吳正勇 (武漢市第八醫(yī)院外科，湖北 武漢 430010)

乳腺癌是女性患者最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率正以每年3%的速度遞增，已成為嚴(yán)重威脅女性健康的重要疾病〔1〕。傳統(tǒng)乳腺癌的根治術(shù)是切除整個(gè)乳房，同時(shí)切除胸大肌、胸小肌及其筋膜，連同腋窩和鎖骨下所有脂肪和淋巴結(jié)，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的上肢功能障礙〔2〕。本研究采用新的手術(shù)方式，包括保乳手術(shù)、肋間臂神經(jīng)和逆行淋巴結(jié)清掃，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009年1～12月在我院治療的乳腺癌手術(shù)患者129例，年齡35～77歲〔平均(52.5±15.9)〕歲，所有病例均經(jīng)組織病理學(xué)確診。Ⅰ期36例，Ⅱ期63例，Ⅲ期30例;單純癌69例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌29例，髓樣癌15例，管狀腺癌惡變7例，乳頭狀癌9例。對(duì)照組63例，年齡36～75〔平均(51.5±14.4)〕歲，采用傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術(shù)Ⅱ式;研究組66例，年齡36～75歲〔平均(50.6±13.8)〕歲，采用乳腺癌新術(shù)式。兩組年齡、病情無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)照組采用乳腺癌改良根治術(shù)Ⅱ式。皮瓣游離，乳腺切除，腋下群淋巴結(jié)清掃。清掃胸大肌外側(cè)緣入路的腋窩淋巴結(jié)，首先切開(kāi)腋靜脈鞘膜，清除靜脈周圍的腋窩淋巴脂肪組織，然后沿著胸壁下清洗，在第二肋間與胸小肌外側(cè)緣后壁交界處可見(jiàn)神經(jīng)穿出，直徑1.5～2.0 mm，其走行方向與胸長(zhǎng)神經(jīng)垂直，即為肋間臂神經(jīng)、保護(hù)并游離該神經(jīng)，將應(yīng)切除的組織自神經(jīng)深面清除。研究組采用保乳，保留肋間臂神經(jīng)和逆行淋巴結(jié)清掃法〔3〕。

1.2.2 生活質(zhì)量評(píng)分 自行設(shè)計(jì)生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查表，內(nèi)容包括兩部分:①患者的一般資料:包括年齡、職業(yè)、受教育水平、婚姻狀況等。②生活質(zhì)量調(diào)查:共有5個(gè)維度，分別是軀體癥狀、身體功能、心理狀態(tài)、健康評(píng)價(jià)、社會(huì)功能。分為28個(gè)條目，生活質(zhì)量自我評(píng)價(jià)和健康自我評(píng)價(jià)賦值1～7分，其余各條目均以正性評(píng)分，評(píng)分分成4個(gè)等級(jí)，分別賦值1～4分?？偡譃?0～126分，總分越高表示生活質(zhì)量越高〔4〕。

1.2.3 隨訪 隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月，平均隨訪12個(gè)月。感覺(jué)障礙主要表現(xiàn)為皮膚麻木、痛苦、燒灼感。術(shù)后6個(gè)月或以上腋窩或上肢皮膚感覺(jué)不能恢復(fù)正常的，判斷為感覺(jué)障礙，并發(fā)癥包括上肢疼痛、腫脹、出血等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用表示，組間比較采用單因素方差、t檢驗(yàn)，率的比較用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后腋窩和上肢皮膚感覺(jué)障礙率的比較 對(duì)照組患者腋窩和上肢皮膚感覺(jué)障礙率為95.2%，研究組為28.8%;兩組比較差異顯著(P＜0.05)。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較 對(duì)照組患者上肢腫脹17例，上肢疼痛21例，出血10例，并發(fā)癥發(fā)生率為76.2%(48例);研究組患者上肢腫脹7例，上肢疼痛6例，出血3例，并發(fā)癥發(fā)生率24.2%(16例)，兩組并發(fā)癥比較差異顯著(P＜0.05)。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 與對(duì)照組患者生活質(zhì)量評(píng)分(82.4±17.4)比較，研究組患者生活質(zhì)量評(píng)分(126.4±23.6)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

乳腺癌的手術(shù)方法經(jīng)歷了根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)、保留乳房手術(shù)四個(gè)階段，手術(shù)范圍逐漸縮小。通過(guò)對(duì)乳腺癌的生物學(xué)及免疫學(xué)特性的研究，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到乳腺癌是一種全身性疾病，癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移無(wú)固定模式〔5〕。目前大多數(shù)地區(qū)仍以Halsted根治術(shù)為主，破壞性極大，嚴(yán)重影響患者上肢和肩關(guān)節(jié)的功能以及胸部的美觀，降低生存質(zhì)量。本文開(kāi)展的乳腺癌新的手術(shù)方式，主要是保乳手術(shù)、肋間臂神經(jīng)和逆行淋巴結(jié)清掃方法。

研究表明新的手術(shù)方式使患者腋窩和上肢皮膚感覺(jué)障礙率明顯降低，并發(fā)癥也明顯減少。研究表明患側(cè)臂、腋部肌膚感覺(jué)異常和切除肋間臂神經(jīng)有密切的聯(lián)系。大部分的第二肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的上干及上支與臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)都具有參與支配腋窩和上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)的功能。而新的手術(shù)方式保留了肋間臂神經(jīng)，對(duì)損傷后的患肢功能影響相對(duì)較小，其支配區(qū)域的皮膚感覺(jué)障礙可恢復(fù)至正常〔6〕。

乳腺手術(shù)給女性患者造成明顯的心理障礙，主要是女性群體對(duì)乳房切除手術(shù)的心理反應(yīng)。而保乳手術(shù)后患者生活質(zhì)量明顯提高，患者能夠以健康的心態(tài)贏得理解和尊重，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕患者的心理壓力，維護(hù)患者的人格尊嚴(yán)，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，乳腺癌施行保乳手術(shù)、肋間臂神經(jīng)和逆行淋巴結(jié)清掃法的新術(shù)式，可有效降低乳腺癌的腋窩和上肢皮膚感覺(jué)障礙，減少并發(fā)癥，改善生存質(zhì)量，值得推廣。

1 張保寧，邵志敏，喬新民，等.中國(guó)乳腺癌保乳治療的前瞻性多中心研究〔J〕.中華腫瘤雜志，2005;27(11):680-4.

2 Ho CM，Mak CK，Lau Y，et al.Skin involvement in invasive breast carcinoma:safety of skin-sparing mastectomy〔J〕.Ann Surg Oncol，2003;10(2):102-7.

3 黃 雋，譚秀華.保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)中的臨床意義〔J〕.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2010;16(9):1046-8.

4 劉延英.女性乳腺手術(shù)后生活質(zhì)量狀況與社會(huì)支持相關(guān)性調(diào)查研究〔J〕.齊魯護(hù)理雜志，2010;16(24):62-3.

5 譚宇彥，周恩相，何東來(lái)，等.乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的手術(shù)方法及臨床意義〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2010;14(1):33-5.

6 肖體現(xiàn)，廖茂平，張清建，等.保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)〔J〕.中華乳腺病雜志(電子版)，2009;3(2):227-9.