高 清，王曉燕＊＊，呂兆豐＊＊，彭迎春，李恩昌

(1首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069，bing_qing_2007@126.com;2西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志編輯部，陜西 西安 710061)

農(nóng)村衛(wèi)生工作歷來是我國衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。2009年《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出要通過“加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)、完善農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)”健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。而隨著醫(yī)改的縱深發(fā)展，又進(jìn)一步提出要把“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”作為醫(yī)改工作的重心。北京市在本次醫(yī)改中也提出了兩個(gè)“率先”的目標(biāo)，即到2020年，“率先建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，率先實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。隨著醫(yī)改向縱深發(fā)展，無論國家層面，還是北京市，都針對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的建設(shè)出臺(tái)了一系列改革措施，我們在肯定改革成效的同時(shí)，也應(yīng)注意到一些衛(wèi)生政策因制定時(shí)未充分考慮農(nóng)村地區(qū)的政策環(huán)境而難以推行或無法達(dá)到預(yù)期效果的問題。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革的推行面臨著較城市醫(yī)改更為復(fù)雜的鄉(xiāng)土社會(huì)環(huán)境，因此，農(nóng)村衛(wèi)生政策及人力資源配置方案的制定應(yīng)立足于我國農(nóng)村社會(huì)的現(xiàn)實(shí)，充分考慮農(nóng)村政治、經(jīng)濟(jì)改革所帶來的國家基層政權(quán)以及衛(wèi)生行政管理的變化和鄉(xiāng)土社會(huì)的“差序格局”環(huán)境的影響。

1 “團(tuán)體格局”的制度設(shè)計(jì)要從“差序格局”中需方的需求出發(fā)

衛(wèi)生政策制定時(shí)應(yīng)充分考慮身處“差序格局”中的村民對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、服務(wù)距離、服務(wù)時(shí)間等方面需求的特殊性，合理配置村級衛(wèi)生資源，切實(shí)提高農(nóng)村居民對于村級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的空間、時(shí)間以及經(jīng)濟(jì)可及性，從而真正實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性與可及性。

1.1 綜合考慮村落特征，制定符合村落實(shí)際的衛(wèi)生人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于村衛(wèi)生室和村醫(yī)的配置標(biāo)準(zhǔn)，近年來從國家到M縣衛(wèi)生局，先后都出臺(tái)了一系列相關(guān)政策。對于村衛(wèi)生室的設(shè)置，2011年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》中規(guī)定，“原則上每個(gè)行政村設(shè)置1所村衛(wèi)生室，人口較多或者居住分散的行政村可酌情增設(shè)”;M縣衛(wèi)生局在2008年12月頒發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的實(shí)施方案》中也規(guī)定，“一個(gè)行政村設(shè)置一所村衛(wèi)生室。服務(wù)范圍較大(超過三個(gè)自然村)或人口較多(超過1000人)的行政村可增設(shè)村衛(wèi)生室。鄰近行政村人口較少(兩村人口之和不超過500人)的，可聯(lián)合設(shè)置村衛(wèi)生室”。但觀察中發(fā)現(xiàn)，有些村莊衛(wèi)生室的實(shí)際設(shè)置情況與這些規(guī)定并不相符，而且未充分考慮村落的地理環(huán)境以及人口的分散居住等因素。同時(shí)，對于村醫(yī)的配置也主要是根據(jù)服務(wù)人口的數(shù)量而定，人口1000人以下的行政村配置鄉(xiāng)村醫(yī)生1名，服務(wù)人口每增加1000人，增加1名鄉(xiāng)村醫(yī)生。在觀察中發(fā)現(xiàn)，有些行政村雖然人口并不多，但卻包含多個(gè)自然村，而且各自然村的村民居住比較分散，即使按照相關(guān)規(guī)定依據(jù)村莊人口數(shù)配置了相應(yīng)數(shù)量的村醫(yī)，但由于這些村醫(yī)多數(shù)都在同一所衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)，也難以滿足散居在較大范圍內(nèi)村民的實(shí)際就醫(yī)需要。如X鎮(zhèn)S村包含11個(gè)自然村，但村中僅有1所村衛(wèi)生室和1名村醫(yī);另有一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，與衛(wèi)生室同設(shè)在主村，即S自然村。在觀察中，S村的村醫(yī)Y表示，“以前，每150～200人就設(shè)一個(gè)衛(wèi)生室，當(dāng)初村里有6～7個(gè)衛(wèi)生室，而且?guī)缀趺總€(gè)自然村都有衛(wèi)生員，大家看病比較方便。”因此，村衛(wèi)生室以及村級衛(wèi)生人力資源的配置應(yīng)綜合考慮服務(wù)人口的數(shù)量及居住分散程度、村莊面積、所含自然村的情況、地理?xiàng)l件及交通狀況等因素，制定符合村落實(shí)際情況的人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)并充分落實(shí)，從而更好地滿足村民的就醫(yī)需求。

