蘇文英

（湖北省蘄春縣人民醫(yī)院骨傷科，湖北 蘄春 435300）

血液透析（HD）是尿毒癥患者重要的替代療法之一，因而永久性血管通路即動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析（MHD）患者的必由之路，是尿毒癥患者得以有效透析而長期存活的基本條件。我院自2007年2月至2010年12月對50例尿毒癥患者采用改良血管剪開套接法建立前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，在醫(yī)生與護(hù)士精心的治療和護(hù)理后取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

本組50例患者，男27例，女23例，年齡23～73歲，平均年齡45歲。基礎(chǔ)疾病有：慢性腎炎23例，糖尿病9例，高血壓病11例，其他疾病7例。術(shù)前對備造瘺側(cè)作Allen試驗(yàn)或作多普勒超聲探查，對前臂遠(yuǎn)端尺、橈動(dòng)脈，頭靜脈血流均好者方可應(yīng)用，手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，術(shù)中應(yīng)用25U/mL肝素鈉鹽水沖管，在前臂遠(yuǎn)端橈側(cè)作2～4cm切口，顯露頭靜脈，橈動(dòng)脈，遠(yuǎn)端結(jié)扎，將頭靜脈近端剪成“U”斜面，并“V”型剪開，將動(dòng)脈端套入靜脈，以9-0號(hào)無損傷絲線縫合4～6針[1]。經(jīng)過術(shù)后常規(guī)治療及護(hù)理，本組病例均安全度過圍手術(shù)期，術(shù)后均隨訪3～22個(gè)月，平均7.5個(gè)月，術(shù)后通過聽診器或超聲探查，血管通暢率100%，其自然血流量可達(dá)500～800mL/min，滿足血液透析需要。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

①心理護(hù)理：大多數(shù)患者會(huì)對手術(shù)存在恐懼心理，擔(dān)心造瘺術(shù)不成功或發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)前常出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒[2]。術(shù)前護(hù)士應(yīng)耐心，細(xì)致地做好解釋安慰工作，將手術(shù)目的、基本步驟及手術(shù)前、中、后期的注意事項(xiàng)向患者及家屬講解清楚，消除患者顧慮、緩解緊張及恐懼等心理，從而取得患者的配合。并邀請已經(jīng)成功做過手術(shù)的患者現(xiàn)身說教，以增強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)識(shí)和對手術(shù)的信心。②血管準(zhǔn)備：探索分析患者的肢體血管情況，配合手術(shù)醫(yī)生預(yù)留好做瘺血管加以保護(hù)。避免用非慣用上肢的血管進(jìn)行靜脈穿刺或插管，必要時(shí)可用手背靜脈進(jìn)行靜脈穿刺。應(yīng)盡量避免在腕部抽血、輸液，以免使腕部血管壁完整性被破壞或形成血腫，而影響血管通路的建立。

2.2 術(shù)后觀察與護(hù)理

①術(shù)后觀察：術(shù)后24h內(nèi)密切觀察病情變化，注意捫診或用聽診器聽診造瘺處，觀察動(dòng)脈化的靜脈是否有震顫和血管雜音是否清晰，并注意觀察術(shù)側(cè)手指末端皮膚的顏色是否紅潤、溫度是否正常。應(yīng)經(jīng)常詢問患者有無手指麻木及活動(dòng)障礙，注意傷口有無滲血，局部有無紅、腫、熱、痛，敷料是否清潔干燥。②一般護(hù)理：術(shù)后3～4d內(nèi)術(shù)肢應(yīng)抬高30°，使其超過心臟的位置, 以促進(jìn)靜脈回流[3]，保持血液通暢，減輕末梢水腫。站立時(shí)用三角巾托起，手腕稍超過心界；臥床時(shí)用軟枕墊高，禁止手術(shù)側(cè)臥，防止肢體受壓、水腫，術(shù)肢注意保暖，寒冷對血管刺激較大，可引起血管痙攣，指端腫脹。③內(nèi)瘺保護(hù)：禁止在手術(shù)患肢進(jìn)行靜脈輸液、注射、測血壓等操作。內(nèi)瘺的成熟，取決于自身血管條件及手術(shù)情況，若靜脈擴(kuò)張、管壁肥厚、有動(dòng)脈震顫或搏動(dòng)則表示內(nèi)瘺已成熟，一般4～8周可使用，至少應(yīng)在2～3周方可使用。內(nèi)瘺成熟后即可穿刺使用，穿刺時(shí)要有計(jì)劃，自遠(yuǎn)心端向近心端，下一次離上次穿刺點(diǎn)2cm以上。嚴(yán)格無菌操作，避免發(fā)生感染、血腫等并發(fā)癥。④并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：a.感染：感染可使內(nèi)瘺功能喪失，嚴(yán)重者導(dǎo)致敗血癥。注意觀察患者體溫的變化，瘺管局部有無紅、腫、熱、痛。防止傷口感染要保持術(shù)肢皮膚清潔、無破損及傷口敷料干潔，按需更換敷料，術(shù)后約12～15d拆線。b.出血：術(shù)后早期出血以滲血為主，可見吻合口周圍皮下血腫。手術(shù)創(chuàng)面滲血，與尿毒癥患者凝血機(jī)制障礙和透析時(shí)使用肝素有關(guān)，術(shù)前減少肝素用量，手術(shù)時(shí)認(rèn)真止血，手術(shù)結(jié)束后要密切觀察有無滲血，確診無滲血后才可送回病房。c.血栓形成：血栓形成是內(nèi)瘺失敗的主要因素，多發(fā)生在術(shù)后3d。故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察內(nèi)瘺血管處疼痛、搏動(dòng)、震顫及雜音，如內(nèi)瘺處血管搏動(dòng)、震顫及雜音完全消失，則有血栓形成。一旦血栓形成，如果在6h之內(nèi)，可在內(nèi)瘺的動(dòng)脈端推注尿激酶或降纖酶溶解血栓，若無效，則及時(shí)通知醫(yī)生，行內(nèi)瘺再通或修補(bǔ)術(shù)。

