張 瑞 杜躍華 郝祿軍 凌 云

山西省晉中市榆次人民醫(yī)院骨科，山西晉中 030600

隨著社會老齡化的發(fā)展，老年人骨折疏松、意外摔倒導(dǎo)致髖部骨折發(fā)生的情況日漸增多，住院病歷中高齡老年人的比例也在增高，其中，股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折最為常見，筆者總結(jié)了2007年1月～2012年1月在本院進行手術(shù)的118例80歲以上老年人患者的資料，并將在這期間自己的治療骨折的療效及體會，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組118例患者中，男28例、女90例，年齡80～97歲，其中，90歲以上11例。致傷原因：行走時摔倒。其中，股骨頸骨折25例，股骨粗隆間骨折93例（Evans分型[1]：Ⅰa型20例，Ⅰb型35例，Ⅰc型24例，Ⅰd型9例，Ⅱ型5例），術(shù)前合并癥：心功能不全78例（陳舊性心肌梗死6個月以上者3例），肺功能不全47例，糖尿病33例，腦血管疾病24例（陳舊性腦梗死6個月以上者2例，陳舊性腦出血6個月以上者2例，腔隙性腦梗死20例），其中，合并2種及2種以上內(nèi)科疾病者15例。70%的患者體型偏瘦，其中，48例存在不同程度的貧血及低蛋白血癥。在與內(nèi)科合作，積極調(diào)整內(nèi)科疾病及身體狀況后均給予了手術(shù)治療。

1.2 治療方法

所有患者入院后，給予脛骨結(jié)節(jié)牽引或皮膚牽引，積極完善術(shù)前檢查及準備，明確并控制存在的內(nèi)科疾病，與相關(guān)科室合作進行手術(shù)風(fēng)險評估，制定適合不同患者的手術(shù)方案，在一般情況良好、可耐受手術(shù)的前提下，積極給予患者手術(shù)治療，并注重圍術(shù)期治療，預(yù)防感染、深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥，預(yù)防內(nèi)科疾病的加重，逐步指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉。

1.3 手術(shù)方法

股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)：患者經(jīng)麻醉后，擺正體位（側(cè)臥，患肢伸直在上），常規(guī)消毒、鋪單，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，長約8 cm，過股骨大轉(zhuǎn)子，依次切開皮下及筋膜，縱向分離闊筋膜張肌，暴露臀中肌，內(nèi)收外旋患肢，剝離其于大轉(zhuǎn)子的前部分止點，暴露切開髖關(guān)節(jié)囊前部，于小轉(zhuǎn)子平面偏近端1 cm，用擺鋸截骨，再分別用擴孔器及髓腔挫擴髓，并保持前傾角15°，置入髓腔栓子至狹窄部，用0.9%氯化鈉溶液沖洗髓腔至無骨碎屑，用紗布蘸干，調(diào)試骨水泥，髖臼及兩旁的軟組織分別用紗布保護，髓腔內(nèi)插入排氣管，水泥槍打入骨水泥，填滿髓腔，插入合適大小之股骨柄，順擴孔道，保持前傾角15°，頂棒器固定，待骨水泥牢固后，上模具頭試驗滿意后，用0.9%氯化鈉溶液沖洗傷口，取出保護紗布及傷口內(nèi)的骨水泥碎屑，安裝股骨頭，牽引復(fù)位入髖臼，后活動髖關(guān)節(jié)，伸曲，內(nèi)收，外展，內(nèi)、外旋均滿意，充分止血，清點紗布、器械無誤后，置引流管，逐層縫合。

股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定術(shù)：患者平臥位，經(jīng)麻醉后，常規(guī)消毒、鋪單，在C型臂透視下牽引復(fù)位，復(fù)位滿意后，自大粗隆下外側(cè)經(jīng)股骨頸向股骨頭鉆入導(dǎo)針致股骨頭關(guān)節(jié)面下1 cm處，正側(cè)位X線透視見導(dǎo)針位置良好，再取髖外側(cè)切口，以股骨大轉(zhuǎn)子為中心，長約15 cm，依次切開各層，將股外側(cè)肌縱行劈開，僅暴露股骨大粗隆外側(cè)，不對其前后側(cè)進行過多的剝離以減小創(chuàng)傷，沿導(dǎo)針依次擴孔，擰入合適長度鵝頭釘，安置側(cè)板，以持骨器臨時固定，依次鉆孔擰入合適長度螺釘固定，固定好后活動患肢，如斷端穩(wěn)定，沖洗創(chuàng)面，充分止血，清點紗布、器械無誤后，置引流管，逐層縫合，復(fù)位固定時，注意粗隆部內(nèi)后側(cè)的重建，小轉(zhuǎn)子如移位明顯，且骨塊較大，要予以復(fù)位固定，可在C型臂透視下用器械將小轉(zhuǎn)子撬拔復(fù)位，由前外向后內(nèi)方向鉆孔，用螺釘固定，達到穩(wěn)定斷端的作用。股骨近端解剖鋼板與鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)手術(shù)入路與DHS內(nèi)固定基本相同，術(shù)中避免對軟組織進行過多剝離，保護骨膜。空心釘內(nèi)固定采用C形臂透視下閉合復(fù)位，打入導(dǎo)針，根據(jù)測量結(jié)果打入空心釘。

