楊偉強(qiáng) 楊 波 孔旭東 張 建

蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院腫瘤放療科，江蘇無(wú)錫 214062

腫瘤調(diào)強(qiáng)適形放療的質(zhì)量控制

楊偉強(qiáng) 楊 波 孔旭東 張 建

蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院腫瘤放療科，江蘇無(wú)錫 214062

目的 探討腫瘤調(diào)強(qiáng)適形放療質(zhì)量控制的方法。方法 通過(guò)完善切合實(shí)際的臨床質(zhì)控制度、成立科主任為首的質(zhì)量控制小組、建立調(diào)強(qiáng)適形放療精度驗(yàn)證和劑量驗(yàn)證隊(duì)伍、加強(qiáng)適形放療流程的環(huán)節(jié)管理、制訂單病種腫瘤調(diào)強(qiáng)適形放療的規(guī)范、重視放射治療設(shè)備和放射治療物理技術(shù)的質(zhì)量控制以及加強(qiáng)放射治療員工培訓(xùn)等工作開(kāi)展質(zhì)量控制。 結(jié)果 發(fā)展成為擁有三臺(tái)進(jìn)口加速器的地級(jí)市放療中心，近1萬(wàn)張膠片精度驗(yàn)證，頭頸部腫瘤擺位誤差為（1.8±0.6） mm，胸部腫瘤擺位誤差為（2.4±0.8） mm，腹部腫瘤的擺位誤差為（2.6±0.9）mm，劑量驗(yàn)證的首次通過(guò)率為98.0%，二次劑量驗(yàn)證通過(guò)率近100%，單病種放療療效達(dá)到國(guó)內(nèi)大型放療中心同等水平。 結(jié)論 在腫瘤調(diào)強(qiáng)適形放療中進(jìn)行精度驗(yàn)證和劑量驗(yàn)證、加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理、重視放射治療設(shè)備和物理技術(shù)等的全面質(zhì)量控制是切實(shí)可行和有效的，值得推廣應(yīng)用。

放射療法；調(diào)強(qiáng)適形放療；質(zhì)量控制和質(zhì)量保證；腫瘤

惡性腫瘤是危害人類健康的主要疾病之一，手術(shù)、放療和化療是目前治療惡性腫瘤的三大手段，隨著近幾年放療技術(shù)和臨床應(yīng)用技術(shù)的飛速發(fā)展，放療在惡性腫瘤治療的地位和作用越來(lái)越重要，約60%～70%癌癥患者在不同程度上接受放射治療。同時(shí)，放療技術(shù)從常規(guī)放療逐漸發(fā)展到調(diào)強(qiáng)適形放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）[1-2]，可以使治療的靶區(qū)受到更均勻的照射，而周圍正常組織得到更好的保護(hù)，進(jìn)一步提高腫瘤量和腫瘤的局部控制率，使復(fù)發(fā)率降低和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移減少，減輕患者放療副作用，提高生存質(zhì)量，使放射治療進(jìn)入到“精確計(jì)劃、精確定位和精確治療”的 “精確放療”新時(shí)代，為此，對(duì)調(diào)強(qiáng)適形放療的質(zhì)量保證（quality assurance，QA）和質(zhì)量控制（quality control，QC）工作提出了更高的要求[3-5]，本院開(kāi)展放療工作26年，IMRT新技術(shù)開(kāi)展近8年，下面就IMRT的QC報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 儀器設(shè)備

美國(guó)Varian公司的23EX醫(yī)用直線加速器（配備120葉多葉準(zhǔn)直器）、2300C/D醫(yī)用直線加速器（配備120葉多葉準(zhǔn)直器）；瑞典醫(yī)科達(dá)Synergy醫(yī)用直線加速器；美國(guó)Varian公司Eclipse治療計(jì)劃系統(tǒng)；美國(guó)CMS公司的Xio治療計(jì)劃系統(tǒng)；美國(guó)Picker公司的PQS-單排螺旋CT，日本東芝公司LX-40A醫(yī)用模擬定位機(jī)；瑞典IBA公司MatriXX兩維電離室矩陣、DOS1標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量?jī)x、Blue Phantom三維水箱等。

