祁學(xué)東

吉林省雙遼市中醫(yī)院，吉林 雙遼 136400

重癥急性膽管炎 (ACST)是指具有嚴(yán)重臨床癥狀的梗阻性化膿性膽管炎，有嚴(yán)重的肝損害、休克、敗血癥、呼吸衰竭等器官衰竭的臨床表現(xiàn)，是一個(gè)多樣化的臨床病理過(guò)程，也是良性膽道疾病致死的主要原因。

ACST所引起的嚴(yán)重臨床癥狀，主要是膽管梗阻后膽管系統(tǒng)內(nèi)高壓，使膽汁中感染性物質(zhì)通過(guò)毛細(xì)膽管的肝細(xì)胞屏直接進(jìn)入肝血流所引起。據(jù)國(guó)內(nèi)大量文獻(xiàn)報(bào)道，膽管梗阻的病因絕大多數(shù) (66.2%)是色素膽石，膽色素結(jié)石的發(fā)病率與膽道蛔蟲(chóng)的發(fā)病率成正比。膽管被膽石 (或其他原因)梗阻后，膽汁的郁積有利于細(xì)菌的繁殖生長(zhǎng)，這是化膿性膽管炎的發(fā)病基礎(chǔ)。膽管的炎癥性水腫和疤痕收縮，使膽管梗阻加劇和壓力不斷升高，超出一定限度，膽汁中的細(xì)菌會(huì)逆流到肝血后而進(jìn)入血液引起膿毒敗血癥。高壓感染性膽汁使毛細(xì)膽管和膽管壁與膽管周?chē)M織發(fā)生急性炎癥，局灶性壞死，甚至形成彌漫性膽原性肝膿腫，進(jìn)而發(fā)展為整個(gè)膽管系統(tǒng)多種不可逆性器質(zhì)性病理?yè)p害和全身性膿毒血癥感染，導(dǎo)致DIC，此外在梗阻性黃疸下，還可以造成膽汁性腎病、高膽紅素血癥和各臟器間質(zhì)性炎癥病變。

1 ACST的癥狀與體征

ACST發(fā)病急驟，病情嚴(yán)重，病人常有膽道系統(tǒng)炎癥、膽道蛔蟲(chóng)病史 (現(xiàn)在已很少見(jiàn))和反復(fù)發(fā)作的膽道系統(tǒng)感染病史。發(fā)病以后很快出現(xiàn)敗血癥、休克和神經(jīng)精神方面的障礙。病人都有程度不同的右上腹持續(xù)性疼痛、黃疸、體溫升高，即Chorcot三聯(lián)征，有半數(shù)以上的病人出現(xiàn)五聯(lián)征 (Reyndd’s)即上述三聯(lián)征加休克和神經(jīng)精神方面障礙。有的人把ACST主要臨床癥狀和體征歸納為幾點(diǎn):右上腹劇痛，黃疸，體溫升高超39℃或低于正常，脈搏＞120次/分，呼吸＞30次/分，白細(xì)胞＞2×109L，神志障礙，B超顯示有膽管擴(kuò)大或有膽石;血壓降低 (休克)或有嚴(yán)重的并發(fā)癥，肝膿腫，嚴(yán)重感染，多器官衰竭等。總之ACST的癥狀常以右上腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱開(kāi)始的急性感染中毒征象為本病突出的基本表現(xiàn)，以膽道高壓和膿性膽汁為特點(diǎn)，休克和神志變化可以反映病情輕重和提示預(yù)后程度。但是，也有一些病人直到死亡前也不出現(xiàn)休克，說(shuō)明無(wú)休克者不一定屬于輕癥。因此，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察和全面分析。

2 ACST的診斷

根據(jù)1983年中華外科雜志編委會(huì)肝膽管結(jié)石討論會(huì)，對(duì)重癥急性總膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)作如下闡述。

重癥急性膽管炎即過(guò)去所稱(chēng)急性梗阻性化膿性膽管炎，是急性膽管炎的嚴(yán)重類(lèi)型，發(fā)病急驟，病情嚴(yán)重，出現(xiàn)休克 (收縮壓＜9.3kPa或具有下列2項(xiàng)以上癥狀者，即可診斷為本病:①精神癥狀;②脈搏＞120次/min;③白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20×109＞/L;④體溫＞39℃或低于36℃;⑤膽汁為膿性伴有膽管內(nèi)壓力明顯增高;⑥血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

