王曉燕，呂兆豐，高 清，彭迎春

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069，wxy@ccmu.edu.cn)

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作歷來受到各級政府和衛(wèi)生行政部門的高度重視，這是毋庸置疑的事情。但在研究中發(fā)現(xiàn)，北京市M縣的村級醫(yī)療衛(wèi)生人力資源無論是數(shù)量、質(zhì)量，還是分布，都與國家和北京市的目標(biāo)有一定差距。根據(jù)課題組于2011年底對M縣17個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源配置情況進(jìn)行兜底調(diào)查的結(jié)果顯示，截止到2011年底，M縣17個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的332個(gè)行政村中，有282個(gè)村設(shè)有村衛(wèi)生室，設(shè)衛(wèi)生室的村占行政村總數(shù)的84.94%，高于北京市的78.8%，低于全國的90.4%。17個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)共有常住人口28.15萬人，鄉(xiāng)村醫(yī)生473人，平均每個(gè)常住人口擁有鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員人數(shù)為1.68人，高于北京市的1.34人及全國的1.19人。M縣每千農(nóng)業(yè)人口擁有村衛(wèi)生室1.47所，高于北京市的1.14所及全國的0.72所;平均每個(gè)行政村鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)為1.42人，高于北京市的0.93人，低于全國的1.75人。從數(shù)量來看，除了設(shè)衛(wèi)生室的村占行政村總數(shù)的比例及平均每個(gè)行政村鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)低于全國水平外，其他指標(biāo)均高于全國和北京市的平均水平。在衛(wèi)生人力資源的質(zhì)量方面，本次觀察的27位村醫(yī)平均年齡已經(jīng)達(dá)到54.11歲，只有2人取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。而兜底調(diào)查顯示，M縣僅有1.90%的村醫(yī)具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書，1.27%的人具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書。在分布方面，目前仍有約12.35%的行政村沒有村級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

從表面上看，村級衛(wèi)生人力資源的配置及承載的服務(wù)等是衛(wèi)生系統(tǒng)的制度安排，不涉及其他領(lǐng)域，實(shí)則不然。在實(shí)地觀察中我們發(fā)現(xiàn)，“差序格局”與“團(tuán)體格局”相互滲透，共同影響著村醫(yī)這個(gè)農(nóng)村村民健康“守門人”作為衛(wèi)生資源核心要素的服務(wù)水準(zhǔn)和配置情況。而農(nóng)村改革和衛(wèi)生改革引發(fā)的“團(tuán)體格局”的變化以及村落“差序格局”的變化，成為影響村級衛(wèi)生人力資源配置的一個(gè)不可忽視的重要因素。

1 影響村級衛(wèi)生人力資源配置的“格局”的變化

早在2001年，國務(wù)院體改辦等指出，“農(nóng)村衛(wèi)生工作是建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的重要內(nèi)容，是保障廣大農(nóng)民健康，保護(hù)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力，振興農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的大事，是我國衛(wèi)生工作的重點(diǎn)”;2008年，中國共產(chǎn)黨第十七屆三中全會(huì)明確提出，“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系廣大農(nóng)民幸福健康，必須惠及全體農(nóng)民”，要“支持衛(wèi)生室建設(shè)，向農(nóng)民提供安全價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)”;2011年7月，國務(wù)院辦公廳提出，要“實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生全覆蓋”，“原則上每個(gè)行政村設(shè)置1所村衛(wèi)生室”，“原則上每千人應(yīng)有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生”。［1］足見黨和政府對農(nóng)村衛(wèi)生工作的重視是一如既往的。同時(shí)，衛(wèi)生行政部門的文件也是紛沓而來。關(guān)乎農(nóng)民健康福祉的村級衛(wèi)生室和村醫(yī)隊(duì)伍建設(shè)得到了中央和地方的積極重視。但是，為什么如此重視卻效果不盡人意呢?通過本次觀察我們認(rèn)為，對于村醫(yī)所處的兩種“團(tuán)體格局”的變化和由此帶來的“差序格局”的變化必須納入研究的視野。

1.1 農(nóng)村改革后，國家行政權(quán)力上移，導(dǎo)致了“差序格局”作用的增強(qiáng)