1.2 強(qiáng)化政府職責(zé)，優(yōu)化村級衛(wèi)生人力資源分布

由于村衛(wèi)生室處于政策設(shè)計(jì)框架之內(nèi)同時(shí)又處于國家衛(wèi)生體制之外，因此衛(wèi)生行政管理在村一級出現(xiàn)了末端失靈，村醫(yī)基于自身利益或其他原因?qū)τ谑欠裥嗅t(yī)以及行醫(yī)地點(diǎn)的選擇，使得村衛(wèi)生室及村醫(yī)的配置現(xiàn)狀與衛(wèi)生行政部門規(guī)定的配置標(biāo)準(zhǔn)之間出現(xiàn)了一系列不相符的情況，衛(wèi)生人力資源在不同地區(qū)間的分布不盡合理，這對衛(wèi)生服務(wù)提供的效率以及農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的滿足造成了不同程度的影響。

在觀察中發(fā)現(xiàn)，村級衛(wèi)生人力資源的配置存在不足與冗余并存的現(xiàn)象。2011年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》中規(guī)定，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所在地的行政村原則上不設(shè)村衛(wèi)生室”。而我們本次觀察的三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所在行政村均設(shè)有衛(wèi)生室，X鎮(zhèn)衛(wèi)生院所在的X村甚至有6所衛(wèi)生室并存;另外我們對M縣進(jìn)行兜底調(diào)查的數(shù)據(jù)也顯示，M縣17個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所在村莊均存在不同程度的衛(wèi)生室重復(fù)建設(shè)問題。另外，本次觀察的3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中，G鎮(zhèn)有1個(gè)行政村、X鎮(zhèn)有3個(gè)行政村還存在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站與村衛(wèi)生室重復(fù)設(shè)置的問題。而課題組對M縣進(jìn)行兜底調(diào)查的結(jié)果顯示，M縣目前有11個(gè)行政村存在社區(qū)站、衛(wèi)生室并存的情況。在目前村級衛(wèi)生人力資源并不十分充裕的現(xiàn)實(shí)下，人力資源分布的不合理無疑會(huì)降低資源利用的效率，造成資源的浪費(fèi)。而與此同時(shí)，部分人口較少、位于山區(qū)交通不便的村莊因原有村醫(yī)轉(zhuǎn)行、外出行醫(yī)或退休后無人接替而成為了“空白村”。本次觀察的30個(gè)村中，有5個(gè)村為空白村，而M縣的17個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中共有41個(gè)空白村。這些“空白村”村中衛(wèi)生人員的缺失給村民就醫(yī)帶來了諸多不便，成為農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)可及性的直接障礙，影響到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的完善和功能的發(fā)揮。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性的本質(zhì)以及市場經(jīng)濟(jì)條件下村級衛(wèi)生人力資源配置失衡的現(xiàn)狀表明，村級衛(wèi)生人力資源的合理配置離不開政府的調(diào)控和管理。因此，政府應(yīng)積極承擔(dān)其在農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的職責(zé)，充分發(fā)揮其在農(nóng)村醫(yī)療資源配置中的主導(dǎo)作用，積極引導(dǎo)村級衛(wèi)生人力資源合理分布。

一方面，應(yīng)整合現(xiàn)有資源，將與衛(wèi)生室重復(fù)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站撤回衛(wèi)生院，同時(shí)在村一級重點(diǎn)發(fā)展村衛(wèi)生室。總體來看，在村一級發(fā)展村衛(wèi)生室較社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站更為適宜且具有現(xiàn)實(shí)可行性。首先，村衛(wèi)生室相比社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，有其自身的優(yōu)勢。觀察中多數(shù)村民和村醫(yī)都表示衛(wèi)生室較社區(qū)站更能方便村民就醫(yī)。M縣的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)行8小時(shí)工作制，工作時(shí)間為8:00～16:00，而在夏天，村民一般會(huì)在傍晚到田地做農(nóng)活，而勞作歸來需要就醫(yī)時(shí)，社區(qū)站的醫(yī)務(wù)人員早已離開;而相比之下，村醫(yī)基本能做到24小時(shí)隨叫隨到，而且可以提供出診服務(wù)。村衛(wèi)生室的這些優(yōu)勢極大地方便了村民就醫(yī)，使其基本上可以做到小病不出村。此外，村醫(yī)熟悉鄉(xiāng)情民意，更能了解村民的健康狀況和衛(wèi)生需求，可以根據(jù)村民的經(jīng)濟(jì)狀況采取相應(yīng)的診療措施;同時(shí)，村醫(yī)基于親情鄉(xiāng)情還會(huì)適當(dāng)?shù)膶Υ迕竦木歪t(yī)費(fèi)用進(jìn)行減免，允許其賒欠。［1］其次，撤銷重復(fù)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站后，既能夠更好地調(diào)動(dòng)衛(wèi)生室村醫(yī)的工作積極性，也能避免鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因人員過于分散而導(dǎo)致整體醫(yī)療技術(shù)水平的下降，從而發(fā)揮好其樞紐作用，為農(nóng)村居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