根據(jù)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床癥狀和體征，參考病史和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，一般診斷比較容易。需要強(qiáng)調(diào)的是，要提高對(duì)ACST的進(jìn)展和并發(fā)癥的警惕性，有的病人為肝內(nèi)型的梗阻，有的病人已出現(xiàn)膽汁性腹膜炎、胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，必須及時(shí)給予必要的處理。

3 ACST的治療

ACST死亡率頗高，根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料，死亡率在17%～60%，有報(bào)告國(guó)內(nèi)外非手術(shù)治療死亡率高達(dá)60%，因此本病一經(jīng)診斷必須及時(shí)采取積極的措施，盡早施行膽道引流減壓術(shù)是降低本病死亡率的基本措施。發(fā)病24小時(shí)以?xún)?nèi)早期施行引流術(shù)者，死亡率一般較低。但本病常發(fā)生在復(fù)雜的膽道病理改變基礎(chǔ)之上，如廣泛的肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝膽管的狹窄，急性梗阻往往不能有效地解決主要問(wèn)題。因此，并不是所有的重癥急性膽管炎病人均須立即急癥處理 (手術(shù))，手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)式的選擇均需全面考慮，有的病人在積極地手術(shù)治療下，情況穩(wěn)定而趨于恢復(fù)能順利地度過(guò)低血壓階段，但較多病情發(fā)展到一定階段，即使手術(shù)引流減壓，病情仍難以逆轉(zhuǎn)。因此，觀察病情變化是早期采取何種治療方法的重要依據(jù)。

3.1 非手術(shù)治療的要點(diǎn) 非手術(shù)治療不能作為ACST的常規(guī)治療方法，只限于有禁忌癥和堅(jiān)決不同意手術(shù)的病人，非手術(shù)治療原則是:①抗休克，ACST常伴有高熱、脫水、血容量不足、酸中毒及休克。如有休克，表明病情復(fù)雜而嚴(yán)重，首要的是恢復(fù)有效循環(huán)量，可給予低分子右旋糖酐，預(yù)防DIC的發(fā)生。亦可輸入新鮮血液，維持血壓。可用多巴胺，注意糾正酸中毒。在大劑量有效抗生素應(yīng)用下可并用腎上腺皮質(zhì)激素，能減輕革蘭氏陰性桿菌內(nèi)毒素對(duì)重要器官的損害，解決毛細(xì)血管痙攣，改善微循環(huán)，增強(qiáng)血管系統(tǒng)的對(duì)升壓藥物的反應(yīng);②抗感染，抗生素的應(yīng)用非常重要，要在起病早期應(yīng)用。藥物選擇根據(jù)抗生素的抗菌譜、毒性反應(yīng)及血液內(nèi)藥物濃度和膽汁中排出量而定，確定細(xì)菌與藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)臨床用藥有一定的意義，根據(jù)大量文獻(xiàn)資料，膽汁中細(xì)菌主要為大腸桿菌和副大腸桿菌。慶大霉素、先鋒霉素、氨芐青霉素、氯霉素均可采用。氨芐青霉素加氯霉素效果顯著，中藥排石亦可應(yīng)用;③減輕膽道梗阻，對(duì)病人早期應(yīng)用654－2、阿托品或硫酸鎂等，使Oddi氏括約肌松弛，減輕膽總管下端痙攣梗阻。近年來(lái)，對(duì)ACST的病人應(yīng)用PTCD減壓改善臨床癥狀是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行的減壓措施;④中轉(zhuǎn)手術(shù)，掌握好ACST的手術(shù)時(shí)機(jī)并不容易，系統(tǒng)細(xì)致地觀察患者對(duì)治療的反應(yīng)很重要，如果出現(xiàn)脈細(xì)數(shù)，高熱不退，呼吸急促，黃疸加深甚至神智恍惚，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。對(duì)嚴(yán)重膽道感染病人，應(yīng)持積極態(tài)度，出現(xiàn)有典型的ACST癥狀應(yīng)盡早手術(shù)。對(duì)早期一般情況比較好的病人，可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行非手術(shù)治療，如病情有惡化，或者觀察治療12小時(shí)后病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。以往有過(guò)膽道感染中毒休克病史者，說(shuō)明膽管內(nèi)有頑固的梗阻因素存在，更應(yīng)積極考慮手術(shù)治療。已行多次膽道手術(shù)的患者合并有中毒性休克時(shí)，處理應(yīng)特別慎重，應(yīng)在了解以往手術(shù)情況的同時(shí)作好手術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)處理，非手術(shù)治療可作為手術(shù)前的一部分，不能代替手術(shù)僅適于輕型患者。

