呂貴榮 李 國 張紅云 (貴州省畢節(jié)地區(qū)醫(yī)院骨二科，貴州 畢節(jié) 551700)

老年人因為激素水平的改變等因素，常伴有內(nèi)科疾病及比較嚴重的骨質(zhì)疏松，在發(fā)生骨折時，骨量丟失較大，尤其是股骨粗隆間、股骨頸、脛骨平臺、肱骨外科頸等以松質(zhì)骨為主要組成骨的部位骨折時，骨的壓縮、丟失等發(fā)生明顯，需要的骨愈合時間相對較長。早期手術(shù)、植骨，獲得穩(wěn)定的內(nèi)固定是骨折治療的關(guān)鍵，且手術(shù)后便于患者護理和減少長期臥床產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥。我科采用股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年股骨粗隆骨折，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年3月至2012年3月共收治60歲以上老年股骨粗隆間骨折58例，男37例，女，21例，右側(cè)，34例，左側(cè)24例，年齡61～76歲，平均72歲。按Evans分型：I型不穩(wěn)定型42例，II型不穩(wěn)定型16例;按AO分型A1型11例，A2型31例，A3型16例。X線檢查可見程度不同的骨質(zhì)疏松，所有患者均為骨密度(BMD)：T-Score≤－2.5SD。入院后即行患肢皮牽引，術(shù)前常規(guī)行CT重建，了解骨折粉碎程度及小粗隆內(nèi)后側(cè)有無骨塊分離，并行常規(guī)檢查和內(nèi)科疾病的治療。病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療，均于傷后3～10 d內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)目的就是達到骨折端堅強和穩(wěn)定固定，42例采用硬膜外麻醉，12例全身麻醉，于大粗隆下1 cm向作直切口，長約6～10 cm，逐層切開顯露股骨大粗隆及股骨上端前外側(cè)面，牽引患肢逐步外展內(nèi)旋復位，C臂透視粗隆間骨折復位滿意，在骨缺損處常規(guī)填塞異體松質(zhì)骨及自體松質(zhì)骨(于同側(cè)髂骨保留外板取骨)植骨，將骨缺損減小到最低，再于外側(cè)方放置股骨近端鎖定鋼板固定;對于合并小粗隆骨折且移位較大者，尤其是小粗隆內(nèi)側(cè)和內(nèi)后側(cè)碎骨塊有明顯分離時，存在著潛在的不穩(wěn)定因素，在不過多剝離不損傷周圍血運的情況下將小粗隆盡量解剖對位，以恢復內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性。在2例粉碎重的骨折中，骨折遠端常后傾，閉合復位難以成功，將切口向上弧形2 cm，暴露大粗隆處及骨折部位，將髖部墊板置于骨折下方矯正后傾，進行內(nèi)固定時需維持此位置，將解剖型鎖定鋼板放置于股骨大粗隆下1 cm，注意股骨頸前傾角及股骨干前傾，調(diào)整鋼板位置，經(jīng)鎖定套筒向股骨頸鉆入3枚導針，C臂透視最下方導針要位于股骨距內(nèi)，且導針末端盡量位于股骨頭軟骨下方1～1.5 cm，確保未穿出關(guān)節(jié)軟骨，也要符合Baumgartner提出的頂尖距(TAD)概念，再次透視確定骨折端的對位和導針位置的正確后，先拔出近端的一導針上鎖定螺釘，再上遠端1枚加壓螺釘或鎖定螺釘，防止鋼板后移后傾，然后再上股骨距的鎖定釘和其他鎖定釘，C臂透視骨斷端對位好、螺釘?shù)奈恢谜_后，4 000 ml鹽水沖洗切口，放置20號硅膠管從切口下極引出固定，逐層縫合，無菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理 嚴格按照圍術(shù)期抗菌藥物使用原則，術(shù)前0.5～2 h使用，術(shù)后常規(guī)使用48 h，特殊情況依據(jù)切口情況有延長用5 d，引流管48 h內(nèi)拔出，并抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后1 d即行股四頭肌功能鍛煉和踝關(guān)節(jié)屈伸活動，并使用低分子肝素鈣和空氣波治療，防止下肢靜脈血栓。術(shù)后3 d練習髖、膝屈曲活動，1 w后患肢不負重狀態(tài)下地活動，3 w后部分負重狀態(tài)下地活動，8 w后依據(jù)X線片逐步棄拐負重下地活動，以后每1～2個月復查，半年后每半年復查1次。

