王 虎 劉東昕 李學(xué)東

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，廣東 汕頭 515041）

足部位置特殊，在足負重、行走功能中足部軟組織具有重要作用。因為足部肌肉較少，足部軟組織碾壓傷易引起足部軟組織缺損，骨、肌腱裸露。足底部及前足位于肢體遠端，缺乏局部可利用皮瓣，其軟組織缺損是臨床常見的問題，因為常見骨及肌腱外露，通常植皮無法解決問題，選擇什么樣的修復(fù)方法常常是我們面臨的難題。在修復(fù)創(chuàng)面時我們應(yīng)選擇既能覆蓋創(chuàng)面，有良好的外觀同時有良好感覺(至少是保護性感覺)和負重功能，局部耐壓、耐磨，行走穩(wěn)定等功能的皮瓣。對其可供修復(fù)的皮瓣較多[1]，但修復(fù)時多較復(fù)雜、難度大，常需要吻合血管，對顯微外科技術(shù)要求較高。足踝部創(chuàng)面常伴有骨外露是無法游離植皮，而游離移植又具有一定的風(fēng)險，大量文獻報道[2-5]，脛后動脈在內(nèi)踝上7cm處存在粗大皮支。2006年8月至2010年8月, 我們以脛后血管作逆行血管蒂, 進行脛后動脈的島狀皮瓣移植，修復(fù)足踝部創(chuàng)面24例，全部成活，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組24例，男16例，女8例；年齡18～ 62歲。損傷原因：車禍傷16例, 機械絞傷8例。損傷部位：內(nèi)踝7例，足背1例，足底15例，外踝1例。轉(zhuǎn)位皮瓣設(shè)計面積為5cm×9cm～ 8cm×20cm。全部應(yīng)用小腿內(nèi)側(cè)脛后動脈轉(zhuǎn)位遠距離修復(fù)創(chuàng)面。

1.2 手術(shù)方法

全部手術(shù)均在硬膜外阻滯麻醉下進行。徹底清創(chuàng)，確定創(chuàng)面大小范圍，根據(jù)傷情設(shè)計皮瓣面積。術(shù)前用多普勒超聲血流探測儀探測脛后動脈皮支穿出點。以脛骨內(nèi)緣后側(cè)1cm脛骨內(nèi)緣的平行線作為皮瓣軸線，沿軸線于內(nèi)踝尖上3～ 4cm 作為皮瓣血管蒂的旋轉(zhuǎn)點。在小腿下1/3段切開皮瓣前緣，在緊貼脛骨內(nèi)側(cè)緣處切斷深筋膜的附著進入深筋膜深層，貼著深筋膜內(nèi)表面向內(nèi)側(cè)到達比目魚肌與趾長屈肌之間的韌性纖維隔，在纖維隔上可見到脛后動脈踝上皮支走向皮膚。切開皮瓣后緣，在深筋膜下分離，到達趾長屈肌外側(cè)的纖維隔，從纖維隔另外一面見到脛后動脈踝上內(nèi)側(cè)皮支。游離皮瓣近側(cè)，將脛骨上1/ 3處以下深筋膜帶入皮瓣，上1/3處以上部分，在深筋膜淺層游離，注意保護在中上段的脛后動脈內(nèi)側(cè)皮支。在脛骨的下1/3段，對脛后動脈的多個內(nèi)側(cè)皮支進行比較觀測，選定較大皮支作為皮瓣供應(yīng)血管，根據(jù)選定皮支口徑、位置以及創(chuàng)面對皮瓣長度的要求，調(diào)整皮瓣設(shè)計。用血管夾夾閉選定皮支以上的脛后血管束，充分游離遠端脛后血管，松止血帶觀察皮瓣及足部血運情況，若皮瓣血運滿意足部血供無明顯影響則切斷血管夾所在部位血管束，將皮瓣經(jīng)轉(zhuǎn)移至受區(qū)。其中有兩例足部嚴(yán)重脫套傷足背動脈斷裂，給予血管夾夾閉脛后動脈后皮瓣及足部血運仍良好，考慮腓動脈及踝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)可提供足部所需血供，給予皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。

