王 琦 劉旭東 (內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院急診科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

外傷性肝破裂是臨床常見的腹部創(chuàng)傷，占15% ～20%，死亡率高〔1〕。我院2001年1月至2010年12月共收治外傷性肝破裂257例。根據(jù)中華醫(yī)學會老年學會對于老年期的建議，納入60歲以上患者17例進行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男10例，女7例，年齡61～84〔平均(67.2±5.9)〕歲。就診時間為外傷后1～18 h。致傷原因:腹部開放傷1例;閉合傷16例，其中交通事故傷7例，摔傷9例。肝臟原發(fā)病:原發(fā)性肝癌1例，肝硬化1例。合并傷:脾破裂1例，肋骨骨折12例，腎挫傷2例，血氣胸3例，腹膜后血腫1例，胰腺挫傷1例。

1.2 診斷及分級 17例患者行B超及CT檢查均提示肝破裂，14例伴腹腔積血或積液。均行腹腔穿刺，13例抽出液體。根據(jù)患者的病史、體征、輔助檢查均診斷肝破裂。按照1994年美國創(chuàng)傷學會制定的肝臟損傷程度分級標準〔2〕:Ⅱ級1例，Ⅲ級10例，Ⅳ級5例，Ⅴ級1例。

1.3 治療方式

1.3.1 非手術治療 美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST)Ⅱ、Ⅲ級損傷患者各1例，腹腔內(nèi)僅膈下少量積血，合并肋骨骨折。嚴密監(jiān)測生命體征及腹部情況的同時，予以止血及對癥治療，臥床1 w。定期復查B超及CT。

1.3.2 手術治療 15例。入院前后均給予抗休克治療，快速補充血容量，處理合并傷，如胸腔閉式引流。急診行剖腹探查術。根據(jù)肝損傷情況選擇術式。單純縫合止血5例，縫合后膠原蛋白海綿及可吸收止血紗布或大網(wǎng)膜填塞縫合術7例，Ⅰ期行紗布膈下填塞止血術2例，1例肝癌外傷破裂出血患者，因考慮腹腔內(nèi)出血量＜1 000 ml，行肝右葉不規(guī)則切除術，完整切除腫瘤。7例病人運用自體血回輸儀采集腹腔內(nèi)積血進行自體血回輸，并輔以血漿。

2 結果

13例搶救成功并痊愈出院，2例術后48 h內(nèi)因多器官功能不全及彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)死亡。1例紗布填塞患者因嚴重的腹腔感染及多器官功能不全術后2 w死亡。1例原發(fā)性肝癌患者因嚴重肝功能不全、腹水、肝性腦病術后3 w死亡。本組患者術后發(fā)生并發(fā)癥8例(47%，其中AAST分級Ⅲ級4例，Ⅳ級3例，Ⅴ級1例)，多器官功能不全3例，低蛋白血癥3例，嚴重腹腔感染1例，膽瘺1例，肺部感染或胸腔積液5例。

本組存活13例(其中AAST分級Ⅱ級1例，Ⅲ級9例，Ⅳ級3例)，死亡4例(其中AAST分級Ⅲ級1例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例)，病死率23.5%。患者死亡與肝破裂分級及Child分級有明顯關系;存活13例患者中Child A級3例，B級10例;出現(xiàn)并發(fā)癥的8例患者中Child B級6例，C級2例;死亡4例患者中Child B、C級各2例。分級越重，病死率越高(P＜0.01)。并發(fā)癥的出現(xiàn)與肝破裂分級及Child分級有明顯關系(P＜0.01)。

3 討論

3.1 老年肝破裂的特點 與其他年齡段組相比，老年人摔傷所致的肝破裂明顯增多。同時，老年人往往存在伴隨疾病，更是出現(xiàn)外傷的誘因。本組摔傷患者除2例外，摔倒時均有不同程度的心腦血管癥狀。老年患者機體防御能力明顯減退，同樣的沖擊力作用于老年人時會導致更嚴重的后果。這在本文中即有體現(xiàn)。老年人神經(jīng)細胞興奮性降低，致使老年患者的疼痛敏感性和反應遲鈍，導致臨床表現(xiàn)與病情不一致。

3.2 診斷 對于老年患者來說，外傷史相較于癥狀體征更重要。外傷性肝破裂多伴有右側季肋區(qū)的直接暴力史，而多例患者的體征與病情不符。診斷性腹腔穿刺對于診斷腹腔內(nèi)出血快捷有效，陽性率高，但往往不能判斷損傷部位及程度。B超檢查簡單有效，準確率高，聯(lián)合CT后診斷率＞95%〔3〕。CT的普及為醫(yī)生對患者的傷情判斷和診療提供了足夠的依據(jù)。