1978年，黨的十一屆三中全會(huì)勝利召開，把國家工作的重心轉(zhuǎn)移到經(jīng)濟(jì)建設(shè)上來。置身于這樣的改革大環(huán)境中，無論是廣大的農(nóng)村還是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，都適應(yīng)國家大的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變，在各自的領(lǐng)域內(nèi)相繼出臺了改革措施。在農(nóng)村，“廢除人民公社，確立以家庭聯(lián)產(chǎn)承包經(jīng)營為基礎(chǔ)、統(tǒng)分結(jié)合的雙層經(jīng)營體制”，并被視為“黨的農(nóng)村政策的基石，必須毫不動(dòng)搖地堅(jiān)持”，開啟了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和政治體制改革的序幕。在經(jīng)濟(jì)上實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包制后接踵而來的村民自治，準(zhǔn)確的說是“鄉(xiāng)政村治”(即鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級設(shè)立基層政權(quán)依法對鄉(xiāng)村進(jìn)行行政管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下的村實(shí)行村民自治)使得從1958年人民公社開始的一直滲入到村落的國家權(quán)力被上收至鄉(xiāng)鎮(zhèn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府成為國家權(quán)力在鄉(xiāng)村的最低層級。村民獲得了自主管理村落事務(wù)的權(quán)力，國家制定的《村民委員會(huì)組織法》讓村委會(huì)的選舉在政府不直接干預(yù)候選人提名的情況下進(jìn)行差額選舉。農(nóng)村改革政策的實(shí)施，在給廣大農(nóng)民松綁的同時(shí)，這些“團(tuán)體格局”的變化，特別是國家權(quán)力的上移，也使得衛(wèi)生系統(tǒng)不得不面對農(nóng)村新的政策環(huán)境，即農(nóng)村改革導(dǎo)致了家庭經(jīng)濟(jì)的回歸以及家族勢力的抬頭，在以血緣為基礎(chǔ)的村落中，大姓中的利益代表往往被家族甚至宗族群體推舉為村干部，從而使農(nóng)村的“差序格局”得到進(jìn)一步的鞏固。

1.2 農(nóng)村衛(wèi)生管理體制在村一級發(fā)生懸置

在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中，隨著人民公社的解體，集體經(jīng)濟(jì)逐漸瓦解，衛(wèi)生室、合作醫(yī)療和村醫(yī)賴以生存的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)也隨之瓦解。1980年，國務(wù)院批準(zhǔn)《衛(wèi)生部關(guān)于允許個(gè)體開業(yè)行醫(yī)問題的請示報(bào)告》中規(guī)定，“在某些經(jīng)濟(jì)貧困、群眾居住分散的地區(qū)，成立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有困難，也可考慮根據(jù)當(dāng)?shù)氐男枰?，允許經(jīng)考核合格的赤腳醫(yī)生個(gè)體經(jīng)營，以解決群眾的看病吃藥問題”。由此，私立衛(wèi)生室在農(nóng)村地區(qū)開始出現(xiàn)，并且以較快的速度發(fā)展，原來集體性質(zhì)的衛(wèi)生室逐漸演變成自負(fù)盈虧的個(gè)體診所，村醫(yī)(當(dāng)時(shí)被稱之為赤腳醫(yī)生)也就逐漸成為了個(gè)體醫(yī)生。1981年，國務(wù)院批轉(zhuǎn)《衛(wèi)生部關(guān)于合理解決赤腳醫(yī)生補(bǔ)助問題的報(bào)告》中提出，“凡經(jīng)考核合格、相當(dāng)于中專水平的赤腳醫(yī)生，發(fā)給‘鄉(xiāng)村醫(yī)生’證書”，首次提出了用“鄉(xiāng)村醫(yī)生”代替“赤腳醫(yī)生”的問題。在1985年2月24日的全國衛(wèi)生廳局長會(huì)議上，陳敏章部長在總結(jié)報(bào)告中正式提出，停止使用“赤腳醫(yī)生”這個(gè)名稱，“今后凡經(jīng)過考核，已達(dá)到相當(dāng)于醫(yī)士水平的，稱為鄉(xiāng)村醫(yī)生;達(dá)不到醫(yī)士水平的，都改稱為衛(wèi)生員”。［2］從此，農(nóng)村村一級的衛(wèi)生室就由村醫(yī)個(gè)體經(jīng)營，不少當(dāng)年的“赤腳醫(yī)生”雖然通過了考試但由于難以維持生計(jì)而另擇他業(yè)。雖然這當(dāng)中衛(wèi)生行政部門也出臺了各種政策文件，但是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)底的破損是不爭的事實(shí)。在2000年世界衛(wèi)生組織對于191個(gè)國家醫(yī)療衛(wèi)生公平性的評估中，我國位居188位，這樣的現(xiàn)狀引起了各級衛(wèi)生行政部門的關(guān)注。2001年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生改革的指導(dǎo)意見》，明確提出要改革農(nóng)村衛(wèi)生的管理體制，其中，核心內(nèi)容就是對農(nóng)村衛(wèi)生工作實(shí)行全行業(yè)管理。2002年10月，中共中央、國務(wù)院頒發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中明確提出，“衛(wèi)生院的人員、業(yè)務(wù)、經(jīng)費(fèi)等劃歸縣級衛(wèi)生行政部門按職責(zé)管理”，［1］北京市在2003年也發(fā)文強(qiáng)調(diào)對農(nóng)村衛(wèi)生管理體制進(jìn)行改革，提出從“2003年起，遠(yuǎn)郊區(qū)(縣)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員、業(yè)務(wù)、經(jīng)費(fèi)等上劃到區(qū)(縣)衛(wèi)生行政部門按職責(zé)管理”。于是，作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)樞紐的鄉(xiāng)/鎮(zhèn)衛(wèi)生院從此脫離了鄉(xiāng)/鎮(zhèn)政府的領(lǐng)導(dǎo)，而上劃到縣級衛(wèi)生行政部門。實(shí)際上，從中央及北京市的農(nóng)村衛(wèi)生管理體制改革的文件中不難看到，農(nóng)村的衛(wèi)生管理體制是止于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的，村衛(wèi)生室實(shí)際上處于衛(wèi)生體制之外。