另一方面，由政府投入人、財(cái)、物力資源，在“空白村”建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。這些空白村由于人口較少、交通不便，原來的村衛(wèi)生室受市場規(guī)律支配，因無利可圖而幾乎全部消失，目前僅靠村醫(yī)個(gè)人的力量更是難以維持其生計(jì)，更無法保證衛(wèi)生室的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。如T鎮(zhèn)E村村干部F反映，村委會(huì)曾經(jīng)向鎮(zhèn)政府和衛(wèi)生院申請蓋了3間房屋，并配備了血壓計(jì)、體重秤等設(shè)備，但卻一直沒有合適的村醫(yī)人選，“主要是村小人少，養(yǎng)不起”。因此，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)改提出的“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)，必須由政府從體制內(nèi)出發(fā)，積極尋求解決辦法。2008年，北京市委北京市人民政府出臺(tái)的《關(guān)于推進(jìn)北京市農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)工作的若干意見》中提出:對于因暫無村級衛(wèi)生人員未設(shè)置村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“空白行政村”，由市政府采取統(tǒng)一配置“便民巡診車”等措施，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的村級全覆蓋。但實(shí)地觀察中發(fā)現(xiàn)，巡診模式在實(shí)行中存在很多困難，無法及時(shí)、有效地解決村內(nèi)居民多樣化的衛(wèi)生服務(wù)需求。由于短期內(nèi)無法培養(yǎng)新的村醫(yī)，因此，建議鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在整合現(xiàn)有人、財(cái)、物資源的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)在這些“空白村”設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，由衛(wèi)生院下派醫(yī)務(wù)人員，給予其一定補(bǔ)助及優(yōu)惠政策。如X鎮(zhèn)D村村醫(yī)X表示:“因?yàn)槊總€(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)生都只能在自己村里行醫(yī)，去別的村人家也不信任，所以可以由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派人到那兒，首先，他屬于公家派的，容易得到信任;其次，他是帶著工資去的，個(gè)人生活也有保證。”在各級部門的引導(dǎo)下，通過以上措施可實(shí)現(xiàn)村級衛(wèi)生人力資源的優(yōu)化配置。

1.3 圍繞村民的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高村級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量

本次觀察中，村民對于村醫(yī)的評價(jià)總體較好，但這種較好的評價(jià)當(dāng)中對于村醫(yī)品行以及信譽(yù)的肯定多于對其醫(yī)療技術(shù)水平的認(rèn)可，許多村民雖然主觀上首選的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為村衛(wèi)生室，但實(shí)際上卻只能舍近求遠(yuǎn)，到縣醫(yī)院就診。當(dāng)問及經(jīng)濟(jì)因素、距離因素、關(guān)系因素、技術(shù)因素對于村民就醫(yī)選擇的影響時(shí)，技術(shù)因素被排到了第一位，由此可見，除去一些客觀因素，村醫(yī)本身的技術(shù)水平對于村民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的滿足程度，直接影響到村衛(wèi)生室作為三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)網(wǎng)底功能的發(fā)揮。因此，圍繞農(nóng)村居民的衛(wèi)生服務(wù)需求，在對村級衛(wèi)生技術(shù)人員的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式進(jìn)行合理定位的基礎(chǔ)上，提高其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。

觀察中發(fā)現(xiàn)，村民對于村衛(wèi)生室服務(wù)內(nèi)容的需求主要是簡單常見病的診療，高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢性病的預(yù)防及保健，測量血壓、小外傷包扎、突發(fā)急癥的應(yīng)急處理等較為基本的服務(wù);而在診療方式上相對偏好于使用中藥、針灸、拔罐等中醫(yī)傳統(tǒng)診療方式。在本次觀察的27名村醫(yī)，有12人在日常的執(zhí)業(yè)活動(dòng)中主要采用西醫(yī)方式進(jìn)行診療，15人主要采用中西醫(yī)結(jié)合的方式，這些兼具中西醫(yī)診療特色的衛(wèi)生室更受村民歡迎，業(yè)務(wù)量相對較大;而本次觀察中業(yè)務(wù)量最大的兩所衛(wèi)生室的村醫(yī)都是子承父業(yè)，具有中醫(yī)診療特長，不僅較好地滿足了本村村民的就醫(yī)需要，還吸引了鄰近鄉(xiāng)鎮(zhèn)甚至河北省的一些村民慕名前來。

