陳 化

(廣州醫(yī)學院衛(wèi)生管理學院，廣東 廣州 510182，huahua11234845@163.com)

在衛(wèi)生體制改革背景下，緊張的醫(yī)患關系、部分醫(yī)生醫(yī)德的滑坡，一定程度上折射出醫(yī)學人文精神的失落、醫(yī)學人文教育有效性的缺失。在這種情況下，提升醫(yī)學人文教育的有效性成為重要課題。實踐整合，以實踐為基礎、服務實踐，以共同的價值整合分割的醫(yī)學人文科目，成為提升醫(yī)學人文教育有效性的必要路徑。

1 實踐整合的內涵

在哲學層面，學者最初在微觀認識論的研究中引用整合概念，并創(chuàng)化出“實踐整合”概念。作為一種整合范式，實踐整合不僅是認識論范疇，更是實踐論范疇。學界對實踐整合的探究主要從馬克思主義實踐哲學層面出發(fā)，指出實踐整合有兩個層面的意思:其一，就人類實踐活動本身，它是既分化又整合;其二，就實踐活動的整體功能而言，它對人類主體的各種活動及其多維層面的主體性具有整合功能。前者可稱為“實踐的整合”，后者簡稱為“實踐的整合功能”。［1］作為一種范式，實踐整合強調實踐是整合的基礎，是整合的終極目標。如果脫離實踐，整合也就喪失了意義。實踐性是醫(yī)學的本質屬性，新形勢下開展醫(yī)學人文教育改革，強調以整合為指導，回歸醫(yī)學實踐。這是社會發(fā)展的必然要求。

2 實踐整合提高醫(yī)學人文教育有效性的體現(xiàn)

實踐整合作為提升醫(yī)學人文教育有效性的范式，是醫(yī)學模式轉變的結果，也是對醫(yī)學整體化趨勢的回應，更是提升醫(yī)學人文能力的重要路徑。

2.1 實踐整合是醫(yī)學模式轉變的內在需求

醫(yī)學模式是人類對自身健康和疾病總體特征及其本質的高度哲學概括，是醫(yī)學科學思想論與方法論的總綱。生物醫(yī)學模式是從生物學的角度并采用還原方法分析研究人，認識生命，理解疾病。經(jīng)過長期的發(fā)展，取得了巨大的成功，形成了比較完整的醫(yī)學思想體系，并滲透到臨床、教育的每個層面。但是傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式是單一的、片面的。它將病人看成一臺機器，亦或只注重人的某一部分，而不是把人作為一個整體看待，導致“病”與“人”的分離，醫(yī)患關系的疏遠。隨著疾病譜的變化，人們對于健康與疾病的認識不斷深化，人們開始從整體、過程、動態(tài)的視角探討生命。于是，生物－心理－社會醫(yī)學模式應運而生。它強調醫(yī)學對人在生理、心理與社會價值層面的關懷。醫(yī)學模式的轉變要求醫(yī)學教育必須順應這種趨勢，加強教學改革。具有整合性的生物－心理－社會醫(yī)學模式要求在教學中也需向整合性轉變。從這個意義上說，醫(yī)學模式轉變和醫(yī)學教育改革是醫(yī)學整合的根本。

2.2 實踐整合是對醫(yī)學整體化趨勢的回應

傳統(tǒng)的醫(yī)學受到特異性病因說的影響，認為任何疾病都是由特殊的原因引起的，需要特殊的方法才能治療。盡管對于部分傳染病可以奏效，但是對于諸多慢性病，如糖尿病、心血管、高血壓等代謝綜合征，卻收效甚微。隨著臨床實踐經(jīng)驗的不斷積累，整體的診療觀逐漸被接受，并在臨床實踐中發(fā)揮重要作用。疾病不僅與基因有關，而且與環(huán)境、生活方式、心理情緒等密切相關。這就要求醫(yī)學人文教育必須適應醫(yī)學模式的發(fā)展，而實踐整合強調以醫(yī)學實踐為基礎，以整合作為范式，是對醫(yī)學整體化趨勢的回應。