于是，出現(xiàn)了這樣的現(xiàn)象:無論是農(nóng)村改革后行政權(quán)力上收至鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府，還是農(nóng)村衛(wèi)生管理體制改革在“上劃”的同時(shí)止于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，兩個(gè)“團(tuán)體格局”的體制于村一級都處于“懸置”狀態(tài)。因此，雖然從“團(tuán)體格局”的制度安排上說，國家和北京市乃至M縣都沒有忽略村落中村民的醫(yī)療衛(wèi)生問題，制度的觸角一直延伸到村落，出臺了諸如對村衛(wèi)生室實(shí)行一體化管理等一系列政策，但問題出在兩種“團(tuán)體格局”在體制上的“懸置”與“差序格局”環(huán)境的進(jìn)一步鞏固結(jié)合。這就容易導(dǎo)致衛(wèi)生制度的各種安排在村落中出現(xiàn)不同程度的“末端失靈”。

2 “團(tuán)體格局”中體制的懸置導(dǎo)致衛(wèi)生管理“末端失靈”

2.1 體制懸置下“團(tuán)體格局”設(shè)計(jì)與村衛(wèi)生室歸屬之間的矛盾

在農(nóng)村經(jīng)歷了經(jīng)濟(jì)、政治的變革和衛(wèi)生系統(tǒng)的一系列改革之后，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)底建設(shè)靠市場調(diào)節(jié)失敗出現(xiàn)破損，有的村衛(wèi)生室關(guān)閉，一些村落成為村衛(wèi)生室的空白村。我們在觀察時(shí)了解到，M縣332個(gè)行政村，有50個(gè)村沒有衛(wèi)生室，即空白村占到15.11%。當(dāng)然，國家在制度設(shè)計(jì)上并未遺忘農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置的核心要素之一的分布問題，但問題是怎么建，誰來建。于是就出現(xiàn)了制度設(shè)計(jì)方和舉辦方分離的問題。2002年12月，衛(wèi)生部等部門聯(lián)合頒發(fā)了《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革與管理的意見》，意見指出，村衛(wèi)生室“可采取村民委員會(huì)辦、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院辦、鄉(xiāng)村聯(lián)辦、社會(huì)承辦或有執(zhí)業(yè)資格的個(gè)人承辦等多種形式舉辦”。為此，北京市也在2003年頒發(fā)的《關(guān)于北京市鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革與管理的實(shí)施意見》中提出，“原則上村衛(wèi)生室由村委會(huì)舉辦”。問題在于，村委會(huì)作為農(nóng)民自治的權(quán)力機(jī)構(gòu)，特別是在經(jīng)歷了聯(lián)產(chǎn)承包這個(gè)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革后，實(shí)際上是沒有能力舉辦村衛(wèi)生室這一承擔(dān)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。這種衛(wèi)生人力資源區(qū)域規(guī)劃制定方，即“團(tuán)體格局”的衛(wèi)生行政領(lǐng)域在要求另一“團(tuán)體格局”的農(nóng)村領(lǐng)域超出自身能力范圍去建設(shè)和完善村衛(wèi)生室和村醫(yī)的配置時(shí)，矛盾就會(huì)不可避免的產(chǎn)生，事實(shí)也的確如此。據(jù)《2010年北京市衛(wèi)生工作統(tǒng)計(jì)資料簡編》顯示，北京市2972所村衛(wèi)生室中，有2594所為村辦，5所為衛(wèi)生院設(shè)點(diǎn)，5所為聯(lián)合辦，343所為私人辦，25所為其他方式辦。在我們觀察的30個(gè)村中，除了3個(gè)空白村外，27個(gè)村衛(wèi)生室沒有一個(gè)是真正由村委會(huì)舉辦的。在衛(wèi)生室的產(chǎn)權(quán)、所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)等一系列歸屬問題未得到解決的情況下引發(fā)了一系列問題。比如，雖然北京市在2007年推出“1486”工程，對一部分村衛(wèi)生室進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，但是也只是對房屋和設(shè)備進(jìn)行了配置;而且觀察中我們了解到，M縣被納入“1486”工程的衛(wèi)生室并不多，很多村醫(yī)甚至不知道“1486”為何物。另外，在訪談中我們也發(fā)現(xiàn)，村委會(huì)不僅無力舉辦村衛(wèi)生室，而且還無法做村衛(wèi)生室的法人，因?yàn)楦鶕?jù)衛(wèi)生部辦公廳的文件，“村衛(wèi)生室的設(shè)置應(yīng)當(dāng)由能夠獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的單位或個(gè)人按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》有關(guān)規(guī)定申請，其法人代表根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任”。［3］用村干部的話說，“村醫(yī)賠了賺了是個(gè)人的事，我們也不懂。不能賺錢是他們的，賠錢是村委會(huì)啊。”所以，M縣很多村衛(wèi)生室營業(yè)執(zhí)照上負(fù)責(zé)人填的是村醫(yī)，而“法人代表”一欄都是空的，即使有些衛(wèi)生室“法人代表”一欄填村委會(huì)書記或主任，也沒有實(shí)際意義。一旦發(fā)生醫(yī)療事故，村醫(yī)將面臨傾家蕩產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，這也帶來很大的法律隱憂。