相較西醫(yī)而言，中醫(yī)特色診療技術(shù)因其對儀器設(shè)備要求低、村醫(yī)容易掌握且便于開展，同時(shí)成本較低、村民經(jīng)濟(jì)上易于接受等優(yōu)勢而更適宜在農(nóng)村大力推廣。因此，考慮到農(nóng)村居民對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容和方式的需求特點(diǎn)以及其經(jīng)濟(jì)承受能力，應(yīng)通過多種途徑使鄉(xiāng)村醫(yī)生掌握切實(shí)有效的中醫(yī)適宜技術(shù)，促進(jìn)村級衛(wèi)生人員整體醫(yī)療水平的提高。一方面，在今后的鄉(xiāng)村醫(yī)生常規(guī)培訓(xùn)中應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對于農(nóng)村常見病種診療技術(shù)的培訓(xùn)，可以定期舉辦中醫(yī)技能培訓(xùn)班，培養(yǎng)中醫(yī)人才。如M縣衛(wèi)生局曾開設(shè)過中醫(yī)藥臨床知識與技能培訓(xùn)班，在15名采用中西醫(yī)結(jié)合診療方式的村醫(yī)中，有11人參加過該培訓(xùn)班并獲得了相應(yīng)的結(jié)業(yè)證書，取得了較好的效果。同時(shí)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)對本區(qū)縣內(nèi)具有一技之長、口碑較好的優(yōu)秀中醫(yī)進(jìn)行登記，并出臺(tái)相關(guān)政策，積極引導(dǎo)其以師帶徒的形式指導(dǎo)村醫(yī)學(xué)習(xí)常見病、多發(fā)病的中醫(yī)診療技術(shù)，為農(nóng)村培養(yǎng)優(yōu)秀的中醫(yī)人才。此外，還應(yīng)強(qiáng)化鄉(xiāng)村醫(yī)生急救理論知識及操作技能的培訓(xùn)，以提高農(nóng)村高危急重癥病人存活率，從而使鄉(xiāng)村醫(yī)生更好地為村民的健康保駕護(hù)航。

2 農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置政策要考慮在“差序格局”中的現(xiàn)實(shí)可行性

任何“團(tuán)體格局”中制定的農(nóng)村衛(wèi)生政策，最終都要在鄉(xiāng)土社會(huì)“差序格局”的環(huán)境中運(yùn)行，因此政策制定時(shí)只有從“差序格局”的現(xiàn)實(shí)出發(fā)，充分考慮各項(xiàng)政策在農(nóng)村實(shí)際運(yùn)行中的可行性，才能真正實(shí)現(xiàn)對農(nóng)村衛(wèi)生人力資源進(jìn)行合理配置和綜合利用，完善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的目標(biāo)，進(jìn)而滿足廣大農(nóng)村居民的衛(wèi)生服務(wù)需求。

2.1 立足鄉(xiāng)村實(shí)際，培養(yǎng)“村來村去”的適宜衛(wèi)生人才

在今后村醫(yī)的來源方面，本次觀察的27位村醫(yī)中，有多數(shù)人表示相較于畢業(yè)分配的醫(yī)學(xué)生、衛(wèi)生院下派的醫(yī)務(wù)人員，更希望村醫(yī)為定向培養(yǎng)的本村人。一方面，本村人除了做村醫(yī)的收入外，在村里還可以種地或者有其他營生來維持生計(jì)，而分配來的外地學(xué)生在今后生活等方面都會(huì)有諸多不便。另一方面，外來人員很難融入當(dāng)?shù)亍安钚蚋窬帧钡沫h(huán)境中，這對其執(zhí)業(yè)環(huán)境以及行醫(yī)過程中從村委會(huì)獲得的支持力度都有較大影響。而本村人了解當(dāng)?shù)仫L(fēng)土人情和倫理，與村民彼此熟悉信任，而且具有工作時(shí)間靈活、可以隨時(shí)出診等優(yōu)勢，更能盡心盡責(zé)地為村民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