1.2 質(zhì)量控制方法

放射治療是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要放療醫(yī)師、物理師、治療師、工程師和護(hù)師等專業(yè)人員的通力合作才能完成，無(wú)論哪個(gè)環(huán)節(jié)存在缺陷都會(huì)不同程度地降低整體的放療水平，同時(shí)放療各環(huán)節(jié)的設(shè)備較多，各設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)也將直接影響放療最終的精度、劑量和療效。

1.2.1 建立完整的QC管理體系

1.2.1.1 完善切合實(shí)際的臨床質(zhì)控制度 包括放療醫(yī)師、物理師、模擬師、工程師、技術(shù)員的各項(xiàng)規(guī)章制度，機(jī)器操作規(guī)程與保養(yǎng)要求、治療機(jī)參數(shù)的定期檢測(cè)、治療期間的質(zhì)控方法、治療單的填寫要求、常見(jiàn)腫瘤的擺位方法、特殊患者照射的技術(shù)要求和驗(yàn)證步驟及緊急情況的處理方法等，使各項(xiàng)工作有規(guī)可依、有章可循。

1.2.1.2 成立以科主任為首的質(zhì)量控制小組 放療科主任是該項(xiàng)工作的組織者，成員由物理師、放療醫(yī)師、工程師、技術(shù)員組成，物理師在質(zhì)控小組中起主導(dǎo)作用，QA負(fù)責(zé)人堅(jiān)持每月召開(kāi)1次質(zhì)控會(huì)議，聽(tīng)取各部門定期質(zhì)控匯報(bào)，并協(xié)調(diào)和解決各環(huán)節(jié)質(zhì)控問(wèn)題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正QA執(zhí)行過(guò)程中的差錯(cuò)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高本部門的QA工作水平。

1.2.1.3 IMRT精度驗(yàn)證和劑量驗(yàn)證隊(duì)伍的建立 精確放療的關(guān)鍵就是根據(jù)患者CT掃描信息所制訂的放療計(jì)劃，通過(guò)治療機(jī)準(zhǔn)確無(wú)誤地落實(shí)到患者身上，因此，保證每次投照的位置準(zhǔn)確和劑量準(zhǔn)確是達(dá)到精確放療的基本要求，針對(duì)要求建立了IMRT的精度驗(yàn)證和劑量驗(yàn)證隊(duì)伍，使用Kodak-Ec-film膠片定期進(jìn)行精度驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)分析原因和糾正，使用MatriXX兩維電離室矩陣對(duì)所有IMRT患者在首次治療前進(jìn)行劑量驗(yàn)證，驗(yàn)證通過(guò)后才能放療，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)分析乃至修改計(jì)劃或重新制訂計(jì)劃，保證QC水平。

1.2.2 加強(qiáng)IMRT流程的環(huán)節(jié)管理

IMRT的流程為患者體位固定、CT掃描、靶區(qū)勾畫、治療計(jì)劃優(yōu)化、位置驗(yàn)證、劑量驗(yàn)證、首次投照和日常投照等[6]，不管流程有多長(zhǎng)，醫(yī)院始終堅(jiān)持以患者為主線加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，如模擬師完成患者體位固定和CT掃描后由模擬組長(zhǎng)審核患者體位是否準(zhǔn)確，掃描范圍是否恰當(dāng)?shù)?，簽字確認(rèn)后CT圖像傳入治療計(jì)劃系統(tǒng)，物理師看到模擬組長(zhǎng)的簽字才能建立新患者并通知醫(yī)師可以勾畫靶區(qū)，靶區(qū)勾畫完成后必須由上級(jí)醫(yī)師審核后才能提交處方劑量，物理師看到上級(jí)醫(yī)師的簽字后才能制定計(jì)劃，計(jì)劃經(jīng)優(yōu)化后必須由物理師組長(zhǎng)審核，并得到醫(yī)師的確認(rèn)，模擬師看到上級(jí)醫(yī)師和物理師組長(zhǎng)簽字的計(jì)劃后才能進(jìn)行位置驗(yàn)證，驗(yàn)證通過(guò)后由模擬組長(zhǎng)簽字，再進(jìn)行劑量驗(yàn)證。因此，首次投照時(shí)必須有上級(jí)醫(yī)師簽字、物理師組長(zhǎng)簽字、精度驗(yàn)證通過(guò)簽字和劑量驗(yàn)證通過(guò)簽字的治療單，放療技術(shù)員兩人擺位才能投照，遇到特殊照射的患者，以上人員首次擺位必須都到場(chǎng)才能照射，保證環(huán)節(jié)管理的水平。