2.2 體制懸置下“團(tuán)體格局”設(shè)計(jì)與村醫(yī)身份的矛盾

如前所述，村衛(wèi)生室實(shí)際是由村醫(yī)個(gè)人或者家庭舉辦的是目前村衛(wèi)生室的基本現(xiàn)狀。國家在衛(wèi)生政策中明確提出，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度屬于公共物品的范疇，提供公共醫(yī)療衛(wèi)生物品和服務(wù)，充分保障其公平性和公益性是政府公共管理職責(zé)的必然要求。也正是基于這樣的理念，“團(tuán)體格局”即衛(wèi)生行政部門給村衛(wèi)生室性質(zhì)做了規(guī)定，早在2001年，國務(wù)院體改辦在《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展指導(dǎo)意見》中就指出，“村衛(wèi)生室為非營利性機(jī)構(gòu)”。就此，北京市衛(wèi)生局也提出“區(qū)縣衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的村衛(wèi)生室，一般定為非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，它是“為社會(huì)公眾利益服務(wù)而設(shè)立和運(yùn)營的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不以營利為目的”。［4］在本次觀察中我們看到村衛(wèi)生室墻上掛的執(zhí)照上都明確寫著“非營利機(jī)構(gòu)”，而矛盾也就出現(xiàn)了，因?yàn)椴粌H村衛(wèi)生室是個(gè)人辦的，處于國家醫(yī)療衛(wèi)生體制外，而且村醫(yī)也是醫(yī)療衛(wèi)生體制外的，讓村醫(yī)這個(gè)又當(dāng)農(nóng)民種地又從事醫(yī)療衛(wèi)生工作，還不“營利”只為“社會(huì)公眾利益服務(wù)”，那這個(gè)人或家庭拿什么維持家庭的生活?這里不能不涉及村醫(yī)的身份問題。也可以說，“團(tuán)體格局”的設(shè)計(jì)與村醫(yī)的身份產(chǎn)生了矛盾。第一，村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分為體制內(nèi)和體制外。2007年，由北京市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生局等部門《關(guān)于建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度與基本待遇保障機(jī)制的意見》中提出分類管理思路，于是，在村一級的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，出現(xiàn)了置身衛(wèi)生管理體制內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和體制外的村衛(wèi)生室。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是“隸屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，崗位人員由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派出，實(shí)行統(tǒng)一管理”;而“村衛(wèi)生室和健康工作室隸屬于行政村委會(huì)，崗位人員由村委會(huì)聘用，衛(wèi)生院對其實(shí)行業(yè)務(wù)‘一體化’管理”。第二，體制外村醫(yī)分為政府購買服務(wù)和非政府購買服務(wù)。北京市衛(wèi)生局提出對“鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇實(shí)行分類管理、分項(xiàng)補(bǔ)助，在‘規(guī)劃設(shè)崗、優(yōu)先聘用、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)’的基礎(chǔ)上，積極發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生作用，規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇”，也就是說，對“鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的村級公共衛(wèi)生和村級常見病防治兩項(xiàng)職能，采取‘政府購買服務(wù)’的方式分別給予補(bǔ)助”。于是村衛(wèi)生室又分為政府購買服務(wù)的衛(wèi)生室和非政府購買服務(wù)的衛(wèi)生室。所以，在我們觀察的27個(gè)村衛(wèi)生室當(dāng)中，有11個(gè)就是非政府購買服務(wù)的衛(wèi)生室，沒有被政府購買服務(wù)的村醫(yī)不享受每個(gè)月800元的政府補(bǔ)貼(400元是賣零差率藥品的補(bǔ)貼，400元是承擔(dān)村公共衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)貼)，同時(shí)，他所在的村衛(wèi)生室既不實(shí)行零差率藥品的銷售也不承擔(dān)村里的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。

