樸雪松 (吉林省人民醫(yī)院電診科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

近年來，隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，超聲在乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌(DCIS)診斷中的作用越來越引起臨床的重視〔1〕。DCIS受累乳腺導(dǎo)管上皮惡性增生，并沿導(dǎo)管系統(tǒng)廣泛蔓延，但病變未突破導(dǎo)管上皮基底膜，屬早期原位癌，缺乏轉(zhuǎn)移能力，治療預(yù)后較理想。隨著超聲儀器分辨力的提高，高頻超聲易于顯示小病灶及擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu)，極大地提高了DCIS的檢出率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2004～2011年在我院經(jīng)超聲診斷為DCIS并手術(shù)治療的患者46例，均為單發(fā)癌結(jié)節(jié)，均經(jīng)病理證實(shí)。年齡35～76歲，平均(48±2.7)歲，均為女性。有哺乳史38例，無哺乳史8例。臨床觸及腫塊11例，乳頭溢液10例，以乳腺不適就診9例，體檢檢出16例。

1.2 儀器與方法 采用GE Logic 7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～10 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露乳腺，從12點(diǎn)開始，按順時(shí)針方向做放射性連續(xù)掃查，超聲顯示有病灶區(qū)時(shí)，觀察導(dǎo)管有無擴(kuò)張。如發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張，沿導(dǎo)管方向仔細(xì)查找有無腫塊，并記錄導(dǎo)管擴(kuò)張程度、部位。如發(fā)現(xiàn)腫塊，則對(duì)腫塊進(jìn)行縱橫多方向掃查，詳細(xì)記錄腫塊大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、導(dǎo)管改變、后方回聲、局部結(jié)構(gòu)紊亂以及微鈣化表現(xiàn)，同時(shí)記錄病灶內(nèi)部血供情況。

2 結(jié)果

本組46例DCIS患者中腫塊型25例(其中實(shí)性20例、囊實(shí)性3例、囊性2例)，導(dǎo)管擴(kuò)張型10例伴均低回聲病灶，乳腺增生型8例，單純微鈣化型為3例。本組46例DCIS患者中共計(jì)35個(gè)結(jié)節(jié)性病灶(包括腫塊型及擴(kuò)張導(dǎo)管型中伴發(fā)低回聲結(jié)節(jié)者)，其超聲圖像特征為：結(jié)節(jié)：實(shí)性30例(85.71%)，囊性2例(5.72%)，囊實(shí)性3例(8.57%);形態(tài)：橢圓形/圓形13例(37.14%)，不規(guī)則 22例(62.86%);邊界：清晰 5例(14.28%)，小分葉5例(14.28%)，模糊18例(51.44%)，毛刺7例(20%);內(nèi)部回聲：低回聲22例(62.86%)，等回聲8例(22.86%)，低無混合/無回聲5例(14.28%);后方回聲：無變化14例(40%)，增強(qiáng)2例(5.72%)，減低19例(54.28%);導(dǎo)管改變：擴(kuò)張10例(28.57%)，無擴(kuò)張25例(71.43%);微鈣化：結(jié)節(jié)內(nèi)18例(51.44%)，導(dǎo)管內(nèi)4例(11.43%);血流信號(hào)：有30例(85.71%)，無5例(14.29%);阻力指數(shù)：≥0.7者 29例(82.86%)，＜0.7者 1例(2.86%)。

本組中，乳腺增生型及單純微鈣化型未見明確結(jié)節(jié)回聲，仔細(xì)掃查，其超聲圖像仍具有一定的特征性。乳腺增生型DCIS表現(xiàn)為局部腺體層增厚、回聲減低不均、結(jié)構(gòu)紊亂，部分增厚的腺體層內(nèi)可見乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，其中4例伴簇狀鈣化，1例伴彌漫性分布的星點(diǎn)狀鈣化，8例可見不同程度的血流信號(hào)，RI＞0.7。單純微鈣化型在腺體組織中可見鈣化呈簇狀分布，其中2例鈣化周圍未見明確的血流信號(hào)，1例可見少許星點(diǎn)狀血流，RI＞0.7。

3 討論

長(zhǎng)期以來，鉬靶一直是DCIS的主要診斷方法，約70%DCIS的檢出歸功于鉬靶片上微鈣化的發(fā)現(xiàn)〔2〕。隨著超聲儀器的發(fā)展和高頻探頭的應(yīng)用，超聲對(duì)微鈣化的檢出率不斷提高，微鈣化已成為DCIS的主要征象。惡性程度與微鈣化的數(shù)量呈正比，故既往研究將鈣化數(shù)量＞20粒/cm2作為診斷惡性病變的指標(biāo)之一〔3〕。

筆者對(duì)46例DCIS的超聲聲像圖進(jìn)行歸納分析后發(fā)現(xiàn)，35例結(jié)節(jié)中的30例結(jié)節(jié)具有2個(gè)以上聲像圖特征，多可見實(shí)性、低回聲、不規(guī)則、邊界不清以及微鈣化，無后方回聲增強(qiáng)。值得一提的是其中擴(kuò)張導(dǎo)管型可見孤立的結(jié)節(jié)位于擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)，走行方向與乳頭后的導(dǎo)管走行一致，結(jié)節(jié)形態(tài)多呈橢圓形，縱橫比多＜1，與惡性腫瘤縱橫比多為＞1的一般規(guī)律不符合。

