史春紅 胡茂春 孫 瑤

（中國醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院本鋼總醫(yī)院血液透析科，遼寧 本溪 117000）

失衡綜合征（Dialysis disequilibrium syndrome，DDS）是指在透析過程中或透析結(jié)束后不久出現(xiàn)的神經(jīng)、精神系統(tǒng)為主的癥候群，常持續(xù)數(shù)小時至24h后逐漸消失。輕度失衡時，患者僅有頭痛、焦慮不安或惡心、嘔吐，嚴(yán)重時可有意識障礙癲癇樣發(fā)作、昏迷甚至死亡。DDS發(fā)病率一般為3.4%～20%[1]。本鋼總醫(yī)院血液透析室2009年3月至2011年3月維持性血液透析196人，發(fā)生DDS18人，發(fā)病率為9.2%，其中14例發(fā)生在初次透析及誘導(dǎo)期，現(xiàn)總結(jié)治療體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選發(fā)生DDS病例18人，其中男11人，女7人，年齡23～92歲，平均年齡（56.25±12.30）歲，慢性腎小球腎炎8例，糖尿病腎病6例，高血壓腎硬化癥3例，擠壓傷后急性腎衰1例，14例為初次透析及透析誘導(dǎo)期，2例為規(guī)律透析，2例為不規(guī)律間斷透析。

1.2 臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)為頭痛，惡心，嘔吐，乏力，血壓升高 13例，視力模糊1例，肌肉痙攣，癲癇樣發(fā)作3例，昏迷1例，死亡1例。

1.3 治療方法

1.3.1 輕度DDS

①如透析后出現(xiàn)，一般不需特殊處理，個別口服鎮(zhèn)靜劑如安定2.5～5mg或降壓對癥治療。②如透析過程出現(xiàn)，給予降低血流量150～180mL/mim，透析液流量降致400mL/min，提高鈉濃度至143mmol/L，減少超濾量，首次透析時間≤2h。

1.3.2 嚴(yán)重DDS如昏迷、抽搐除停止透析外采用下列方法治療

①50%高滲葡萄糖100mL靜注；②20%甘露醇100～250mL，或甘露醇與高滲糖交替使用，減輕腦水腫；③發(fā)生抽搐時給予安定10mg靜注；④伴有高血壓或心律失常給予相應(yīng)處理。

2 結(jié) 果

17例患者臨床癥狀24h緩解，1例高齡患者死亡。

3 討 論

3.1 發(fā)病機制

透析失衡綜合征常見于急性腎衰或慢性腎衰血尿素氮和肌酐水平很高、尿毒癥癥狀明顯者，尤多見于初次透析及透析誘導(dǎo)期。使用大面積、高效透析器及超濾過多過快時亦可發(fā)生透析失衡。當(dāng)透析后血漿滲量下降40mOsm/（kg·H2O）時，水分可進入腦組織，加重腦水腫[2]，在慢性透析患者因故停止透析一段時間重新開始透析同樣易出現(xiàn)失衡。其發(fā)生機制尚不十分清楚，可能與下列因素有關(guān)：①尿素氮等代謝產(chǎn)物清除過速，但因受血腦屏障限制，腦組織及腦脊液中尿素氮及肌酐等物質(zhì)濃度下降較慢，形成血液與腦組織間滲透壓梯度差，使水分進入腦組織，導(dǎo)致腦水腫及腦脊液壓力增高。透析前血尿素氮水平高及使用高效透析器者，這種滲透壓梯度差尤大，故重癥尿毒癥首次透析時易發(fā)生透析失衡。反向尿素效應(yīng)在腦水腫發(fā)生中起主導(dǎo)作用。②腦組織反常性酸中毒，透析時pH糾正過快，引起腦脊液及腦組織內(nèi)陽離子滲透活性改變，引起腦水腫。③特發(fā)性滲透物質(zhì)作用，1978年Arieff等發(fā)現(xiàn)在透析時中樞神經(jīng)系統(tǒng)可產(chǎn)生一種特發(fā)性滲透物質(zhì)，引起腦組織與血液間顯著的滲透壓梯度差而發(fā)生腦水腫，這種物質(zhì)性質(zhì)未明，其產(chǎn)生可能與腦細胞內(nèi)鈉、鉀、氨及氨基酸代謝失常有關(guān)。④據(jù)報道與透析失常有關(guān)的因素尚有低鈉透析、透析中低血糖、酸中毒糾正后氧離曲線左移引起的腦缺氧等，另有人認為甲狀旁腺功能亢進、腦組織含鈣過高等亦可促發(fā)DDS的發(fā)生。