1.2.3 制訂單病種腫瘤IMRT的規(guī)范

本科設(shè)有頭頸放療、胸部放療、腹部放療6個(gè)醫(yī)療組，同時(shí)針對(duì)同病種不同的患者，制定了本院的單病種IMRT的規(guī)范，如乳腺癌IMRT規(guī)范、鼻咽癌IMRT規(guī)范、肺癌IMRT規(guī)范等，有效地實(shí)現(xiàn)了靶區(qū)定義的統(tǒng)一、處方劑量的規(guī)范以及針對(duì)個(gè)性化的患者進(jìn)一步增加了醫(yī)師與物理師優(yōu)化計(jì)劃時(shí)的默契。

1.2.4 放射治療設(shè)備的質(zhì)量控制

放療設(shè)備的質(zhì)量控制是精確放療質(zhì)量控制的重要組成部分，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)械QA的檢查頻數(shù)和要求并登記在冊(cè)[7]，如每日治療患者前必須保證所有連鎖電路、機(jī)械運(yùn)動(dòng)、參數(shù)設(shè)置、水氣系統(tǒng)、真空系統(tǒng)等處于正常狀態(tài)；每周定時(shí)檢查治療機(jī)、模擬定位機(jī)以及CT機(jī)的激光燈、標(biāo)尺燈和燈光野的指示；每月檢查治療機(jī)的射野、機(jī)架角、小機(jī)頭、床角等，并做好維護(hù)保養(yǎng)工作。

1.2.5 放射治療物理技術(shù)的質(zhì)量控制

可以這樣認(rèn)為，放射治療的發(fā)展及其療效，與物理技術(shù)的改進(jìn)和發(fā)展密不可分，放射物理劑量的測(cè)量、計(jì)算和驗(yàn)證是保證放療劑量準(zhǔn)確的關(guān)鍵。因此，在精確放療與劑量有關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)堅(jiān)持定期進(jìn)行質(zhì)量控制，主要有每月1次檢查加速器治療機(jī)燈光野與照射野的一致性、束流平坦度和對(duì)稱性、輸出劑量、劑量線性和能量，以及定期校正CT機(jī)的CT值、灰度和等中心，同時(shí)注意維修后及時(shí)復(fù)檢，每年1次三維水箱掃描，每2年治療計(jì)劃及治療機(jī)數(shù)據(jù)更新1次，加強(qiáng)計(jì)劃的劑量驗(yàn)證，并保證驗(yàn)證劑量誤差必須在臨床允許范圍內(nèi)方可執(zhí)行治療，保證精確放療，提高腫瘤放療療效。

1.2.6 加強(qiáng)放射治療員工培訓(xùn)，營(yíng)造質(zhì)量控制的氛圍

加強(qiáng)員工的培訓(xùn)和嚴(yán)格訓(xùn)練是搞好質(zhì)量控制的基礎(chǔ)，特別在新技術(shù)開(kāi)展初期尤為重要，定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講座，交流工作經(jīng)驗(yàn)，討論疑難問(wèn)題，同時(shí)在員工中營(yíng)造氛圍。放療的最終目的是凸顯射線對(duì)腫瘤的控制程度，療效=質(zhì)量控制。

2 結(jié)果

2.1 放療規(guī)模有了很大的提高

目前擁有3臺(tái)進(jìn)口加速器，3套治療計(jì)劃系統(tǒng)，頭頸、胸、腹4個(gè)病區(qū)，核定放療床位157張，年收治放療患者2 000余例，放療野次達(dá)到每日800野次。