本組診斷 DSIS準(zhǔn)確率為69.57%(32/46)，誤診率為30.43%(14/46)。除3例單純微鈣化型，根據(jù)圖像內(nèi)微鈣化特征得以正確診斷外，其余3型中均有誤診病例。回顧性分析腫塊型中誤診的3例結(jié)節(jié)，其中1例為囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)，超聲下見其形態(tài)規(guī)整，邊界較清晰，以無回聲為主;附壁可見實(shí)性乳頭狀突起，內(nèi)無鈣化，其內(nèi)未見明顯血流信號(hào)顯示，超聲下與良性病變不易鑒別而誤診為良性病變。筆者認(rèn)為此種情況可行超聲引導(dǎo)下活檢病理檢查，以明確診斷。本型中另2例囊性結(jié)節(jié)超聲所見結(jié)節(jié)邊界清晰，但采用局部放大功能觀察到囊壁厚薄不均，并有較厚分隔，囊內(nèi)無回聲較單純囊腫透聲差，且病變局部乳腺無紅、腫、熱、痛癥狀，由此可與囊腫合并感染鑒別。仔細(xì)分析對(duì)比發(fā)現(xiàn)囊性良性結(jié)節(jié)囊壁薄，部分雖可見分隔，但分隔薄，囊內(nèi)無回聲多與單純囊腫類似，透聲性好?？梢娮屑?xì)分析囊性結(jié)節(jié)的囊壁、分隔、囊內(nèi)有無回聲等特征，有助于囊性結(jié)節(jié)良、惡性的鑒別診斷。本組導(dǎo)管擴(kuò)張型誤診5例，其中3例見結(jié)節(jié)位于擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)，瘤體表面不光滑，內(nèi)無明顯血流信號(hào)，當(dāng)時(shí)超聲診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤?；仡櫺詮?fù)習(xí)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的聲像圖可見其局部乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，于擴(kuò)張的導(dǎo)管近端接近乳暈處見實(shí)質(zhì)性低弱回聲，有時(shí)可見瘤體充滿管腔，乳頭狀實(shí)體及非瘤區(qū)管壁纖細(xì)、光滑〔4〕，上述特點(diǎn)可作為兩者鑒別診斷的標(biāo)準(zhǔn)。此型中另2例誤診的結(jié)節(jié)位于分支狀擴(kuò)張的導(dǎo)管旁，其一可見星點(diǎn)狀血流信號(hào)，RI為0.59;另一無明顯血流信號(hào)，二者均無鈣化，被誤診為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張伴纖維瘤。而小的纖維瘤(最大直徑＜20 mm)很少出現(xiàn)血流信號(hào)，而且其周邊極少出現(xiàn)分支狀擴(kuò)張的導(dǎo)管，上述改變即可作為二者鑒別的參考。本組乳腺增生型中除2例彌漫性分布的微鈣化診斷正確外，其余6例超聲均誤診為乳腺增生。筆者認(rèn)為此型根據(jù)單純聲像圖與乳腺增生不易鑒別，而與乳腺增生相比，其臨床體征可有所不同。病灶區(qū)無明顯脹痛，其腺體層厚度不隨月經(jīng)周期改變，部分可有乳頭溢液，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征進(jìn)行綜合分析，建議患者短期內(nèi)復(fù)查，必要時(shí)可行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。

本研究發(fā)現(xiàn)，腫塊型DCIS因其較典型聲像圖特征，超聲診斷率較高。單純微鈣化型DCIS因具有微鈣化特征性表現(xiàn)使超聲診斷率達(dá)100%。而導(dǎo)管擴(kuò)張型和乳腺增生型DCIS診斷率較低，原因可能是乳腺增生多表現(xiàn)為局部腺體回聲減低，且常伴乳腺管擴(kuò)張，若腺病組織與癌組織并存時(shí)，因兩者聲阻抗差小，故易漏診。

綜上所述，因DCIS在聲像圖上不具備大多數(shù)典型乳腺癌的特征，致診斷率不高，應(yīng)仔細(xì)分析圖像特征，并結(jié)合臨床體征，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，才能不斷提高超聲診斷率，必要時(shí)可行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，以明確診斷。

1 Nagashima T，Hashimoto H，Oshida K，et al.Ultrasound demonstration of mammographically detected microcalcifications in patients with ductal carcinoma insitu of the breast〔J〕.Breast cancer，2005;12(3)：216-20.

2 許 萍，王 怡，單潔玲，等.乳腺原位癌的高頻超聲診斷評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008;24(6)：29-31.

3 郁 武，股國(guó)瑋，范曉域，等.乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的早期X線診斷〔J〕. 實(shí)用放射學(xué)雜志，1999;13(9)：543-5.

4 崔甦夫.彩超診斷乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌1例〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003;19(10)：1340.