2 結(jié) 果

本組中的23例患者術(shù)后皮瓣全部成活，創(chuàng)面一期愈合。另外1例患者術(shù)后皮瓣遠端血運不佳導(dǎo)致2 cm×3cm 面積的皮膚壞死，經(jīng)換藥處理后創(chuàng)面愈合。23例患者經(jīng)6～24個月的隨訪，皮瓣成活良好，大部分恢復(fù)保護性感覺。其中4例皮瓣臃腫，皮瓣削薄后滿意。

3 討 論

3.1 脛后動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損的特點

①脛后動脈內(nèi)踝上皮支皮瓣血管解剖較為恒定，皮瓣切取較為簡便，手術(shù)安全可靠；皮支蒂部攜帶組織少；克服了筋膜皮瓣蒂部臃腫的缺點，皮瓣質(zhì)地較好，耐摩擦，可重建感覺[6]；②皮支血管較為粗大，肉眼可見，皮瓣血供可靠，有2支以上的血管供應(yīng)，如果都保留，可切取范圍大，逆行轉(zhuǎn)移可一次修復(fù)踝部、足底、足跟、足背創(chuàng)面；③脛后動脈可游離較長，所以皮瓣蒂較長，旋轉(zhuǎn)靈活，旋轉(zhuǎn)180%后對血供無明顯影響，幾乎可修復(fù)足部所有部位的缺損；④最大優(yōu)點是脛后血管在內(nèi)踝水平以遠毀損后仍可以修復(fù)足底。

3.2 術(shù)中注意事項

①彩色多普勒超聲能無創(chuàng)、準(zhǔn)確地測定脛后動脈肌皮穿支的分布、數(shù)量、內(nèi)徑，對臨床皮瓣的設(shè)計及確保皮瓣成活有重要的指導(dǎo)意義。②脛后動脈內(nèi)踝上皮支血管緊貼脛骨內(nèi)側(cè)骨膜穿出，自前向后剝離容易造成皮支誤傷，而采用先做后緣切口，由后向前解剖，可以清晰顯露皮支血管，利于解剖成功；③小腿內(nèi)側(cè)逆行島狀皮瓣及血管蒂轉(zhuǎn)移方式以開放隧道為佳；因跖管附近皮膚緊張，皮下脂肪少，皮下隧道分離困難、容積受限，通過較大皮瓣時難免會對組織牽拉和擠壓，使血管蒂發(fā)生扭曲和損傷，導(dǎo)致手術(shù)失??；④術(shù)中皮瓣逆行轉(zhuǎn)移時大隱靜脈常規(guī)予以結(jié)扎，以防肢體遠端靜脈回流至皮瓣，加重皮瓣淤血。穩(wěn)妥的固定，在包扎時注意蒂部張力適度、無折疊、無扭曲、無受壓。如對皮瓣血供存有疑慮，包扎時可在皮瓣中央部位開窗，以便觀察。切取蒂部時要盡量保留一定寬度的皮下筋膜組織，皮下隧道宜寬松，必要時切開經(jīng)明道轉(zhuǎn)移，以免蒂部受壓。⑤術(shù)后蒂部常規(guī)放置負壓引流，以防腫脹壓迫蒂部影響皮瓣血運。

[1]張致英,王栓科.小腿及足部軟組織缺損顯微外科修復(fù)遠期療效分析[J].中華顯微外科雜志,2000,23(1): 182 -184.

[2]文質(zhì)君,陳運祥,鐘世鎮(zhèn),等.小腿內(nèi)側(cè)逆行筋膜皮瓣修復(fù)足部創(chuàng)面的解剖研究及臨床[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,1994,12 (4) :255-257.

[3]張善才.小腿內(nèi)側(cè)游離皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華外科雜志,1983,21 (12) : 743.

[4]顧玉東.小腿內(nèi)側(cè)皮瓣的類型設(shè)計與臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,1991,14 (2) : 67-68.

[5]黃繼峰,王增濤,郭德量,等.脛后動脈皮支筋膜皮瓣的解剖及臨床應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2000,14 ( 4) : 218-219.

[6]唐舉玉,謝松林.脛后動脈內(nèi)踝上皮支皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2004,27 (1) : 16-17.