為解決農(nóng)村醫(yī)學(xué)人才匱乏、農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏吸引力等問題，首都醫(yī)科大學(xué)在北京市教委和北京市衛(wèi)生局的支持下，曾于2008年在燕京醫(yī)學(xué)院推出了京郊山區(qū)半山區(qū)農(nóng)療衛(wèi)生人才定向培養(yǎng)的教育舉措，培養(yǎng)“兩層”(即五年制定向本科和三年制定向?qū)？?、“三類”(即在兩層的基礎(chǔ)上，?？茖哟斡址譃槊嫦蚱皆貐^(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和面向山區(qū)、半山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)三類)的農(nóng)村衛(wèi)生人才。定向班學(xué)生入學(xué)時(shí)與衛(wèi)生局、學(xué)校簽訂就業(yè)協(xié)議，畢業(yè)后到相應(yīng)的崗位工作，山區(qū)半山區(qū)定向班學(xué)生的學(xué)費(fèi)由市財(cái)政支持，同時(shí)學(xué)校還為學(xué)生提供各類獎(jiǎng)學(xué)金。2011年7月，首批定向培養(yǎng)畢業(yè)生進(jìn)入京郊懷柔、房山等6個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，［2］提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級衛(wèi)生人員的技術(shù)水平。鑒于這一舉措所取得的效果，衛(wèi)生行政部門也應(yīng)聯(lián)合醫(yī)學(xué)院校，積極建立針對村一級的衛(wèi)生人員定向培養(yǎng)制度。2010年，教育部公布的《中等職業(yè)學(xué)校專業(yè)目錄(2010年修訂)》中新增加了定位于村衛(wèi)生室及邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“農(nóng)村醫(yī)學(xué)”專業(yè)，而針對該專業(yè)的規(guī)劃教材也在由第四軍醫(yī)大學(xué)出版社與中國公衛(wèi)學(xué)會(huì)職教分會(huì)聯(lián)合編寫，于2012年5月正式出版?；谝陨蠗l件，衛(wèi)生行政部門應(yīng)加快出臺(tái)相應(yīng)政策，指導(dǎo)北京衛(wèi)生學(xué)校、北京市中醫(yī)學(xué)校、昌平衛(wèi)生學(xué)校等幾所北京市醫(yī)學(xué)中等職業(yè)學(xué)校制定較為完善的“農(nóng)村醫(yī)學(xué)”專業(yè)培養(yǎng)方案及各項(xiàng)配套制度，在此基礎(chǔ)上開設(shè)農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)。各地區(qū)從本村選拔適宜的人員，與縣衛(wèi)生局簽訂定向培養(yǎng)協(xié)議后，免費(fèi)送其到醫(yī)學(xué)中等學(xué)校的“農(nóng)村醫(yī)學(xué)”專業(yè)學(xué)習(xí)，為京郊各區(qū)縣培養(yǎng)村一級的衛(wèi)生技術(shù)人員。在村級定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)中，除應(yīng)使其掌握農(nóng)村適宜醫(yī)學(xué)專業(yè)知識技能外，還應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)道德教育，幫助其形成正確的價(jià)值觀。觀察中我們發(fā)現(xiàn)，許多村醫(yī)之所以在目前較為惡劣的執(zhí)業(yè)環(huán)境下依然堅(jiān)守崗位，關(guān)鍵是靠一種源于鄉(xiāng)情親情的責(zé)任感和對于職業(yè)的深厚感情。因此，在對這些年輕的“村醫(yī)接班人”的教育中強(qiáng)化其對鄉(xiāng)親的情感和道德感、引導(dǎo)其樹立服務(wù)鄉(xiāng)里群眾健康的意識，對于穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，提高村級衛(wèi)生服務(wù)水平具有深遠(yuǎn)意義。而在這方面，應(yīng)著手編寫符合鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)際的醫(yī)學(xué)倫理與醫(yī)學(xué)人文讀本。

2.2 降低準(zhǔn)入門檻，建立適合于鄉(xiāng)村醫(yī)生的準(zhǔn)入制度

農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高離不開一批高素質(zhì)的衛(wèi)生人才，政府本著提高農(nóng)村居民所能享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的水平、實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)均等化的目的，自2004年起嚴(yán)格鄉(xiāng)村醫(yī)生的準(zhǔn)入以期促進(jìn)基層衛(wèi)生技術(shù)人員整體素質(zhì)的提高這一初衷是無可厚非的，然而該準(zhǔn)入制度在實(shí)際推行中卻存在著較大的難度。過高的準(zhǔn)入門檻加劇了村醫(yī)來源不足、后繼無人的狀況，進(jìn)而難以配置適宜數(shù)量的村級衛(wèi)生人員。本次觀察的村醫(yī)中有超過半數(shù)的人認(rèn)為要求鄉(xiāng)村醫(yī)生具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格這一準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)比較高或非常高。一方面，鄉(xiāng)村醫(yī)生的素質(zhì)相對較低，而目前全國統(tǒng)一的執(zhí)業(yè)資格考試內(nèi)容主要針對正規(guī)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生在各級醫(yī)院的執(zhí)業(yè)內(nèi)容而設(shè)置，與村醫(yī)從事的實(shí)際工作不相適宜，因此多數(shù)人難以通過執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考試;另一方面，由于鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇未與執(zhí)業(yè)資質(zhì)掛鉤，現(xiàn)有村醫(yī)缺乏提高資質(zhì)水平的主動(dòng)性，這也使得部分取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的村醫(yī)外出開設(shè)診所，并未能真正惠及本村村民。