通過查閱文件可以看到，衛(wèi)生行政部門將對村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員分成體制內(nèi)和體制外，接著又將體制外分為政府購買和非政府購買服務(wù)兩類村醫(yī)。但在村級基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容上卻一視同仁，賦予了相同的使命。用X鎮(zhèn)Z村村醫(yī)Z的話說，“村醫(yī)不是在編人員，卻做了在編人員的工作”。村醫(yī)體制外的處境和所要承擔(dān)的職責(zé)之間的矛盾，使村醫(yī)處在心理不平衡的狀態(tài)。在觀察中不難發(fā)現(xiàn)，一方面，村醫(yī)中技術(shù)好的不愿意其服務(wù)被政府購買，因?yàn)樗麄兠磕陰兹f甚至幾十萬的收入大大高于被政府購買服務(wù)后按規(guī)定銷售零差率藥品、提供公共衛(wèi)生服務(wù)而僅有的每年9800元收入和一點(diǎn)賣藥的收入;另一方面，村醫(yī)中技術(shù)不好又年老體衰的則希望被政府購買服務(wù)，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為，9800元雖然不多，但也比沒有強(qiáng)。并且，同樣在村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為村民服務(wù)，待遇卻不同，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作，每天工作8小時(shí)，每年幾萬元的工資待遇;在村衛(wèi)生室工作，一天24小時(shí)服務(wù)鄉(xiāng)里，風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)。兩種體制也造成了村醫(yī)心理的不平衡，村醫(yī)這樣尷尬的身份處境使他們對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)缺少歸屬感和使命感。這些因素加之各種現(xiàn)實(shí)的原因，勢必會(huì)對村醫(yī)對于是否被購買服務(wù)的選擇以及其日常的執(zhí)業(yè)行為和服務(wù)提供情況造成影響。

3 “團(tuán)體格局”的政策安排在“差序格局”落地中出現(xiàn)“水土不服”

任何“團(tuán)體格局”的制度安排必然要落入或者說要被“嵌”入“差序格局”中，因?yàn)樗小皥F(tuán)體格局”的制度安排、政策要求都要在村落的“差序格局”場景中進(jìn)行，而無論村醫(yī)、村民還是村干部，在很大程度上不是依“團(tuán)體格局”的規(guī)則，而是依“差序格局”的習(xí)俗來參與“團(tuán)體格局”的生活?！皥F(tuán)體格局”中的制度安排和政策要求，必然要在村醫(yī)、村民和村干部的眼睛里和實(shí)踐中過濾成與所處的血緣、姻緣甚至地緣，即“差序格局”能接納的東西。村落是自然形成的以血緣為基礎(chǔ)的社區(qū)，它在歷史的流淌中脈絡(luò)清晰地發(fā)展著，與城市社區(qū)所具有的功能社區(qū)不同。因此，在設(shè)計(jì)農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置的方案時(shí)，如果采用像城市社區(qū)一樣的制度安排，無論在制度出臺前經(jīng)過多少次“頭腦風(fēng)暴”和專家論證，“團(tuán)體格局”與“差序格局”的水土不服都在所難免。而目前存在的兩種格局的不兼容、不和諧正是影響村級醫(yī)療衛(wèi)生人力資源配置的一個(gè)重要因素。