3.3 治療

3.3.1 非手術治療 黎沾良〔4〕指出，近20年國內(nèi)外大量文獻證實在手術時超過50%的患者肝損傷已不再出血，某些學者認為這個數(shù)據(jù)可達80%〔5〕。董家鴻〔6〕也指出保守治療應受到重視，避免不必要的手術探查。但非手術治療肝破裂的適應證，尚無標準。但多數(shù)觀點認為，Ⅳ級及以上損傷進行保守治療的風險較大，多支持Ⅰ～Ⅲ級進行保守治療。也有多例Ⅳ級、Ⅴ級的幼兒通過保守治療治愈。老年人由于肝組織結構老化，彈性蛋白減少，肝被膜彈性差，肝臟及血液儲備能力差，不易自行止血，故在老年人肝破裂非手術治療的選擇上，應持謹慎態(tài)度，并在治療過程中嚴密觀察生命指征、腹膜炎及腹脹癥狀、血紅蛋白變化等。

3.3.2 手術治療 機體抵抗力低下，盡管傷前處于平衡狀態(tài)，但創(chuàng)傷后打破了這個平衡，類似“扳機”作用而使全身各系統(tǒng)出現(xiàn)異常甚至惡化，造成“瀑布”效應而導致老年患者病情危急〔7〕。這也導致老年患者更容易出現(xiàn)低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒致死三聯(lián)征〔8，9〕。在手術過程中盡可能把握創(chuàng)傷控制原則:控制室內(nèi)及輸液溫度，術后及時復溫;糾正酸中毒，在補充濃縮紅細胞的同時補充血漿及血小板〔9〕。避免選擇創(chuàng)傷較大、時間較長的手術方式，盡快結束手術。手術把握充分暴露、徹底清創(chuàng)、準確止血、引流通暢的原則，根據(jù)創(chuàng)面大小、深度選擇手術方式。

自體血回輸安全有效，無輸血反應，且對紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容、血清谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、間接膽紅素、直接膽紅素影響小〔10〕，為肝破裂的病人贏得了搶救時間，并節(jié)約了血液資源。但需要注意的是，大量自體血回輸后造成血小板、凝血因子和血漿蛋白缺乏。因此，在運用自體血回輸?shù)耐瑫r要注意補充白蛋白及血漿。同時，伴有空腔臟器損傷或癌癥的病人，要避免使用自體血回輸。

3.3.3 術后治療 老年肝破裂患者術后因“瀑布”效應極易出現(xiàn)多器官功能不全、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭、急性肝衰竭、DIC、失血性休克以及嚴重的心律失常。總結認為:(1)術后入ICU，嚴密監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、尿量、心電圖等，定時檢查肝功、腎功、血氣等，及時發(fā)現(xiàn)問題、處理問題;(2)在補充血容量改善微循環(huán)的同時，避免循環(huán)超負荷導致的心律失常、肺水腫等，補液不宜過快，適時使用利尿劑、堿化尿液;(3)加強護理，預防肺炎、無力性潰瘍、深靜脈血栓、尿路感染等并發(fā)癥的出現(xiàn);(4)加強營養(yǎng)，不定期補充白蛋白及血漿，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng);(5)早期使用廣譜抗生素，盡量選用肝腎損害較小的藥物，不宜時間過長，避免出現(xiàn)耐藥或二重感染。

1 吳在德，吳肇漢.外科學〔M〕.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:405.

2 吳孟超.肝臟外科學〔M〕.第2版.上海:上海科技教育出版社，2000:502-3.

3 Yoon W，Jeong YY，Kim JK，et al.CT in blunt liver trauma〔J〕.Radiographics，2005;25(1):87-104.

4 黎沾良.腹部創(chuàng)傷處理的進展〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志，2003;19(3):133-4.

5 Fabian TC，Bee TK.Liver and biliary tract trauma.In:Magre T，Mattox F.Trauma〔J〕.5thed.Norwalk:Appleton＆ Lange;2003:637-61.

6 董家鴻.肝外傷治療的新觀念〔J〕.臨床外科雜志，2005;13(6):381-2.

7 楊維良.外科急腹癥診治中值得思考的幾個問題〔J〕.國際外科學雜志，2007;34(6):368-70.

8 黎介壽.腹部損傷控制性手術〔J〕.中國實用外科雜志，2006;26(8):561-2.

9 李 寧.外科新理念:損傷控制性手術〔J〕.中國實用外科雜志，2007;27(1):28-32.

10 陳紹洋，朱蕭玲，張英民，等.術中自體血液回輸應用〔J〕.第四軍醫(yī)大學學報，2001;21(6):542-4.