為解決現(xiàn)行準(zhǔn)入制度“一刀切”所帶來的一系列不適宜性問題，國家已針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一級出臺(tái)了解決措施。2010年，衛(wèi)生部《關(guān)于開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試試點(diǎn)工作的通知》中決定于2010年在江西、貴州、云南和甘肅4省開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試試點(diǎn)工作，在現(xiàn)行執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試中增設(shè)的針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在崗行醫(yī)但無執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格人員的單獨(dú)考試，該考試與國家醫(yī)師資格考試統(tǒng)一組織，單獨(dú)命題，單獨(dú)劃定合格線，考試合格發(fā)給執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書，限定在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)。另外，在2010年的全國衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長陳竺指出“為保障基層衛(wèi)生網(wǎng)底的穩(wěn)固，今年將鼓勵(lì)地方在衛(wèi)生部指導(dǎo)下開展農(nóng)村執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試試點(diǎn)，爭取用3～5年時(shí)間解決鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格問題”。因此，建議參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試，建立針對鄉(xiāng)村醫(yī)生的“農(nóng)村執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師”準(zhǔn)入制度或恢復(fù)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入考試，降低村醫(yī)準(zhǔn)入門檻、將其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)限定在村一級，通過制定符合農(nóng)村實(shí)際的準(zhǔn)入制度來解決村級衛(wèi)生人力資源匱乏、村醫(yī)后繼無人的問題。新建立的鄉(xiāng)村醫(yī)生準(zhǔn)入制度應(yīng)與培養(yǎng)制度相銜接，在鄉(xiāng)村醫(yī)生準(zhǔn)入考試的報(bào)考條件、考試內(nèi)容、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)等方面與“農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)”的招生要求、培養(yǎng)方案保持一致。同時(shí)，可以通過將待遇水平與執(zhí)業(yè)資質(zhì)掛鉤等激勵(lì)措施，鼓勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)新的知識和技能，以取得更高的資質(zhì)，逐步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)和為村民服務(wù)的能力。

3 農(nóng)村衛(wèi)生人力政策的制定要從“團(tuán)體格局”變化的實(shí)際出發(fā)

農(nóng)村衛(wèi)生改革是本次深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的重要方面，國家在推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生改革進(jìn)程中出臺(tái)各項(xiàng)衛(wèi)生政策時(shí)，都應(yīng)從“團(tuán)體格局”變化即我國農(nóng)村政治、經(jīng)濟(jì)改革帶來的體制懸置使得國家對于包括衛(wèi)生領(lǐng)域在內(nèi)的鄉(xiāng)村社會(huì)各方面出現(xiàn)末端管理失靈這一實(shí)際出發(fā)，綜合考慮政策的可行性，聯(lián)合衛(wèi)生、人力資源和勞動(dòng)保障以及財(cái)政等相關(guān)部門對各級政府、各部門應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)進(jìn)行科學(xué)、合理的設(shè)計(jì)，避免因制度設(shè)計(jì)本身的自相矛盾而給農(nóng)村衛(wèi)生人力資源管理、運(yùn)行過程帶來不便。

3.1 建立多渠道的補(bǔ)償機(jī)制、完善激勵(lì)機(jī)制，為村醫(yī)履行職責(zé)提供保障

為保障廣大農(nóng)村居民基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的公平可及性，國家出臺(tái)了一系列農(nóng)村衛(wèi)生改革的文件，重新明確了村衛(wèi)生室的公益性質(zhì)，并對其作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)網(wǎng)底的醫(yī)療衛(wèi)生職責(zé)作出了明確的規(guī)定。然而制度設(shè)計(jì)方在賦予村醫(yī)職責(zé)、推行一系列醫(yī)改政策的同時(shí)，未采取配套的保障措施。收入補(bǔ)償機(jī)制的不完善使得部分村醫(yī)通過兼做他業(yè)或?yàn)E用藥品、過渡醫(yī)療等趨利性行為來增加醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，影響了村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生職能的發(fā)揮及其公益性原則的體現(xiàn)。因此，政府應(yīng)增加財(cái)政投入，進(jìn)一步加強(qiáng)對村衛(wèi)生室建設(shè)的支持力度，切實(shí)保證村醫(yī)收入和村衛(wèi)生室的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，為村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性的發(fā)揮提供保障。

