陳永盛 劉頌蓮 胡建兵 翁 潔

（湖南岳陽市一人民醫(yī)院腫瘤一區(qū)，湖南 岳陽 414000）

以化療為主的綜合治療是非霍奇金淋巴瘤的治療原則。CHOP方案為目前最常用的化療方案，Coltman 等[1]使用CHOP方案治療418例中高度惡性淋巴瘤患者，隨訪13.4年的結(jié)果顯示，取得58%的緩解率及約30%的持續(xù)完全緩解率，與當(dāng)時的其他方案相比，療效最好。但單純化療仍有相當(dāng)部分患者未能獲得治愈，復(fù)發(fā)者再化療緩解率較低。放射治療是惡性淋巴瘤的傳統(tǒng)治療方法，適應(yīng)證廣；對于某些類型的淋巴瘤，放射治療甚至是主要乃至唯一的治療方法[2]，目前放療逐漸在非霍奇金淋巴瘤中占據(jù)重要地位。考慮ADM的心臟毒性及脫發(fā)等反應(yīng)，近年國內(nèi)多用THP代替ADM，療效相當(dāng)，副作用更小[3]。我們采用CHOP為主的方案化療4～6周期后予局部累及野放療的綜合治療方法對35例非霍奇金淋巴瘤進(jìn)行治療，放療明顯提高了緩解率，所有患者放療均可耐受。

1 資料與方法

1.1 臨床病例

35例非霍奇金淋巴瘤，男性21例，女性14例，29例為初治，6例為難治性或復(fù)發(fā)性，年齡26～73 歲，中位年齡49歲，KPS 評分60～90分，所有病例均經(jīng)病理檢查確診，其中彌漫性大B 細(xì)胞型19 例（韋氏環(huán)11例、顱內(nèi)2例，縱膈原發(fā)3例、粘膜相關(guān)性3例），濾泡細(xì)胞型7例，T細(xì)胞型6例，NK/T細(xì)胞型3 例，35 例中，Ⅰ～Ⅱ期24例，Ⅲ～Ⅳ期11例，Ⅲ～Ⅳ期患者放療中，主要為化療后有殘留及巨塊型或壓迫重要臟器或?qū)煵幻舾小?/p>

1.2 治療方法

本組病例先采用CHOP 方案化療4～6 周期，難治性或復(fù)發(fā)性化療次數(shù)更多，有些采用多種化療方案，化療療效欠佳方采用放療，2例加用美羅華靶向治療。然后用6 MVX線對局部受累野放射治療30～54Gy（化療后達(dá)到CR者，放療劑量較低，30～40Gy，根據(jù)化療前腫塊大小，放療劑量有所不同；化療后未達(dá)CR者放療劑量為40～54Gy[4]），有2例患者行2～3次放療（部位不同）。CHOP（改良方案，THP代替ADM） 方案為“CTX 750 mg/m2d1，THP40-50mgdm2，VCR 1.4 mg/m2d1，Pred 100 mgd1～d5”，放療采用常規(guī)分割2Gy/次，每周5次，總量35～54 Gy，部分患者行適形放療以減少危險器官的放療劑量。

1.3 療效觀察與評價標(biāo)準(zhǔn)

所有病例治療前詢問病史及全面檢查，體檢、肝腎功能、LDH、心電圖、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，胸部腹部CT，詳細(xì)記錄腫塊大小，CHOP方案為主的化療4～6 周期后（難治性及復(fù)發(fā)性化療次數(shù)更多）及予放射治療后全面復(fù)查上述指標(biāo)，判定化療后療效和放射治療的療效，客觀療效采用實(shí)體瘤客觀療效評價通用標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無變化（SD） 和進(jìn)展 PD，以CR 和PR 為有效（RR）。

1.4 毒性觀察和評價標(biāo)準(zhǔn)

毒性反應(yīng)評價根據(jù)WHO 毒性分級標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 療效

35例中CHOP 方案化療4～6 周期后CR：48.5%，（17/35），PR：34.2%（12/35），SD：17.1% %（6/35），PD：3 %（1/35），有效率82.9%（29/35），放療后再次統(tǒng)計35 例中CR:91%（ 32/35），PR：9%（3/35），有效率100%。2年生存率88.6%（31/35），Ⅰ～Ⅱ期，2年生存率：91.7%（22/24例），Ⅲ～Ⅳ期，2年生存:72.7%（8/11例）。