2.3 實踐整合是提升醫(yī)學人文能力的重要方式

2001年，國際醫(yī)學教育專門委員會制定了全球醫(yī)學教育的最低基本要求，保證醫(yī)學院校畢業(yè)生具有日后從醫(yī)的核心能力，包括職業(yè)價值、態(tài)度行為與倫理、醫(yī)學科學的基本知識、溝通技能、臨床技能、人群健康與衛(wèi)生系統(tǒng)信息管理、批判性思維與研究等。［2］醫(yī)學人文教育的核心就是為醫(yī)學臨床服務，構建和諧的醫(yī)患關系，其具體目標就是提高醫(yī)學生和醫(yī)務工作者的情感能力與認知能力。情感能力可以概括為:①激發(fā)觀察和解讀患者語言和行為的技能;②培養(yǎng)對患者體驗的想象力和好奇心;③加強對患者及其家人的看法的同情心;④鼓勵與患者建立關系和情感的聯(lián)系;⑤強調將患者作為完整的人來理解;⑥增強對體驗及其意義進行反思。［3］認知能力包括加強對自我的認知，并建立起更好的自我概念;鼓勵對自我、社會和執(zhí)業(yè)判斷與行為的內省;幫助學生明確自己的價值觀;幫助學生碰觸到自己和患者的感情和人性;培養(yǎng)人際溝通的技巧。［4］但是，情感能力并不是某個學科的要求，而是一個綜合概念，既有心理學層面的意蘊，也有倫理學、社會學層面的內涵。實踐整合強調從醫(yī)學實踐出發(fā)，強調醫(yī)學人文教學回歸實踐，關注醫(yī)生在臨床中的服務能力，包括對病人的態(tài)度與溝通能力，并能作出符合倫理的臨床決策。

3 實踐整合提升醫(yī)學人文教育有效性的途徑

3.1 課程整合是醫(yī)學人文教育整合的前提

由于醫(yī)學生課程較多，學習任務重，而醫(yī)學人文學科依據(jù)知識源流進行劃分，屬性比較混亂，故增加人文學必然會使原已滿額的課時膨脹，缺乏可行性。我國大部分醫(yī)學院校僅有醫(yī)學史、醫(yī)學倫理學是必修課，衛(wèi)生法規(guī)、醫(yī)患溝通、醫(yī)學社會學等課程均以選修課的形式開設，這些課程都自成體系，在教學內容上缺乏關聯(lián)性、連貫性和實用性。［5］課程整合是改變醫(yī)學人文課程當前局面的重要方式。全球醫(yī)學院校圍繞整體醫(yī)學、PBL教學方法、培養(yǎng)學生自主學習等開展的課程改革成為一種趨勢。

在國外的醫(yī)學院校中，課程整合主要采取兩種模式。第一種模式以病人與社會為主線，將醫(yī)學人文相關內容進行整合。如美國的紐約大學醫(yī)學院、加拿大的不列顛哥倫比亞大學醫(yī)學院設置的“醫(yī)生、病人與社會(PPS)”課程，德國洪堡大學理查特醫(yī)學院等開設的“醫(yī)學與社會”課程。這種模式改變了傳統(tǒng)的科目分裂的情況，打破了學科界限，將以往的醫(yī)學史、醫(yī)學倫理學、醫(yī)患溝通、衛(wèi)生法學等人文內容進行有機整合，不但能避免不同學科在教學中對某些問題的重復，而且有助于學生從不同的學科視角分析問題，提升學生的綜合能力。第二種模式以醫(yī)學生和醫(yī)生的臨床技能為主線，將人文與社會等內容貫穿其中，如溝通能力、職業(yè)素養(yǎng)、合作精神、病人安全等社會問題交織其中，并要求學生將這些知識運用到臨床實踐環(huán)節(jié)中。盡管人文課時較少，但是由于與醫(yī)學專業(yè)緊密聯(lián)系在一起，醫(yī)學生在實踐中也自覺運用，已成為學生學習評價的重要組成部分。這種模式與醫(yī)學實踐聯(lián)系緊密，是醫(yī)學實踐中對于人文的內在需求，不再是“附加”的部分。筆者以為，第一種形式相對更為適應我國醫(yī)學院校的教學現(xiàn)狀。因為目前我國不少醫(yī)學院校存在學生數(shù)量較多，教學資源少，實行大班上課的情況。有資料表明，我國醫(yī)學院校的人文社會科學課程的學時占總學時比例，最高的為9.3%，最低的 4.6%，平均為7.45%，與美國、德國的20～25%，英、法、日三國的10～15%相比，我國醫(yī)學院校的人文課程顯然偏少。要完全實現(xiàn)西方的小組模式存在較大的困難。由于醫(yī)學人文師資受到限制，第二種模式在當下缺乏可操作性。

