曹國文，曹斌，施愛明，沈珠，楊文斌，張全英（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院藥劑科，江蘇蘇州215004）

臨床醫(yī)師熟知藥物適應(yīng)證及使用方法，但對藥物的藥理作用和相關(guān)藥學(xué)知識掌握不夠。要想保證患者用藥更為安全、有效，就需要掌握豐富藥學(xué)知識的臨床藥師的參與。我院規(guī)定，住院患者具有病情危重、治療中異常反應(yīng)、病程較長、使用多種藥物或臟器功能不全等情況時，醫(yī)務(wù)科組織的醫(yī)院內(nèi)多科會診，臨床藥師都應(yīng)參加。臨床藥師參與臨床會診，分析臨床用藥的療效、藥物相互作用與不良反應(yīng)等，同時根據(jù)患者病情為臨床醫(yī)師提供合理的治療方案。臨床藥師參與會診，提高了藥物治療的安全性和有效性，發(fā)揮了臨床藥師應(yīng)有的作用，這對我院臨床藥學(xué)的發(fā)展起到了促進作用?，F(xiàn)筆者報道我院臨床藥師會診1例肺結(jié)核合并甲狀腺功能減退患者的實踐和體會，與臨床藥學(xué)工作者共享。

1 病例概況

體查：血壓（BP）130/80 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），神清，精神尚可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性音，心率80次/min，律尚齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，左股骨傷口紗布覆蓋，敷料干燥，雙下肢病理征陰性。實驗室檢查：糖化血紅蛋白9.2%，指尖血糖：餐前9.6 mmol·L－1，餐后15.7 mmol·L－1，白細胞計數(shù)9.4×1012·L－1，紅細胞計數(shù)（RBC）2.87×1012·L－1，血紅蛋白（Hbg）91 g·L－1，白蛋白25.3 g·L－1，血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）1.11 pg·mL－1，血清游離甲狀腺素（FT4）0.93 ng·dL－1，促甲狀腺激素（TSH）66.83 uIU·mL－1，天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶45 U·L－1，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶65 U·L－1，堿性磷酸酶180 U·L－1，C反應(yīng)蛋白 41.0 mmol·L－1，肌酐 46 μmol·L－1，尿素3.8 mmol·L－1，尿蛋白+；既往有甲狀腺功能減退15年，口服左旋甲狀腺素替代治療；有結(jié)核病史3月余，服用異煙肼、利福平抗結(jié)核治療；否認糖尿病家族史，否認藥物過敏史。入院診斷：2型糖尿??；甲狀腺功能減退；肺結(jié)核；左股骨粗隆骨折術(shù)后。

患者，老年女性，于1996年初無明顯誘因下出現(xiàn)口干、多飲、多尿，伴消瘦，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血糖升高，診斷為“糖尿病”，始予口服降糖藥控制血糖，2001年因血糖控制不佳，改胰島素皮下注射控制血糖，現(xiàn)劑量為諾和靈30R，早20 U、晚10 U，血糖控制尚可。2011年1月1日不慎跌倒致左股骨粗隆間骨折，于我院骨科行內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后監(jiān)測血糖提示血糖波動較大，為進一步調(diào)整血糖和完善并發(fā)癥檢查，于2011年1月7日轉(zhuǎn)入我院內(nèi)分泌科。發(fā)病以來患者無明顯視物模糊，無心慌胸悶，無雙下肢及指端麻木，無針刺感，胃納、睡眠尚可，大小便尚正常。

2 會診前藥物治療情況

1月7日入內(nèi)分泌科后予胰島素泵降血糖，血糖穩(wěn)定后改為皮下注射；予頭孢孟多、哌拉西林/舒巴坦抗感染（1月22日根據(jù)藥敏醫(yī)囑停用頭孢孟多），前列地爾、疏血通改善循環(huán)，甲鈷胺減輕神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，左旋甲狀腺素口服，異煙肼、利福平抗結(jié)核治療。

3 主要藥學(xué)會診問題

入院后胸片示，雙肺彌散性病灶，形態(tài)多樣，結(jié)核診斷明確，現(xiàn)抗結(jié)核療效不佳，肝損害存在，同時兼有肺部感染，甲狀腺功能減退治療效果不明顯且Hbg及RBC偏低，病情治療無進展，請全院大會診，并邀臨床藥師參加。