3.2 手術(shù)治療 ACST患者多數(shù)需解除膽總管梗阻，Lygrdarkis指出，對(duì)于急性膽管炎病人，為減少菌血病的發(fā)生，改善本病的預(yù)后，無(wú)論通過(guò)內(nèi)窺鏡途徑，還是通過(guò)手術(shù)，緊急解除膽道梗阻，最大限度的降低膽管內(nèi)壓力是至關(guān)重要的，進(jìn)行緊急膽道引流術(shù)改善臨床癥狀，是降低死亡率最直接最有效的方法。根據(jù)手術(shù)中的不同情況和不同的致病原因 (如膽道結(jié)石、膽道寄生蟲(chóng)、膽管腫瘤和膽管狹窄)采取相應(yīng)的處理。但在實(shí)際工作中，常存在以下幾種情況:①忽視對(duì)病情的觀察，對(duì)外科治療時(shí)機(jī)的掌握認(rèn)識(shí)不足;②對(duì)以往有膽管手術(shù)史病人，因術(shù)中引流困難而顧慮較多，以致喪失時(shí)機(jī);③對(duì)非手術(shù)效果寄過(guò)高期望，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)手術(shù)者16例，無(wú)1例死亡，發(fā)病24～48小時(shí)內(nèi)手術(shù)33例，死亡3例，死亡率9.1%，發(fā)病48～72小時(shí)手術(shù)者25例，死亡7例，死亡率28%，超過(guò)72小時(shí)手術(shù)者44例，死亡率34.1%。Ohock報(bào)道發(fā)病24小時(shí)手術(shù)者死亡率最低為17%，發(fā)病24～72小時(shí)手術(shù)者死亡率達(dá)50%，因此需要及早進(jìn)行手術(shù)治療。

外科治療的主要目的是對(duì)梗阻以上的膽管給予減壓和引流，膽管探查術(shù)能直接有效的解除梗阻，引流膽管，消除和引流并發(fā)的肝內(nèi)、肝外感染病灶和膿腫，是基本的手術(shù)方式。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) ①以簡(jiǎn)單、有效的解除膽道梗阻，引流感染為目的，不要作更多的治療處理，如膽囊管有梗阻可兼做膽囊造口術(shù);②要有必要的術(shù)前準(zhǔn)備。與抗休克同時(shí)進(jìn)行，不宜晚于3～6小時(shí)，早期手術(shù)對(duì)機(jī)體損害較輕，全身和局部情況較好，患者可耐受并發(fā)癥;③選擇合適的麻醉方法，危重病人膽管引流術(shù)只宜在局麻下進(jìn)行;④手術(shù)引流要徹底，但不要進(jìn)行更多的探查，要盡量縮短手術(shù)時(shí)間。曾有不少病人不適應(yīng)手術(shù)卻勉強(qiáng)切除膽囊，企圖完全取出結(jié)石，既浪費(fèi)了時(shí)間，又可能使病人死亡在手術(shù)臺(tái)上。但Lygrdarkis研究結(jié)果提示，總膽管切開(kāi)所附加的各種手術(shù)，對(duì)于降低膽管壓的療效是不同的，表現(xiàn)為內(nèi)引流術(shù)的減壓效果要優(yōu)于T管外引流，從而減少了死亡率與并發(fā)癥的發(fā)生率。作者根據(jù)自己和他人的經(jīng)驗(yàn)，推薦選擇總膽管十二指腸吻合術(shù)，而不采取括約肌成形術(shù)。

對(duì)于必須切除的膽囊亦可采用不同解剖膽囊三角，保留膽囊后壁的膽囊部分切除術(shù)，可減少失血，以達(dá)縮短手術(shù)時(shí)間和切除膽囊的目的。

術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用綜合的非手術(shù)治療。