1.4 結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間1～2.5 h，平均1.5 h，失血量100～600 ml，切口甲級愈合，有40例獲得隨訪，隨訪率68%，隨訪時間6～24個月，平均11個月。經(jīng)X線檢查，骨折全部愈合，平均愈合時間3.7個月;無畸形愈合，無鋼板螺釘松動斷釘，無螺釘切割股骨頭現(xiàn)象，無髖內(nèi)翻短縮畸形，優(yōu)38例，良18例，可2例。

2討論

目前對老年股骨粗隆間骨折多主張能耐受手術(shù)患者早期手術(shù)，方便家屬護理，減少長期臥床并發(fā)癥。手術(shù)對置入物選擇哪種較好仍有爭議，常用髓外系統(tǒng)和髓內(nèi)固定裝置。而老年患者骨質(zhì)疏松、骨皮質(zhì)變薄、骨量減少、骨小梁稀疏和骨微結(jié)構(gòu)破壞，骨的脆性增加，骨折固定的可靠性也明顯降低，手術(shù)后并發(fā)癥概率增加，但隨著骨科內(nèi)固定器材的更新，醫(yī)生擁有更多的選擇。

2.1 與DHS、PFN比較 股骨粗隆間骨折固定以DHS髓外固定系統(tǒng)和PFN髓內(nèi)固定系統(tǒng)為代表。Gurtler〔1〕證實，DHS雖然有動靜力加壓作用且結(jié)構(gòu)牢固，但它無有效的抗旋轉(zhuǎn)作用并且手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間較長，主釘粗，對股骨頭血供破壞較多〔2〕，且拉力螺釘對骨的把持力差。PFN因其力矩較髓外系統(tǒng)短而更穩(wěn)定，且不縮短外展力矩的力臂也不改變股骨近端解剖，PFN的髓內(nèi)釘遠端交鎖孔與主釘遠端距離較長，可減少股骨干應力集中，降低了并發(fā)癥的發(fā)生。但其手術(shù)技術(shù)要求高，透視次數(shù)多，對骨質(zhì)疏松老年人極易出現(xiàn)螺釘松動退釘或拉力螺釘切割股骨頭頸穿人關(guān)節(jié)內(nèi)造成骨折旋轉(zhuǎn)移位，易致骨折延遲愈合、骨不連、髖內(nèi)翻畸形、肢體縮短、頭壞死等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

2.2 術(shù)中要點

2.2.1 術(shù)中頂尖距概念 頂尖距(TAD)是由Baumgartner提出的，即在正側(cè)位X線片上，分別測量股骨頭頂點到拉力釘尖端之間的距離，矯正放大率后兩數(shù)值之和，若TAD＜25 mm，無拉力螺釘切割穿出，頂尖距也是防止釘穿出和復位丟失的關(guān)鍵因素〔3〕。手術(shù)中注意頂尖距增加固定強度以抗螺釘拔出并有效防止髖內(nèi)翻。

2.2.2 術(shù)中小粗隆的處理術(shù)前常規(guī)作CT重建，依據(jù)X線片和CT確定粗隆間骨折是否穩(wěn)定，小粗隆的狀況對判定骨折復位后的穩(wěn)定性有很大幫助，如果小粗隆有較大的骨折塊移位，說明后內(nèi)側(cè)有明顯的骨皮質(zhì)缺損，此種形態(tài)提示復位后，骨折潛在不穩(wěn)定〔4〕。所以手術(shù)中也要仔細觸摸該部位有無缺損，如有缺損需將小粗隆復位。