4 藥師建議

會診時藥師仔細聽取各臨床專家的分析后，建議如下：（1）根據(jù)藥敏結(jié)果，在原有哌拉西林/舒巴坦的基礎(chǔ)上加用依替米星進行抗感染治療；（2）早上服利福平，晚上服異煙肼，同時加用維生素B6和水飛薊素片；（3）增加左旋甲狀腺素劑量，直至起效為止，同時加用琥珀酸亞鐵及葉酸對癥治療。

5 會診分析

5.1 針對病情調(diào)整抗生素，提高治療效果

患者當(dāng)時胸片示雙肺彌散性病灶，右側(cè)胸腔積液，右側(cè)胸膜增厚。經(jīng)會診臨床專家分析認為胸腔積液、胸膜增厚乃肺部炎性改變所致，亦不排除肺結(jié)核所致，抗感染、抗結(jié)核應(yīng)繼續(xù)。前期（2011年1月22日）痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌2+，藥敏提示：哌拉西林/舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星敏感，目前在用哌拉西林/舒巴坦抗感染療效不佳，考慮到患者肺部感染原因不明，藥師建議加用依替米星聯(lián)合抗感染。哌拉西林/舒巴坦作為繁殖期殺菌劑，可造成細胞壁的缺損，有利于依替米星等氨基糖苷類抗生素進入細胞阻礙細菌蛋白質(zhì)的合成。兩者均為殺菌劑，不同的是氨基糖苷類對靜止期細菌亦有較強作用。此2類藥聯(lián)合應(yīng)用可降低氨基糖苷類抗生素在腎皮質(zhì)的含量，減小其腎毒性[1]，且目前患者腎功能各項指標正常；同時，氨基糖苷類抗生素抗菌譜較廣，除了能覆蓋一般菌群外，對結(jié)核桿菌也有一定的療效[2]。另外，根據(jù)前期藥敏結(jié)果“阿米卡星、左氧氟沙星敏感”，但藥師建議不宜使用喹諾酮類。此患者有糖尿病史，喹諾酮類引起血糖異常的對象以年齡在60歲以上的老年患者、糖尿病患者及腎功能不全的糖尿病患者為多[3]，喹諾酮類藥引起血糖紊亂的機制尚不清楚，推測是通過副交感神經(jīng)，使胰島細胞中的三磷酸腺苷敏感的鉀離子通道受阻，導(dǎo)致胰島素分泌紊亂而出現(xiàn)胰島素異常的升高或降低。據(jù)報道[4]，喹諾酮類對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用機制可能與γ-氨基丁酸（GABA）生物活性物質(zhì)和單胺生物活性物質(zhì)機制有關(guān)，其導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮，使胰島B細胞釋放胰島素增多而致低血糖反應(yīng)。最終，醫(yī)師接受藥師建議選用依替米星與哌拉西林/舒巴坦二聯(lián)抗感染，4 d后患者肺部感染癥狀好轉(zhuǎn)。

5.2 關(guān)注抗結(jié)核藥，防止藥品不良反應(yīng)