2.3 術(shù)后宣教

一般內(nèi)瘺成熟需4～8周。術(shù)后做一些運(yùn)動(dòng)促進(jìn)內(nèi)瘺盡快成熟，如每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮健身球3～4次，每次10min，抬高術(shù)側(cè)肢體，做手部肌肉屈伸收縮活動(dòng)促進(jìn)靜脈血回流，以減輕腫脹程度；另外應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①除去透析當(dāng)天，每天清洗局部，保持清潔；②血透時(shí)有計(jì)劃更換穿刺點(diǎn)；③內(nèi)瘺側(cè)肢體盡量穿袖口寬松內(nèi)衣，不要佩帶過緊飾物；④睡覺時(shí)不要壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體；⑤避免低血壓；一般要求收縮壓維持在130～150mmHg，舒張壓維持在80～90 mmHg，血壓過低會(huì)導(dǎo)致瘺管堵塞；⑥內(nèi)瘺側(cè)肢體避免量血壓，抽血；⑦內(nèi)瘺側(cè)肢體不可負(fù)重；⑧學(xué)會(huì)判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，即將非手術(shù)側(cè)手觸摸術(shù)側(cè)的靜脈處，可捫及震顫；或?qū)?nèi)瘺吻合部位貼附于對側(cè)耳朵，可聽到血管雜音，則提示通暢。每天早晚檢查瘺管是否通暢，遇到震顫或雜音消失、局部紅腫、傷口有液體滲出時(shí)需要立即診治。

3 結(jié) 果

通過對內(nèi)瘺圍手術(shù)期的護(hù)理問題的干預(yù)，50例改良剪開套接建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的患者在圍手術(shù)期期間無嚴(yán)重肢體循環(huán)障礙、出血、感染、內(nèi)瘺閉塞等并發(fā)癥發(fā)生。無1例因?yàn)樽o(hù)理不當(dāng)而行二次手術(shù)。

4 小 結(jié)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是一種安全、可長期使用的永久性通路，是慢性腎功能衰竭患者的生命保障，手術(shù)的成功與否關(guān)系到患者的生活質(zhì)量。一個(gè)理想的內(nèi)瘺，既要保證充足的透析血流量和透析效果，又要能長期使用，使尿毒癥患者得以有效透析而長期存活。正確的護(hù)理可以延長內(nèi)瘺的使用時(shí)間，減輕患者的痛苦，保證尿毒癥患者的血液透析的順利進(jìn)行和充分透析。因此，護(hù)理人員應(yīng)具備高度的責(zé)任心，在平時(shí)工作中細(xì)心觀察、精心護(hù)理，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，針對患者現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理問題提出干預(yù)措施，遵照護(hù)理計(jì)劃為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，減少患者痛苦，延長患者生命，提高患者的透析質(zhì)量和生活質(zhì)量。

[1]黃楚華,陳光勝.改良剪開套接法建立前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床應(yīng)用[J].臨床外科雜志,2010,18(1):64.

[2]許際華,尹欣榮,周詠梅,等.尿毒癥患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期的心理干預(yù)[J].武警醫(yī)學(xué),2004,15 (1) :63.

[3]馬翠琴,郝瑞紅.移植大隱靜脈行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2007,21 (12B) :3252-3253.