一方面，各級政府應(yīng)加大財(cái)政投入力度，建立多渠道補(bǔ)償機(jī)制，結(jié)合經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r以及物價(jià)水平，提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，保障村醫(yī)的基本收入。本次所觀察的大部分村醫(yī)認(rèn)為，村醫(yī)的收入相較于從事其他行業(yè)的村民較低或非常低，付出與收入不相稱，這大大制約了村醫(yī)隊(duì)伍的發(fā)展。雖然政府也采取了一系列措施對村衛(wèi)生室進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，但目前仍有個(gè)別村衛(wèi)生室的條件簡陋，缺乏必要的儀器設(shè)備。2011年，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》中提出，要健全多渠道補(bǔ)償政策，根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生提供服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量多渠道予以補(bǔ)償。國務(wù)院印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》中指出要“逐步提高人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，2015年達(dá)到40元以上”。因此，今后應(yīng)配合公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的增加，按照村醫(yī)承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目及實(shí)際工作量，提高政府購買鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)助水平。同時(shí)，增加專項(xiàng)補(bǔ)助，以避免因衛(wèi)生室實(shí)行基本藥物制度而導(dǎo)致村醫(yī)的合理收入減少，補(bǔ)助水平與對當(dāng)?shù)卮甯刹康难a(bǔ)助水平相銜接。另外，應(yīng)充分發(fā)揮村委會(huì)在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的支持作用。2007年9月，北京市衛(wèi)生局等部門《關(guān)于建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度與基本待遇保障機(jī)制的意見》中提出“鼓勵(lì)區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村集體經(jīng)濟(jì)結(jié)合實(shí)際情況，增加對鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助”。因此，應(yīng)鼓勵(lì)村委會(huì)根據(jù)本村的經(jīng)濟(jì)情況和村醫(yī)開展工作的情況對村衛(wèi)生室的水、電、暖等公共費(fèi)用給予補(bǔ)助，為村醫(yī)提供良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境，從而更好地維護(hù)村民健康。

另一方面，完善激勵(lì)機(jī)制，充分發(fā)揮績效工資制度在提高村醫(yī)工作積極性中的作用。目前村醫(yī)補(bǔ)助在發(fā)放時(shí)存在“一刀切”的問題，并未充分考慮其服務(wù)量、技術(shù)水平等因素的差異，這在一定程度上影響了村醫(yī)的工作熱情。按照2008年12月M縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《M縣鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》中的相關(guān)規(guī)定，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村委會(huì)聯(lián)合負(fù)責(zé)鄉(xiāng)村醫(yī)生的日常管理和績效考核工作，每年從村醫(yī)參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)、履行公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)職能、群眾滿意度等方面對村衛(wèi)生室進(jìn)行兩次考核。從鄉(xiāng)村醫(yī)生每月800元補(bǔ)助中拿出100元作為績效考核獎(jiǎng)金，績效考核獎(jiǎng)金根據(jù)考核結(jié)果每半年發(fā)放一次。但觀察中發(fā)現(xiàn)，在鄉(xiāng)土社會(huì)的環(huán)境中，績效考核往往容易流于形式，激勵(lì)機(jī)制不能有效地調(diào)動(dòng)村醫(yī)更好地為村民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性。另外，多名村醫(yī)表示目前績效考核結(jié)果與收入掛鉤程度較低，考核優(yōu)秀與否差別并不大，對于考核結(jié)果優(yōu)秀的村衛(wèi)生室也無相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)措施，只是考核合格后補(bǔ)發(fā)每月扣除的100元績效考核獎(jiǎng)金，因而實(shí)際的激勵(lì)效果一般。今后應(yīng)進(jìn)一步完善激勵(lì)機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行對村醫(yī)的績效考核，以免流于形式，提高績效工資比重，通過績效工資拉開檔次，以充分激發(fā)村醫(yī)工作積極性。