2.2.3 術(shù)中安置鋼板術(shù)中需注意鋼板遠端后移后傾，手術(shù)中，先固定近端1枚螺釘后，將鋼板與股骨前面平行，固定遠端1枚螺釘再上其他螺釘，防止先固定近端未注意鋼板遠端造成鋼板遠端后移后傾固定失敗。

2.3 解剖鎖定板固定的優(yōu)點 股骨近端解剖鎖定鋼板是一種在動力加壓鋼板和有限接觸動力加壓鋼板基礎上研發(fā)出內(nèi)固定系統(tǒng)的一項新技術(shù)，鋼板外形與股骨近端匹配，其角度與正常頸干角一致，且為一整體結(jié)構(gòu)，其有3個成三角形分布的松質(zhì)骨鎖定螺釘孔，3枚全螺紋松質(zhì)骨螺釘沿股骨頸向股骨頭內(nèi)放入固定后，呈三棱形結(jié)構(gòu)，第4枚拉力螺釘可以固定在股骨距處，對近端骨折端達到三維固定，不像普通鋼板依賴鋼板和骨之間的預負荷和摩擦力來獲得穩(wěn)定，而是通過鋼板與螺釘之間的堅強連接，且在螺釘擰緊過程中，鋼板與骨之間的相對位置不會改變，通過帶鎖螺釘與鋼板的穩(wěn)定對骨折塊進行整體加壓。使其起到一個內(nèi)置的外固定支架，避免了初期及繼發(fā)復位的丟失，對骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)可提供足夠的穩(wěn)定固定，螺釘所帶鎖定功能有效防止螺釘滑出，在負重時應力經(jīng)過鋼板螺釘?shù)恼w結(jié)構(gòu)從一個骨折端傳到另外一個骨折端，其承受的是彎曲應力而不是牽張應力，螺釘松動的發(fā)生率更低。接骨板不需要按照骨的形態(tài)精確塑形，接骨板和骨皮質(zhì)無需緊密接觸，內(nèi)置物下的骨膜的血運得到了很好的保護，有利于骨折愈合。鋼板近端的多孔設計，能提供多點固定，抗旋抗剪切力強。且鎖定接骨板有精確導向工具，操作簡單手術(shù)時間短是治療老年股骨粗隆間骨折，特別適用于是粉碎性及骨質(zhì)疏松性骨折。

2.4 骨質(zhì)疏松問題 骨質(zhì)疏松骨折常常與骨質(zhì)疏松有關(guān)，采用藥物治療骨質(zhì)疏松對于骨質(zhì)疏松骨折有很好的輔助作用，藥物治療可以減少骨丟失、改善骨質(zhì)量、提高骨強度。對骨質(zhì)疏松的患者，股骨粗隆間骨折手術(shù)治療時應做好合理的術(shù)前規(guī)劃、全面評估，制定手術(shù)方案時應同時考慮到抗骨質(zhì)疏松治療。本組患者采用術(shù)中植入異體松質(zhì)骨加自體骨，填塞用作支撐骨，增強內(nèi)植物的把持力，特別是螺釘，可以有效防止其拔出。對此患者術(shù)后可早期功能鍛煉，但下床負重時間應根據(jù)X線片示骨折愈合情況而定。

老齡股骨粗隆間骨折采用股骨近端解剖鎖定鋼板治療，符合生物力學原理，手術(shù)時間短、骨膜剝離少、創(chuàng)傷小、固定確切、可靠，術(shù)后方便護理，可早期功能鍛煉，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，治療效果好，值得推廣。

1 Gurtler RA.Biomechanical evaluation of the enderpins，the harrisnail，and the dynamic hip screw for the unstable intertrochanteric fractures〔J〕.Clin Orthop，1986;172(2)：206.

2 宋 群，崔海勇，陶 鈞，等.鎖定加壓接骨板治療老年股骨粗隆間骨折〔J〕. 中國與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009;24(3)：277-8.

3 劉海春，陳允震，楊子來，等.股骨粗隆間粉碎骨折不同內(nèi)固定療效分析〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005;20(1)：18.

4 Canale ST，Beaty JH.坎貝爾骨科手術(shù)學〔M〕.第11版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：2538-9.