2.2 DDS的診斷要點

①有容易發(fā)生失衡的因素存在；②失衡癥狀：有不安、頭痛惡心、嘔吐、視力模糊、血壓升高，或定向障礙、意識模糊、恍惚、癲癇樣抽搐、昏迷等；③經(jīng)過觀察或適當(dāng)處理后24h內(nèi)癥狀可明顯減輕或完全恢復(fù)；④腦電圖或CT掃描有診斷參考及鑒別價值；⑤排除器質(zhì)性疾?。猴B腦病變、電解質(zhì)紊亂、低血壓、鋁中毒及尿毒癥腦病等。

2.3 DDS的發(fā)生規(guī)律

①首次透析或誘導(dǎo)期DDS發(fā)生率較高，尤其尿毒癥毒素較高者[血BUN＞60mmol/L和(或)Scr≥1800umol/L]的新透析患者[3]；②在透析間隔≥5d的不規(guī)律透析患者中的發(fā)生率較高；③規(guī)律透析患者中老年體弱者易發(fā)生。

2.4 DDS的治療

2.4.1 對輕度失衡者不需終止透析，可予鎮(zhèn)靜對癥處理，改進透析方式，如降低血流量及透析液流量；提高血鈉濃度在140～150mmol/l為宜；縮短透析時間等，多數(shù)患者癥狀可緩解。

2.4.2 對于有明顯失衡癥狀者應(yīng)停止透析，及時搶救，具體措施包括：①50%高滲葡萄糖40～60mL或3%鹽水40mL靜脈注射；②癥狀明顯者給予20%甘露醇250mL脫水，并給予其他減輕腦水腫的措施；③發(fā)生抽搐時靜脈注射安定10～20mg，可維持30～60min，對呼吸抑制作用及毒性較巴比妥輕；④血壓過高或有心律失常者應(yīng)給予降壓及抗心律失常治療。

2.5 DDS的預(yù)防

①首次透析時避免使用大面積、高效透析器，透析時間不易長于3h，血流量應(yīng)＜200mL/min，脫水量不易過多；②誘導(dǎo)透析易循序漸進，每次透析使BUN下降不超過30%～40%或血漿滲透壓的下降不超過25mOsm；③透析液鈉濃度不宜過低，對首次透析后發(fā)生失衡者應(yīng)注意控制透析間期體重增長，以免透析時脫水過多、過快；控制高血壓，調(diào)整透析頻率，使每次透析得到充分，對常規(guī)透析易發(fā)生失衡者可改為血液濾過；④對首次透析患者或易發(fā)生失衡者口服苯妥英鈉有一定預(yù)防效果。

綜上所述，DDS為透析患者較常見的急性并發(fā)癥，它的發(fā)生機制尚有爭議，諸多防治措施，目前仍處于研究開拓階段，希望我們臨床醫(yī)生繼續(xù)探索，尋找更為有效的防治方法，進一步減少DDS的發(fā)病率，確?；颊咄肝霭踩?，減少首次透析患者的心理恐懼，提高透析質(zhì)量。

[1]時一民,關(guān)廣聚.臨床血液凈化學(xué)[M].濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2003.

[2]黎磊石,劉志紅.中國腎臟病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2008.

[3]肖東星,張紅霞,陳孟華.透析失衡綜合征58例分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2010,32(2)：155-156.