2.2 毒副作用

本組35例中化療主要的毒副作用為消化道反應(yīng)，骨髓抑制和脫發(fā)，消化道反應(yīng)以惡心、嘔吐為主，1～2級為多，77%，3～4級較少，發(fā)生率8.6%，骨髓抑制主要為白細(xì)胞下降，發(fā)生率94%，其中1～2級54.3 %，3～4級45.7 %，Hb，Plt 下降少且不嚴(yán)重，部分發(fā)生脫發(fā)，發(fā)生率40%，發(fā)生心臟毒性2例，5.7%（由心電圖判斷）。本組所有患者均可以耐受放療反應(yīng)，主要的反應(yīng)為放射性食管炎或口腔咽喉黏膜反應(yīng)，經(jīng)處理，放療可以順利進(jìn)行。放射治療發(fā)生放射性食管炎或口腔咽喉粘膜反應(yīng):1～2級53.3%，抗感染、抗炎治療后都可恢復(fù)。

3 討 論

非霍奇金淋巴瘤是具有相當(dāng)異質(zhì)性的一大類腫瘤，好發(fā)于淋巴結(jié)，但是由于淋巴系統(tǒng)的分布特點(diǎn)，使淋巴瘤基本上屬于全身性疾病，幾乎可以侵犯到全身任何組織和器官。有跳躍性生長的特點(diǎn)，但對于惡性程度較低又比較早期的病例，多數(shù)是由近及遠(yuǎn)的一個轉(zhuǎn)移過程，放射治療可取得較好的效果，已有全身播散或晚期病例，以化療為主，目前更提倡綜合治療。綜合治療的原理和優(yōu)勢在于化療是全身治療，能有效地控制遠(yuǎn)處器官亞臨床轉(zhuǎn)移，而放療能有效地控制局部復(fù)發(fā)。侵襲性NHL常規(guī)的CHOP方案化療后約有30 %～40 %的病例可長期緩解，但是仍有60%～70%的患者常規(guī)治療失敗和復(fù)發(fā)，Ⅰ～Ⅱ期非霍奇金淋巴瘤多數(shù)采用化療后行累及野放療，CHOP方案為大多數(shù)淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。晚期惰性淋巴瘤(Ⅲ～Ⅳ期)，化療后可對巨塊型病變部位行局部區(qū)域放療，以緩解局部癥狀。是否可以提高生存率，目前有所爭議。筆者認(rèn)為當(dāng)化療效果不理想或患者不能耐受化療時，需要考慮根治性放療，或化療后殘留區(qū)域可行累及野放療，其中2例難治性B細(xì)胞淋巴瘤，化療10周期后，甚至加羅華均未達(dá)PR，放療至30～40Gy即達(dá)CR。中樞神經(jīng)系統(tǒng)（2例均為顱內(nèi)，未顱外轉(zhuǎn)移者）放療后療效佳。鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤是一種特殊類型的淋巴瘤，以局部侵犯為主，67%～98%的患者在診斷時腫瘤局限于鼻腔或直接侵犯鄰近結(jié)構(gòu)組織，為Ⅰ～Ⅱ期病變，無不良預(yù)后因素的Ⅰ期病變放療療效較好，5年總生存率達(dá)90%以上；大部分非霍奇金淋巴瘤化療后殘留區(qū)域行累及野放療，放療區(qū)域腫瘤基本可消退，而且劑量要求不高，消除了對化療不敏感的一些細(xì)胞，本組實(shí)驗中化療未達(dá)CR、PR者，行累及野放療多數(shù)達(dá)CR，少部分PR，沒有無效的。而且病例隨訪2年中未見放療區(qū)域復(fù)發(fā)，少數(shù)復(fù)發(fā)中為未放療區(qū)域。淋巴瘤對于放療相當(dāng)敏感，而且要求劑量不高。多數(shù)非霍奇金30Gy放療區(qū)域腫瘤基本消退。除對于Ⅰ～Ⅱ期非霍奇金淋巴瘤多數(shù)采用化療后行累及野放療外，Ⅲ～Ⅳ期淋巴瘤在化療的基礎(chǔ)上，對于未達(dá)CR的，或腫瘤侵犯重要臟器或影響生活的，可考慮行姑息性放療，放療劑量30～50gy即可。（患者體質(zhì)及原腫塊、殘留腫塊大小，腫瘤消退情況，劑量不同），患者對放療耐受性較好。

[1]Colman CA,Dahlberg S,Jones SE,et al.CHOP is curative in thirty percent of patients with large cell lymphoma,a twelve year Southwest Oncology Group follow up, abstracted[J].Proc Am Soc Clin Oncol,1986,5(2) : 197-202.

[2]伍鋼.放射治療在惡性淋巴瘤治療中的地位[J].中華腫瘤防治雜志,2009,16(16):1201-1205.

[3]黃慧強(qiáng),彭玉龍,蔡清清,等.含吡柔比星聯(lián)合化療方案治療392例非霍奇金淋巴瘤患者長期隨訪結(jié)果分析[J].中華血液學(xué)雜志,2005,26(10):577-580.

[4]殷蔚伯,谷銑之.腫瘤放射治療學(xué)[M].4版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2007.