3.1 制度“外搬”——按人口配置方案與村落實(shí)際的矛盾

衛(wèi)生行政部門多次提出，要“本著方便群眾和優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的原則，合理制定鄉(xiāng)村醫(yī)生配置規(guī)劃”。［5］2007年，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃綱要的通知提出，“到2010年采取多種形式支持每個(gè)行政村設(shè)立1個(gè)衛(wèi)生室”。2007年，衛(wèi)生部辦公廳和國家發(fā)展改革委辦公廳聯(lián)合發(fā)文指出，“一個(gè)行政村只建設(shè)一所村衛(wèi)生室，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所在村原則上不支持建設(shè)衛(wèi)生室”。［6］2011年7月，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》中又提兩個(gè)原則，“原則上每個(gè)行政村設(shè)置1所村衛(wèi)生室”，“原則上每千人應(yīng)有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生”?？梢哉f，每個(gè)行政村建設(shè)一個(gè)村衛(wèi)生室，是國家制度安排的一貫主張，也是考慮到村落在自然形成過程中規(guī)模大小不一，不能照搬城市功能社區(qū)簡單的按千人口來配置衛(wèi)生人力資源。M縣衛(wèi)生局《關(guān)于2010年鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任的實(shí)施意見》中提出了關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生配置的標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定“根據(jù)服務(wù)范圍和服務(wù)人口，原則上1000人口以下的行政村配置鄉(xiāng)村醫(yī)生1名;1001～2000人的行政村配置鄉(xiāng)村醫(yī)生2名;2001～3000人的行政村配置鄉(xiāng)村醫(yī)生3名;3001～4000人的行政村配置鄉(xiāng)村醫(yī)生4人;4000人以上的行政村配置鄉(xiāng)村醫(yī)生5人”，但這個(gè)村級的衛(wèi)生人力資源配置方案在實(shí)踐中也出現(xiàn)了問題。由于村衛(wèi)生室由個(gè)人舉辦，因此，一個(gè)村有沒有村衛(wèi)生室和村醫(yī)不是取決于政府的文件安排，而是取決于村醫(yī)基于有無營利和營利多少而作出的是否做村醫(yī)和行醫(yī)地點(diǎn)的選擇，這樣的結(jié)果就是小的行政村，即200人以下的村沒有村衛(wèi)生室和村醫(yī)，出現(xiàn)了“空白村”。村中沒有衛(wèi)生技術(shù)人員使得當(dāng)?shù)卮迕窬歪t(yī)非常不便，村民若患病則需要途經(jīng)幾公里的山路到鄰村的衛(wèi)生室或距離更遠(yuǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，而年齡較大、行動(dòng)不便的村民則只能請鄰村的村醫(yī)到家里出診。一旦村民突發(fā)急癥，也可能因無法得到及時(shí)有效的應(yīng)急處理而錯(cuò)失最佳搶救時(shí)機(jī)。此外，由于出村醫(yī)療的花費(fèi)較多，很多村民便選擇根據(jù)以往的治療經(jīng)驗(yàn)自我醫(yī)療。觀察中發(fā)現(xiàn)，盲目用藥和服用過期藥物的現(xiàn)象比較普遍。如T鎮(zhèn)E村村書記F反映，“村民家里基本都有一抽屜的常用藥，有些是自己買來以備不時(shí)之需的，有些是之前生病開了藥沒吃完的。不過這些藥放的時(shí)間一長也就過期了”。沒有任何醫(yī)學(xué)專業(yè)知識而僅僅憑借自己以往的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行自我醫(yī)療，這無疑為村民的健康埋下了巨大的隱患。村內(nèi)衛(wèi)生技術(shù)人員的缺乏不同程度地影響了基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生的公平性和可及性。

