陳詩(shī)浩，蔡 荘，劉春陽，劉 演

(西安交通大學(xué)經(jīng)濟(jì)與金融學(xué)院，陜西 西安 710061，chenshihao368@gmail.com)

1 背景介紹

我國(guó)人口眾多，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療保障體系改革一直受到社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)方面面臨的挑戰(zhàn)和問題有:保障力度不夠、費(fèi)用控制不力、制度管理存在缺陷及運(yùn)行效率不高，這三方面的問題嚴(yán)重影響著我國(guó)醫(yī)療改革進(jìn)程。

已實(shí)行三年的陜西省神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”運(yùn)行良好:保障力度足夠、費(fèi)用控制得力、制度管理及運(yùn)行效率有據(jù)可考。［1－2］通過實(shí)地調(diào)研，筆者發(fā)現(xiàn)神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”的成功運(yùn)行，在于其推行了一套行之有效的監(jiān)管體系。［3］筆者從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的角度對(duì)其進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)這套監(jiān)管體系可以有效保障醫(yī)療服務(wù)中的公平公正，從而為醫(yī)療改革的成功實(shí)施提供良好保障。

2 神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”監(jiān)管體系

2.1 監(jiān)管機(jī)構(gòu)

神木縣于2008年初設(shè)立的康復(fù)辦是負(fù)責(zé)總體協(xié)調(diào)和組織落實(shí)“全民免費(fèi)醫(yī)療”所有工作的主要監(jiān)管機(jī)構(gòu)，它同時(shí)還負(fù)責(zé)實(shí)施“全民免費(fèi)醫(yī)療”經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核工作?？祻?fù)辦下設(shè)有醫(yī)保辦和合療辦兩個(gè)辦公室，其中醫(yī)保辦負(fù)責(zé)全縣干部、職工免費(fèi)醫(yī)療的各項(xiàng)工作，合療辦負(fù)責(zé)全縣城鄉(xiāng)居民免費(fèi)醫(yī)療的各項(xiàng)工作。

神木縣共設(shè)置了7所縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院。病人進(jìn)入定點(diǎn)醫(yī)院就診，首先要受到醫(yī)院的監(jiān)督審查。醫(yī)院會(huì)對(duì)參?；颊叩纳矸荨⑹欠裥枰≡褐委?、出院報(bào)銷等各個(gè)環(huán)節(jié)，按照規(guī)定逐一進(jìn)行審核。醫(yī)保辦、合療辦會(huì)組織人員定期開展檢查，同時(shí)衛(wèi)生局、康復(fù)辦每天會(huì)收集相關(guān)數(shù)據(jù)，并按月統(tǒng)計(jì)分析。每個(gè)醫(yī)院里都駐派有縣康復(fù)辦的工作人員，負(fù)責(zé)對(duì)各個(gè)醫(yī)院的工作進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督，并解決處理相關(guān)問題。此外，縣監(jiān)察局還成立了一支全民免費(fèi)醫(yī)療監(jiān)察大隊(duì)，專門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行抽查。

2.2 監(jiān)管規(guī)章

監(jiān)管作為一種政府主導(dǎo)的行為，必須依法開展，然而考慮到醫(yī)療改革本身尚處在探索過程中，很多方面還不完善，與之相關(guān)的法律還不健全，因此，不應(yīng)苛求完美無缺。事實(shí)上，神木縣政府為從制度上保證“全民免費(fèi)醫(yī)療”的實(shí)施，出臺(tái)了《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法》(試行)及其《實(shí)施細(xì)則》、《關(guān)于神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通知》、《關(guān)于對(duì)慢性病門診治療全年限額報(bào)銷的規(guī)定》、《關(guān)于慢性病門診治療的有關(guān)規(guī)定和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》等一系列相關(guān)配套制度。

眾多規(guī)章構(gòu)建起了一個(gè)較為完備的監(jiān)督體系。第一，量化了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的考核指標(biāo):在個(gè)人住院費(fèi)用、平均住院天數(shù)、藥品所占比例、檢查陽性率以及自費(fèi)藥品比例等方面設(shè)立明確標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院方面超出標(biāo)準(zhǔn)即為違規(guī)。并且對(duì)于醫(yī)院的檢查采取評(píng)分制，各種違規(guī)行為都對(duì)應(yīng)有負(fù)分，最后總得分對(duì)應(yīng)相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。第二，從檢查到各病癥的用藥以及慢性病的診治等方面，對(duì)用何種藥及藥量都有著明確的規(guī)定。