1.4 術(shù)后處理

（1）嚴密監(jiān)測生命體征變化，對術(shù)前存在的內(nèi)科合并癥繼續(xù)予以積極治療，嚴格控制血糖、血壓在正常范圍內(nèi)，加強營養(yǎng)，必要時輸注血液制劑以糾正貧血及低蛋白血癥。（2）術(shù)前30 min～1 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后24～72 h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，在傷口無紅腫滲出，復(fù)查血相正常的情況下停用。（3）抗凝治療：入院后即給予常規(guī)劑量低分子肝素鈉預(yù)防血栓，直至術(shù)前12 h停用，手術(shù)后12～24 h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4 h）皮下繼續(xù)給予常規(guī)劑量低分子肝素鈉[2]。（4）抗骨質(zhì)疏松的治療：入院后即給予鮭魚降鈣素注射液常規(guī)劑量應(yīng)用，并適當補鈣[3-4]。（5）留置引流管 24～48 h，防止積液形成引起感染。（6）術(shù)后次日即可讓患者半臥位，行關(guān)節(jié)置換者因采取前方入路，可完全坐起，鼓勵排痰，指導(dǎo)患者下肢等長收縮鍛煉，并根據(jù)不同手術(shù)方法及患者自身身體情況決定患者術(shù)后下床活動的時間。

2 結(jié)果

根據(jù)骨折部位、手術(shù)風(fēng)險評估、骨質(zhì)疏松程度分別給予行人工股骨頭置換術(shù)37例，DHS內(nèi)固定術(shù)70例，空心釘內(nèi)固定術(shù)3例，PFN 3例，股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)5例。本組手術(shù)時間40～80 min，平均60 min，術(shù)后復(fù)查X線片顯示：術(shù)后改變位置良好。隨訪時間3～24個月，平均13個月，8.8%[（9+1）/（118-4）]的患者在隨訪期間死亡，其中，9 例患者死于是內(nèi)科疾病，1例死于術(shù)后1周出現(xiàn)嚴重的心力衰竭。此外，還有1例患者在術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染，繼而引發(fā)了嚴重的心肺并發(fā)癥，但經(jīng)積極治療后患者完全康復(fù)，順利出院。術(shù)后恢復(fù)全部或部分功能者占84.2%（96/114），這部分患者的身體情況基本上恢復(fù)到病前狀態(tài)，其他各項身體體征亦沒有受到影響，經(jīng)過一段時間的術(shù)后調(diào)養(yǎng)，患者的身體和精神狀態(tài)都向著樂觀方向發(fā)展。其余7%（8/114）的患者因年老體弱靠輪椅生活，但已無疼痛感，整體上生活自理能力提高。除去死亡病例，患者恢復(fù)優(yōu)良所占比例為91.2%（104/114）。

3 討論

高齡老年人髖部骨折以往多采用非手術(shù)治療，但老年人長期臥床容易出現(xiàn)心腦血管疾病、墜積性肺炎、深靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥，短期內(nèi)死亡率高[5-6]，即使斷端可愈合或畸形愈合，也不能使老年人生活質(zhì)量得到很好的改善，且對護理帶來很大的困難，筆者經(jīng)過對高齡老年人手術(shù)治療髖部骨折得出體會：（1）高齡老人大多數(shù)體質(zhì)較瘦弱，多存在著血色素較低、貧血、甚至低蛋白血癥，術(shù)前要積極予以糾正，改善全身狀況。（2）除非患者合并明確的手術(shù)禁忌證（①3個月內(nèi)有急性心肌梗死或腦出血病史，②傷肢已有深靜脈血栓形成者，③難以糾正的心、肺、腎等重要臟器功能衰竭者），盡量給予患者積極的手術(shù)治療可使患者在短期內(nèi)下床活動，對改善老年人生活質(zhì)量，解除其因骨折帶來的痛苦，使其可盡可能的恢復(fù)功能，甚至達到生活自理能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長壽命。（3）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)者由于采用前方入路的方法，短外旋肌群未損傷，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好，脫位率低，可以早期起坐并進行屈髖屈膝關(guān)節(jié)活動，利于患者恢復(fù)。

雖然高齡老人行手術(shù)治療會有一定的風(fēng)險，但經(jīng)過對患者身體狀況的調(diào)整，對內(nèi)科疾病的控制，可使手術(shù)風(fēng)險進一步降低，在手術(shù)過程中注意止血，減小對軟組織的剝離，減小創(chuàng)傷，微創(chuàng)的手術(shù)就更能降低手術(shù)對患者身體帶來的打擊，為患者術(shù)后恢復(fù)打下基礎(chǔ)。同時要求骨科醫(yī)師在加強專業(yè)知識及技能學(xué)習(xí)的同時，要掌握更多的內(nèi)科知識，可以隨時觀察患者病情的變化并能及時作出相應(yīng)的正確處理，對圍術(shù)期的治療會有很大作用。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].人民衛(wèi)生出版社，2007：1179-1194.

[2]中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南（草案）[J].中華骨科雜志，2007，27（10）：790.

[3]中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.骨質(zhì)疏松骨折診療指南[J].中華骨科雜志，2008，28（10）：875.

[4]肖睿，李同相，單旭彬，等.球囊擴張椎體成形術(shù)聯(lián)合降鈣素治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折的療效[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011,1（17）：88-89.

[5]雷震，盤滿華.高齡股骨粗隆間骨折168例治療方法及療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（8）：704.

[6]王磊.高齡老年人髖部骨折手術(shù)治療的護理體會[J].中國康復(fù)理論與實踐，2006，21（8）：731-732.