另外，面對村級衛(wèi)生人力資源匱乏的局面，政府還出臺了另一種解決的辦法，北京市的特點(diǎn)是大城市小農(nóng)村，因此，其具體做法是在城市大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的背景下，北京市衛(wèi)生行政部門在農(nóng)村也積極推行和開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。于是，2007年以來，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又掛起了一個(gè)新的牌子:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，兩個(gè)牌子一套人馬，下面分別是村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站?？梢哉f，從政府的支持力度來說，無疑是向體制內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站傾斜的。于是，在農(nóng)村參照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的布局安排，按照平原和山區(qū)的村民分別出行二、三十分鐘以內(nèi)可及的標(biāo)準(zhǔn)建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。但這樣的布局安排在人員安排和布局上出現(xiàn)了與村落現(xiàn)況不相適宜的情況，影響了村民健康需求的滿足。因?yàn)樵趲讉€(gè)村之間建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，在城市交通極為便利的情況下沒有問題，但在郊區(qū)，特別是山區(qū)就很不便利。另外，于幾個(gè)村之間建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在人力資源本不充裕的狀況下更不堪重負(fù)。在觀察中我們了解到，M縣曾響應(yīng)北京市的要求，在村中建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，最多時(shí)全縣建有98個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，但經(jīng)過幾年運(yùn)行后，大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站都撤回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)了，目前只有20個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。因?yàn)榘凑毡本┦邢嚓P(guān)文件的要求，［7］農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每2000～3000名服務(wù)人口配備1名全科醫(yī)生和至少1名社區(qū)護(hù)士;每2000名服務(wù)人口配備1名預(yù)防、保健人員;還要配備藥劑師、財(cái)務(wù)人員等等。在服務(wù)時(shí)間上要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每天實(shí)行9～21點(diǎn)即每天12小時(shí)服務(wù)，每周7天提供服務(wù)?？梢韵胂?，要達(dá)到這樣的要求，沒有大量衛(wèi)生人力資源投入是不行的。因?yàn)楦鶕?jù)勞動(dòng)法，每人每天工作8個(gè)小時(shí)，每周工作5天。如果一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要維持正常運(yùn)營，沒有6～7人是達(dá)不到衛(wèi)生行政部門要求的。M縣當(dāng)初按要求積極建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站時(shí)，尚未完全按照該標(biāo)準(zhǔn)配備人員，便已經(jīng)使衛(wèi)生院陷入了人力資源匱乏和運(yùn)轉(zhuǎn)困難的局面了?；谶@種現(xiàn)實(shí)情況，M縣在村一級重新定位，重點(diǎn)發(fā)展衛(wèi)生室。

3.2 制度“外搬”——高門檻準(zhǔn)入方案與村落實(shí)際的矛盾

2002年10月19日，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出，“到2010年，全國大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生要具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上執(zhí)業(yè)資格”，［1］2004年，北京市衛(wèi)生局關(guān)于貫徹實(shí)施《鄉(xiāng)村醫(yī)生管理?xiàng)l例》的意見(京衛(wèi)基字［2004］3號)指出，“原則上今后本市不再核發(fā)《鄉(xiāng)村醫(yī)生證書》，《鄉(xiāng)村醫(yī)生管理?xiàng)l例》公布之日起進(jìn)入村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和醫(yī)療服務(wù)的人員應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。本市不再另行規(guī)定執(zhí)業(yè)注冊資格的其他標(biāo)準(zhǔn)”。也就是說，從2004年以后，北京市農(nóng)村村醫(yī)的門檻提高了，鄉(xiāng)村醫(yī)生的考試不再進(jìn)行了，以后要做村醫(yī)，就要和城市中的醫(yī)生一樣去考執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師;另外，北京市(京發(fā)［2008］5號文件，即中共北京市委、北京市人民政府《關(guān)于推進(jìn)北京市農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)工作的若干意見》)還指出，“力爭在3至5年內(nèi)實(shí)現(xiàn)村村有衛(wèi)生專業(yè)大學(xué)畢業(yè)生的目標(biāo)”。目前準(zhǔn)入門檻的提高已經(jīng)過去了8年，學(xué)歷提高的目標(biāo)已經(jīng)過去了4年，但現(xiàn)狀不容樂觀。課題組在觀察中發(fā)現(xiàn)，27名村醫(yī)只有2人考取了執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，其余都還是鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書。也就是說，門檻提高后，也就鮮有村醫(yī)進(jìn)入村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作;至于“村村有衛(wèi)生專業(yè)大學(xué)畢業(yè)生”的目標(biāo)，只有5人達(dá)到，占18.5%，還基本是民辦學(xué)校畢業(yè)國家不承認(rèn)學(xué)歷或者參加繼續(xù)教育后取得的。也可以說，國家或者北京市提出這樣的目標(biāo)放在城市推行起來并不難，可是在農(nóng)村這樣的門檻就不能說不高。在本次觀察中通過訪談，27名村醫(yī)中有18人認(rèn)為目前村醫(yī)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)非常高和比較高，占66.7%。像G鎮(zhèn)G村的村醫(yī)Z雖然取得了執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，但也認(rèn)為，“執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的內(nèi)容和村醫(yī)的實(shí)際工作內(nèi)容并不相符，因?yàn)樵谵r(nóng)村看病不像大醫(yī)院分的特別細(xì)，它主要是解決一些小傷小病。另外，村醫(yī)的學(xué)歷多是?？粕皇钦?guī)醫(yī)科院校5年、7年畢業(yè)的學(xué)生，他們很難通過執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試。所以應(yīng)該降低村醫(yī)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)”?？梢哉f，一個(gè)在村落中服務(wù)的村醫(yī)，他日常接觸到的疾病、診斷、治療與國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的內(nèi)容距離比較遠(yuǎn)，有的內(nèi)容他從來沒有遇到或者是不可能遇到的，因此，高門檻的結(jié)果是村醫(yī)在年老體衰同時(shí)還出現(xiàn)后繼乏人。