2.2 體現(xiàn)了精確放療的精度

近10 000張膠片精度驗(yàn)證的結(jié)果，顯示頭頸部腫瘤擺位誤差為（1.8±0.6）mm，胸部腫瘤擺位誤差為（2.4±0.8） mm，腹部腫瘤的擺位誤差為（2.6±0.9）mm，劑量驗(yàn)證的首次通過(guò)率為98.0%，二次劑量驗(yàn)證通過(guò)率近100%，與國(guó)內(nèi)大型放療中心數(shù)據(jù)相近。

2.3 放療療效達(dá)到國(guó)內(nèi)大型放療中心同等水平

統(tǒng)計(jì)IMRT至今，本科鼻咽癌5年生存率達(dá)到69.6%，乳腺癌5年生存率達(dá)到88.0%，食管癌5年生存率達(dá)到14.6%，可貴的是放療損傷和副反應(yīng)有了明顯的下降。

3 討論

腫瘤放射治療的根本目標(biāo)，是要給腫瘤區(qū)域足夠的精確的治療劑量，而使周圍正常組織和器官受照射最少，以提高腫瘤的局部控制率，減少正常組織的放射并發(fā)癥，IMRT就是能實(shí)現(xiàn)以上目標(biāo)的新技術(shù)，普遍冠以“精確放療”的代表[3]，同時(shí)放療界又普遍認(rèn)為，為實(shí)現(xiàn)精確放療，放射治療的質(zhì)量控制和質(zhì)量保證應(yīng)高度重視。

精確放療質(zhì)量控制的對(duì)象是人員、設(shè)備、技術(shù)等方面，可謂人員眾多、分工不同卻又必須緊密合作，設(shè)備眾多、運(yùn)行狀態(tài)和精度不一，卻又必須高度精確和運(yùn)行穩(wěn)定，技術(shù)先進(jìn)卻又必須執(zhí)行規(guī)范。同時(shí)從放療的流程上分析，步驟較多，卻又環(huán)環(huán)相扣，因此，放療的質(zhì)量控制必須從各個(gè)環(huán)節(jié)入手，進(jìn)行全面的質(zhì)量控制[5-7]，才能體現(xiàn)放療的精度、劑量和療效。

本科在IMRT質(zhì)量控制活動(dòng)中，在全面上下功夫，建立了放療質(zhì)量管理體系、加強(qiáng)流程環(huán)節(jié)管理、制訂單病種腫瘤IMRT的規(guī)范以及放療設(shè)備、物理技術(shù)等全面質(zhì)量控制，取得了一定的成效，誠(chéng)然，精確放療質(zhì)量控制的目的就是通過(guò)我們的努力讓放療的療效在患者身上得到體現(xiàn)，使放射治療挽救更多腫瘤患者，造福人類。

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Quality control of intensity modulated radiotherapy for tumor

YANG WeiqiangYANG BoKONG XudongZHANG Jian
DepartmentofTumorRadiotherapy,theFourthAffiliatedHospitalofSuzhouUniversity,JiangsuProvince,Wuxi214062,China

ObjectiveTo discuss the method of quality control of intensity modulated radiotherapy(IMRT)for tumor.MethodsThrough improved practical clinical quality control system,established the quality control team led by the director of department,established the team of precision verification and dose verification for IMRT,strengthened the process management for IMRT,formulated norms for IMRT of single disease cancer,payed attention to the quality control of radiotherapy equipment and the radiotherapy physical technology,and strengthened the radiotherapy training for the staff,the quality control was carried out.ResultsThe department became radiotherapy center of prefecture city with three imported accelerators,nearly 10 000 pieces of film precision verification.The position error of head and neck tumor was(1.8±0.6)mm,the position error of chest tumor was(2.4±0.8)mm,the position error of abdominal tumor was(2.6±0.9)mm,the first pass rate of dose verification was 98.0%,the second pass rate of dose verification was nearly 100%,the treatment effect of single disease radiotherapy was equivalent to the large radiotherapy center in China.ConclusionIn the IMRT for tumor,the whole quality control is feasible and effective by verifying precision verification and dose verification,strengthening the process management and paying attention to radiotherapy equipment and physical technology,which is worthy of promotion and application.

Radiotherapy;Intensity modulated radiotherapy;Quality control and quality assurance;Tumor

R730.55

B

1674-4721（2012）10（b）-0161-02

2012-07-11 本文編輯：袁 成）