2.3 監(jiān)管內(nèi)容

醫(yī)療監(jiān)管主要包括對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，這兩個(gè)方面共同構(gòu)成了監(jiān)管的中心環(huán)節(jié)。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管主要包括對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、患者滿意度、藥品采購(gòu)等方面的監(jiān)管。從2009年3月1日起，神木縣境外的16所醫(yī)院、境內(nèi)的7所縣級(jí)醫(yī)院、5家縣級(jí)藥店和21家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過嚴(yán)格的檢查評(píng)定，被確定為神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店?？祻?fù)辦每個(gè)月都會(huì)對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，對(duì)于滿意率不足90%的定點(diǎn)醫(yī)院會(huì)有相應(yīng)的處理措施。另外，各部門都設(shè)置有意見箱、舉報(bào)箱，以方便大家隨時(shí)監(jiān)督。在藥品方面，神木縣實(shí)行“統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一配送”政策，以政府為主導(dǎo)，規(guī)范藥品價(jià)格。

對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管主要包括對(duì)其價(jià)格和質(zhì)量的監(jiān)管。為加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院管理，神木縣制定了一套控制醫(yī)療費(fèi)用的指標(biāo)體系。如規(guī)定一般住院患者平均每日住院費(fèi)用在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得超過200元、在縣級(jí)醫(yī)院不得超過400元，檢查陽性率不得低于75%，自費(fèi)藥所占比重不得超過10%等。并且對(duì)30種常見病實(shí)行單病種付費(fèi)辦法，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用。

2.4 監(jiān)管手段

在監(jiān)管方式上，神木縣康復(fù)辦對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院每月的就診記錄都會(huì)進(jìn)行抽查，并將病歷等資料送到市里甚至省上進(jìn)行檢查，對(duì)規(guī)范醫(yī)院行為產(chǎn)生了一定的作用。

神木縣在醫(yī)療監(jiān)管中引入電子系統(tǒng)，使用專用服務(wù)器記錄所有免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)對(duì)象的個(gè)人信息及醫(yī)療記錄，由全民免費(fèi)醫(yī)療管理中心辦公室進(jìn)行管理。醫(yī)療檔案全縣聯(lián)網(wǎng)，便于對(duì)每個(gè)人的醫(yī)療情況進(jìn)行監(jiān)督，同時(shí)還可以很好地把握全縣的整體指標(biāo)。目前神木縣正在實(shí)施“網(wǎng)絡(luò)控制醫(yī)師醫(yī)囑藥費(fèi)”的辦法，即對(duì)每個(gè)科室的每個(gè)醫(yī)師負(fù)責(zé)的每床日平均醫(yī)囑藥品費(fèi)用進(jìn)行記錄，每月匯總一次，對(duì)不符合規(guī)定的行為進(jìn)行處理。這種方法能夠規(guī)范醫(yī)師在用藥時(shí)注意控制用量，避免不必要的浪費(fèi)。事后控制主要體現(xiàn)在康復(fù)辦根據(jù)指標(biāo)考核的情況，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員采取相應(yīng)的處罰措施，包括通報(bào)批評(píng)、責(zé)令限期整改，給予經(jīng)濟(jì)處罰，甚至取消定點(diǎn)資格。

3 神木縣醫(yī)療監(jiān)管體系的倫理學(xué)評(píng)價(jià)

比徹姆等在《生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則》中提出了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的“四項(xiàng)原則”:不傷害、行善、尊重和公正;應(yīng)可滿則結(jié)合我國(guó)國(guó)情，提出了功利主義、人道主義、不傷害和有利、公正、自主性、保密的六項(xiàng)原則。其中對(duì)公正原則的解釋是“體現(xiàn)在醫(yī)療資源的分配上，要求在社會(huì)范圍內(nèi)公正地分配醫(yī)療資源，以及在特定事件的范圍內(nèi)公正地分配醫(yī)療資源”。［4］可以說，對(duì)于醫(yī)療保障制度的評(píng)價(jià)，很大程度上是對(duì)其公平性的評(píng)價(jià)。神木醫(yī)改以監(jiān)管規(guī)章為依托，監(jiān)管機(jī)構(gòu)為先導(dǎo)，通過多種監(jiān)管手段對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管，形成了一套多層次的監(jiān)管體系，能夠有效保證醫(yī)療服務(wù)的公平公正。

3.1 規(guī)范醫(yī)院行為，避免資源浪費(fèi)

陳佩等提出21世紀(jì)醫(yī)院管理的靈魂就是倫理管理，其中包括“制訂章程，完善制度，規(guī)范運(yùn)作，過程監(jiān)督”等措施。［5］神木縣通過政府機(jī)制對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行直接分配，并科學(xué)制定相關(guān)規(guī)章制度，避免了醫(yī)院的違規(guī)接診行為，保證每一位需要診治的病人都得到及時(shí)有效地治療;加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院用藥和檢查項(xiàng)目的控制，對(duì)診療過程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督，避免醫(yī)院的違規(guī)行為;加強(qiáng)對(duì)藥品采購(gòu)的管理，規(guī)范了藥品采購(gòu)這一重要環(huán)節(jié)，以政府為主導(dǎo)降低藥價(jià)。以上這些措施能夠有效地促使醫(yī)療資源合理配置，合理規(guī)范醫(yī)院的行為，杜絕了醫(yī)療資金短缺造成的醫(yī)療服務(wù)擁擠的情況發(fā)生，保證了醫(yī)療服務(wù)的公平。