3.2 在教學內容層面，注重醫(yī)學與人文的整合

目前，一些醫(yī)學院校正進行以器官系統(tǒng)為中心、以PBL為主的教學方法改革。這種教學模式以問題為中心，鼓勵多視角思考問題，有助于學生全面思考、宏觀把握醫(yī)學問題。整合觀強調將醫(yī)學知識與人文知識和實踐的融合是醫(yī)學人文的核心任務。大衛(wèi)·格里夫斯指出，醫(yī)學人文的“整合”觀要求醫(yī)學人文學滲透并應用于醫(yī)學實踐的各個領域。［6］醫(yī)學人文在本質上是理解醫(yī)學本質的一種視角與方法，這決定了醫(yī)學人文的教學內容必須與醫(yī)學實踐結合起來方能更好體現(xiàn)其價值。國外醫(yī)學院校在講授《醫(yī)學倫理學》時，往往帶學生到醫(yī)院中，講授臨床中的倫理問題以及倫理決策，既使他們學習專業(yè)知識，又能運用倫理知識分析解決臨床問題，具有較強的實踐指導性。在美國，78%的醫(yī)學院將倫理教學滲透到臨床中。通過與實踐結合，培養(yǎng)情景分析能力，鼓勵發(fā)展學生的判斷力，激發(fā)學生的想象力。

3.3 在教學方法層面，采取PBL教學模式，注重實踐教學

教育教學實現(xiàn)從注重知識記憶及其能力形成、技能訓練向注重知識應用、創(chuàng)新及其能力發(fā)展的目標定位、價值取向和方式選擇的變革和轉型需要一定的過程、環(huán)節(jié)和條件，但它是社會和教育發(fā)展的需要、趨勢和方向、目標。美國醫(yī)學人文教育先驅唐尼J·塞爾夫(Donnie J.Self)提出，醫(yī)學人文教育有兩大教學方法——經(jīng)典人文學法/情感培養(yǎng)法和人文心理學法/認知培養(yǎng)法。［4］這兩種方法對于提升醫(yī)學生的人文情感與臨床道德認知能力有重要意義，但側重理論教育與個體自覺，對于個體自律有較高要求。當前PBL教學改革強調境遇分析，以病例為先導，以問題為基礎，學生是主體，教師為向導，主要特點在于打破學科界限，圍繞問題展開教學，以塑造學生的獨立自主性、培養(yǎng)學生能力為教學目標?？梢哉f，PBL教學模式正是一種以實踐中問題為指引，對各學科具有整合性的教學模式。

整合實踐還要求在教學方法層面，加強醫(yī)學人文的實踐教學環(huán)節(jié)。實踐性是醫(yī)學的特點，也是醫(yī)學人文學科的特點。運用小組學習、醫(yī)院見習、實習多種教學方法，注重學生“從做中學”，注重自我教育與反思，注重團隊合作與教學相長，教學效果良好。離開實踐進行醫(yī)學人文教育，容易導致醫(yī)學人文教育成為空洞的說教。加強實踐性教學環(huán)節(jié)，就是鼓勵學生走進臨床實踐并能運用相關知識做出符合倫理的臨床決策。

［1］黃宏偉.論實踐整合［J］.浙江大學學報:人文社會科學版，1996，10(1):12 －19.

［2］何亞平.專業(yè)院校人文教育的理念探討與特點分析——以醫(yī)學人文教育為例［J］.全球教育展望，2011，(5):65 －69.

［3］Johanna Shapiro.Can Poetry Make Better Doctors?Teaching the Humanities and the Arts to Medical Students and Residents at the University of California.Irvine.College of Medicine ［J］.Academic Medicine ，2003，(78):953 －957.

［4］Donnie Self.The Pedagogy of Two Different Approach to Humanistic Medical Education:Cognitive vs.Affective ［J］.Theoretical Medicine，1988，(9):227－236.

［5］王茜，嚴永祥，昝啟均，等.醫(yī)學人文學科課程面臨的問題及對策［J］.中國醫(yī)學倫理學，2005，18(4):31.

［6］Greaves David.Two Conceptions of Medical Humanities［J］.Journal of Medical Ethics，2001，(2):270－271.