3.2 完善村醫(yī)崗位培訓(xùn)及繼續(xù)教育制度，滿足村醫(yī)自我發(fā)展的需要

在為村醫(yī)提供必要的物質(zhì)層面保障之外，還應(yīng)重視其精神層面自我發(fā)展的需要，積極為鄉(xiāng)村醫(yī)生接受崗位培訓(xùn)、繼續(xù)教育創(chuàng)造條件，增加進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)等途徑，幫助其不斷鞏固、更新、完善知識和技能。觀察中發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在每月召開的村醫(yī)例會(huì)上按照《2006－2010年北京市鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位培訓(xùn)規(guī)劃》中培訓(xùn)大綱的內(nèi)容進(jìn)行專題培訓(xùn)，培訓(xùn)方式主要為電教錄像結(jié)合教材授課，有時(shí)由衛(wèi)生院醫(yī)生對村醫(yī)進(jìn)行培訓(xùn)。所觀察的27位村醫(yī)多數(shù)表示目前的培訓(xùn)有一定或較好的效果，對于完善、鞏固自身知識結(jié)構(gòu)、更新治療理念、規(guī)范治療技術(shù)具有較大幫助。崗位培訓(xùn)一方面有助于村醫(yī)鞏固和提高自身知識技能;另一方面有助于規(guī)范村醫(yī)的執(zhí)業(yè)行為，從而督促村醫(yī)更好地為村民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。因此，今后應(yīng)進(jìn)一步加大對鄉(xiāng)村醫(yī)生各項(xiàng)培訓(xùn)的支持力度，制定符合村醫(yī)實(shí)際的培訓(xùn)模式，突出培訓(xùn)內(nèi)容的實(shí)用性及針對性、培訓(xùn)方式的多樣化以及培訓(xùn)師資的高層次化，為村醫(yī)提供更多接受醫(yī)院專家面授培訓(xùn)、與專家進(jìn)行交流的機(jī)會(huì)。在組織培訓(xùn)實(shí)施中，盡可能為村醫(yī)提供便利，給予其必要的交通、食宿補(bǔ)助，以提高村醫(yī)的培訓(xùn)參與度。除崗位培訓(xùn)外，還應(yīng)鼓勵(lì)村醫(yī)參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的整體學(xué)歷水平;同時(shí)，要為其創(chuàng)造更多到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，通過以上途徑，幫助村醫(yī)滿足其自我提高、自我發(fā)展的需要。

3.3 重視村醫(yī)倫理、法律素養(yǎng)的提高

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于落實(shí)2012年醫(yī)改任務(wù)做好農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)工作的通知中提出了進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人員建設(shè)和培訓(xùn)的措施?！锻ㄖ分赋觯袟l件的地方要制定優(yōu)惠政策，吸引城市退休醫(yī)生、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到村衛(wèi)生室工作，確保每個(gè)村衛(wèi)生室都有鄉(xiāng)村醫(yī)生。［3］《通知》還對農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如何深入開展“三好一滿意”活動(dòng)作了安排。這些措施如果能落實(shí)，必將大大提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平。

在這方面，特別應(yīng)該指出的是，由于“差序格局”與“團(tuán)體格局”的存在，鄉(xiāng)村醫(yī)生的倫理、法律素養(yǎng)的培育顯得十分重要。因?yàn)?，由于上述原因，再加上農(nóng)民世代聚居、人口很少流動(dòng)等農(nóng)村特有矛盾的積累，使得鄉(xiāng)村醫(yī)生面對的是與城市醫(yī)生不同的熟人社會(huì)，而在這個(gè)社會(huì)中的患者中有與自己有親戚、朋友關(guān)系的友好者，也會(huì)面對與自己有家族、親戚矛盾的不友好者。而這種情況處理不好，往往會(huì)發(fā)生鄉(xiāng)醫(yī)對自己的友好者與不友好者在診治時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)態(tài)度上的冷熱有別、診治上的粗細(xì)不同的情況，直接影響了農(nóng)民的就醫(yī)效果，影響農(nóng)村衛(wèi)生的質(zhì)量水平。一些鄉(xiāng)村醫(yī)生會(huì)時(shí)常遇到一些因效果不佳而發(fā)生的法律糾紛。所以，鄉(xiāng)村醫(yī)生的倫理、法律素養(yǎng)的培養(yǎng)和提高就顯得十分重要。而除了主管部門首先要認(rèn)識到其重要性，并在相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃中作出安排外，還應(yīng)編寫適合廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生法律教材。這類教材要充分考慮廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生勞動(dòng)、診療忙，無太多精力讀書的實(shí)際，教材要簡明扼要，通俗易懂，以為人民健康服務(wù)的社會(huì)主義醫(yī)德為核心原則，“八榮八恥”的榮辱觀及白求恩精神應(yīng)該是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的核心內(nèi)容之一。［4］而《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》等應(yīng)該是衛(wèi)生法律教材的主要內(nèi)容。

［1］王曉燕，呂兆豐，彭迎春，等.對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底的倫理現(xiàn)狀研究——基于北京市H區(qū)的實(shí)地觀察分析［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(5):64－65.

［2］王超群.造就一批留得住的京郊醫(yī)生——首都醫(yī)科大學(xué)培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才紀(jì)實(shí)［N］.中國教育報(bào)，2011－07－07.

［3］王樂民.鞏固擴(kuò)大深化醫(yī)改成果:衛(wèi)生部部署今年農(nóng)村衛(wèi)生工作［N］.健康報(bào)，2012－06－26(01－02).

［4］李恩昌，徐玉梅.社會(huì)主義核心價(jià)值體系與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)——中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與生命倫理學(xué)發(fā)展研究之三［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(3):289－293.