3.2 合理分配權(quán)力，保證醫(yī)改的平穩(wěn)進(jìn)行

醫(yī)療服務(wù)的不公平往往是由于權(quán)力分配的不合理造成的，避免權(quán)力濫用很重要的一個(gè)措施就是構(gòu)建一套互相制約的監(jiān)管體系。神木縣通過設(shè)置多個(gè)管理部門，將權(quán)力進(jìn)行了合理的分配。通過“政府管理衛(wèi)生局，衛(wèi)生局管理康復(fù)辦，康復(fù)辦對(duì)醫(yī)保辦、合療辦、定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行管理，監(jiān)察大隊(duì)獨(dú)立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行外部監(jiān)督”這一套監(jiān)督體系，起到了分散權(quán)力、強(qiáng)化管理的效果;同時(shí)，利用“網(wǎng)絡(luò)控制醫(yī)師醫(yī)囑藥費(fèi)”、電子檔案的集中管理等多種先進(jìn)的監(jiān)管方式，提升了監(jiān)管的信息化程度，降低了權(quán)力腐敗發(fā)生的可能性，從而保證了醫(yī)療資源的公平分配，保障了醫(yī)改平穩(wěn)地進(jìn)行。

3.3 控制診療環(huán)節(jié)，提高服務(wù)質(zhì)量

針對(duì)院方，從最初確定定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)資格，到服務(wù)過程中的規(guī)范用藥，治療結(jié)束后對(duì)服務(wù)質(zhì)量的檢查，每一個(gè)環(huán)節(jié)都能夠得到很好的監(jiān)管，從而規(guī)范院方的行為。而對(duì)患者來講，從確定住院就診，到治療時(shí)用藥的價(jià)位、住院的時(shí)間、儀器檢查的控制，到最后報(bào)銷的流程，或者是慢性病人能夠獲得的免費(fèi)藥品的數(shù)量，各個(gè)方面也得到了很好的監(jiān)管。神木縣的監(jiān)管體系很好的對(duì)醫(yī)院和患者這兩方面進(jìn)行了有效控制，因此保證了其醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

3.4 以服務(wù)患者為中心，踐行人道主義原則

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)本質(zhì)上是一種人道主義事業(yè)，醫(yī)院和醫(yī)生應(yīng)該以患者為中心，保證每一個(gè)患者都能得到及時(shí)救治。建立醫(yī)療保障制度，就是為了讓社會(huì)中的每一個(gè)個(gè)體都能夠享受醫(yī)療服務(wù)，而政府在這一過程中需要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。神木縣的“全民免費(fèi)”醫(yī)改的推行，讓每一個(gè)居民繳納少量的費(fèi)用就可以享受完備的醫(yī)療服務(wù)，直接讓全部的居民受益。在診療過程中對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)管，在保證療效的同時(shí)降低了患者和政府財(cái)政的負(fù)擔(dān)，從而使得這一套制度能夠長(zhǎng)久地運(yùn)行下去。

從最終的效果看，截至2010年6月底，受益人群中農(nóng)民占94.67%，干部職工占5.33%，廣大城鄉(xiāng)居民是這一項(xiàng)惠民政策的最大受益群體。應(yīng)當(dāng)說，行之有效的監(jiān)管體系保證了醫(yī)療資源分配的公平性，對(duì)于神木縣醫(yī)改的成功起到了基礎(chǔ)性的保障作用。

當(dāng)然，調(diào)研中也發(fā)現(xiàn)神木縣的醫(yī)改仍然還存在一些問題。例如，在人員任職方面，尚存在一人多崗的現(xiàn)象，不利于監(jiān)管的有效執(zhí)行。還有，目前仍然是政府在監(jiān)管過程中起主導(dǎo)作用，沒有引入第三方機(jī)構(gòu)參與其中。這說明神木的監(jiān)管體系還存在進(jìn)一步完善的空間。

［1］黨靜萍，楊昌國(guó)，毛瑛，等.陜西省神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”滿意度調(diào)查分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2010，3(9):19 －24.

［2］林曄，張晴晴.陜西神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”對(duì)我國(guó)醫(yī)改的啟示［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，2010，24(3):206－208.

［3］朱恒鵬.管辦不分開、醫(yī)改難成功——神木醫(yī)改“神”在何處［EB/OL］.http://www.changce.org/index.php/healthreform/77 － healthreformresearchr eport/450－2010－06－05－09－07－32.html，2012－06－01.

［4］應(yīng)可滿.醫(yī)學(xué)倫理原則在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的作用［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16(12):1127－1128.

［5］陳佩，陸麒，許善華.倫理管理——21世紀(jì)醫(yī)院管理的靈魂［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(4):53－55.