另外，村落是有著明確地域邊界的以血緣為基礎(chǔ)的社區(qū)，在歷史的流延中村民之間形成血緣、姻緣和地緣交織的藤蔓網(wǎng)，外面的人要融入村落即“差序格局”之中并被村民信任不是件容易的事情。在觀察的27個(gè)村醫(yī)中，只有一個(gè)村醫(yī)是從外地來到M縣T鎮(zhèn)工作，因?qū)W歷不被國家承認(rèn)才做村醫(yī)的，而他在“差序格局”即村落中的服務(wù)酸甜苦辣的味道只有他自己品味的出來，所以他表示村醫(yī)還是本鄉(xiāng)本土的好。在訪談中，在問及村醫(yī)將來的來源時(shí)，27名村醫(yī)有15人表示從本村派出去學(xué)習(xí)回來服務(wù)村落比較好。因?yàn)楸敬迦司妥≡诖謇铮c村民彼此熟悉，能夠方便就近的為村民提供服務(wù)，雖然政府補(bǔ)貼不多，但是沒人看病時(shí)，還可以干點(diǎn)其他的事情。當(dāng)然，目前對村醫(yī)的補(bǔ)貼也無法讓一個(gè)外地人在村衛(wèi)生室工作，用村醫(yī)的話說，“外地人要是指著當(dāng)村醫(yī)每月800元補(bǔ)助，很難維持生計(jì)，根本沒人愿意來這里干”。再有，外地來的大學(xué)畢業(yè)生在村衛(wèi)生室服務(wù)，以后住房、成家、子女入學(xué)等都會(huì)有很多問題;還有，目前連鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為國家醫(yī)療衛(wèi)生體制內(nèi)的單位，享受國家各種政策的傾斜尚且都很難吸引年輕的大學(xué)畢業(yè)生，讓一個(gè)能夠順利通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的年輕人拿著每個(gè)月800元的補(bǔ)貼踏踏實(shí)實(shí)服務(wù)村落更為困難。

也可以說，各級衛(wèi)生行政部門制定政策的初衷是好的，但是高門檻的準(zhǔn)入與村落中的應(yīng)該和能夠準(zhǔn)入的村醫(yī)實(shí)際存在較大距離，造成了目前村醫(yī)青黃不接的現(xiàn)象。

［1］中共中央國務(wù)院.中共中央國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定［Z］.中發(fā)〔2002〕13號.

［2］陳敏章.陳敏章同志在全國衛(wèi)生廳局長會(huì)議上的總結(jié)講話［J］.中國醫(yī)院管理，1985，(2):16－20.

［3］衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見［Z］.衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕48號.

［4］北京市衛(wèi)生局.北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理實(shí)施細(xì)則［Z］.京衛(wèi)醫(yī)字〔2001〕49號.

［5］衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書有效期滿再注冊有關(guān)工作的通知［Z］.衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕149號.

［6］衛(wèi)生部辦公廳 國家發(fā)展改革委辦公廳.關(guān)于印發(fā)《中央預(yù)算內(nèi)專項(xiàng)資金(國債)村衛(wèi)生室建設(shè)指導(dǎo)意見》的通知［Z］.衛(wèi)辦規(guī)財(cái)發(fā)〔2007〕138號.

［7］北京市衛(wèi)生局，北京市人事局，北京市財(cái)政局，等.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的實(shí)施意見［Z］.京衛(wèi)科教字〔2006〕13號.