患者目前仍在服用抗結(jié)核藥，利福平與異煙肼聯(lián)合抗結(jié)核治療可增強抗結(jié)核效果，但為減輕肝損害，兩者應(yīng)分開服用。晚上肝酶活性降低，且利福平對肝酶的影響也減弱，異煙肼代謝慢，早上服利福平、晚上服異煙肼，可使肝損害減少[5]。聯(lián)合使用抗結(jié)核藥，在監(jiān)測肝功能的同時藥師建議選擇合適的保肝藥。水飛薊素是草本植物有效成分提取物，具有較強的保護肝細胞及解毒作用，不僅對多種肝病的治療有效，且適用于多種藥物性肝病的防治[6]。異煙肼作為一線抗結(jié)核藥，因?qū)毎麅?nèi)、外的結(jié)合分枝桿菌有較強的抑制或殺滅作用，成為抗結(jié)核治療的首選藥，但由于肺外結(jié)核、耐藥結(jié)核和重癥結(jié)核病例的增多，異煙肼的用量與療程長導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)（ADR）的發(fā)生明顯增多，有報道[7]異煙肼引起的ADR以神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)為主（占47.40%），其次是變態(tài)反應(yīng)（占31.60%）。神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)主要表現(xiàn)為煩躁、興奮、幻聽幻視、四肢無力、感覺異常、視力損害等，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)ADR的發(fā)生率為63.89%（23/36），最早出現(xiàn)在用藥后的第2天，最晚出現(xiàn)在用藥2年以后，主要集中在用藥后3～60 d。其可能發(fā)生機制一般有2種：第一，患者系慢代謝型，肝臟中缺少乙?；福瑢?dǎo)致服藥后異煙肼的血藥濃度較高，t1/2延長達3 h，而快乙?；蛅1/2平均僅為1 h，周圍神經(jīng)炎發(fā)生可能由于異煙肼與維生素B6的結(jié)構(gòu)相似，競爭同一酶系統(tǒng)（如阿樸色氨酸酶），以致妨礙維生素B6的應(yīng)用，或異煙肼與維生素B6結(jié)合促進其排泄，造成維生素B6缺乏；第二，維生素B6的缺乏會導(dǎo)致體內(nèi)以磷酸酯形式存在的維生素B6減少，而維生素B6能促進谷氨酸脫羧生成GABA，腦內(nèi)的GABA生成不足，導(dǎo)致中樞興奮癥狀[8]。會診前1周患者出現(xiàn)指端麻木感，醫(yī)師認為維生素B6使異煙肼療效下降[9]，使用甲鈷胺治療，但效果不佳，經(jīng)綜合考慮，藥師建議加用維生素B6，醫(yī)師采納建議，3 d后患者指端麻木感消失。

5.3 分析藥物相互作用，調(diào)整甲減治療方案

在利福平引起的藥物相互作用中，藥物轉(zhuǎn)運體和細胞色素 P450酶系（Cytochrome P450，CYP）起著重要的作用，它是CYP450酶的誘導(dǎo)劑，從而增加通過此酶系代謝藥物的體內(nèi)消除速度與程度，使藥物不能達到有效血藥濃度范圍而療效降低。該患者因“甲狀腺功能減退癥”長期口服左旋甲狀腺素替代治療，而利福平可增加其在肝臟中的代謝，降低其療效[10]（異煙肼既是肝藥酶誘導(dǎo)劑又是其抑制劑，在此病例中，對左旋甲狀腺素作用不明）。對于同時服用此2種藥的患者，應(yīng)調(diào)整左旋甲狀腺素用量，有條件的還應(yīng)監(jiān)測其血藥濃度，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果制訂更合理的治療方案，且患者前期Hbg 91 g·L－1，RBC 2.87×1012·L－1，F(xiàn)T31.11 pg·mL－1，F(xiàn)T40.93 ng·dL－1，TSH 66.83 uIU·mL－1；甲狀腺功能減退合并惡性貧血發(fā)生率增加，是因為與其自身免疫機制造成胃黏膜萎縮、內(nèi)因子缺乏，還有可能系由于患者2，3-二磷酸甘油酸減少，即使無葉酸、維生素B12缺乏也可使紅細胞體積增大，血象呈大細胞貧血表現(xiàn)[11]。故藥師建議，增加左旋甲狀腺素口服劑量，且加用葉酸及琥珀酸亞鐵片改善貧血癥狀。醫(yī)師采納建議，5 d后患者甲狀腺功能指標基本恢復(fù)正常，且Hbg恢復(fù)到115 g·L－1，RBC恢復(fù)到3.92×1012·L－1。

6 會診后患者疾病情況

患者1月1日入院，1月7日轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科，臨床藥師1月28日參加會診，醫(yī)師采納臨床藥師建議，后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，2月9日患者出院續(xù)療。

7 結(jié)論

參加會診既可以全面地了解臨床面臨的治療問題，又可了解醫(yī)師對藥物治療的思路和需求，更是臨床藥師獲得臨床認可最直接、快速的方式。臨床藥師可根據(jù)掌握藥物資源對藥物治療方案進行整合，發(fā)揮更好的臨床效果。以上的實例表明，臨床藥師可通過藥理學(xué)、藥動學(xué)、病理生理學(xué)、藥物治療學(xué)等專業(yè)知識，評估藥物治療的作用，參與制訂疾病治療的方案。臨床藥師參與臨床查房、會診，可以為臨床解決一些實際困難，提供必要的幫助，成為臨床醫(yī)師的助手及參謀，為患者提供更為安全、有效、經(jīng)濟、合理的藥學(xué)服務(wù)。

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