周 丹

(四川大學華西第二醫(yī)院婦產科重癥監(jiān)護室，四川 成都 610041，zdhs2009@yahoo.cn)

1 告知義務的道德要求以及其中的倫理難題

在護理倫理領域，告知義務的道德要求表現(xiàn)為尊重病人的知情權。我國法律對此也有相關規(guī)定，如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條規(guī)定:醫(yī)師應當如實向患者或家屬介紹病情;《醫(yī)療事故處理條例》第十一條規(guī)定:在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢。因此，知情權應受到法律和道德的維護。護理人員應當尊重病人的知情權，進而向病人履行告知義務，告知其真實病情。

然而，對于一些心理承受能力差的患者而言，知道自己的真實病情會導致心理負擔加重，生活質量下降，甚至出現(xiàn)病情惡化的后果。此時，護理人員在履行告知義務時不得不面對一個倫理難題——是否應當告知患者其真實病情?如果答案為“是”，那么上述負面結果必然難以避免;如果答案為“否”，那么告知義務便會滑向名存實亡的險境。對此，需要立足于紛繁復雜的實踐環(huán)境，尋求一種更富張力的倫理觀念，而中國傳統(tǒng)觀念“守經達權”則提供了一條有益的思路。

2 “守經達權”及其在履行告知義務過程中的應用

護理人員對病人的告知義務根源于護理倫理。就倫理的本質與功效，西方倫理學界已形成了一種共識性的認識，即倫理是在一定的價值觀念下通過道德影響力制約和引導人類行為。如英國倫理學家羅斯(David Ross)就指出，說一種正當的行為是最正當的行為是沒有意義的，但說一種正當的行為是最合適的，或適合于整體境況的，卻很行得通。［1］英國哲學家羅素(Bertrand Russell)也認為“當行為者經過適當的、公正的思考之后，或者是對發(fā)自沖動的最善的行為稍加思考后判斷一個行為是正當的時候，這個行為就是道德的”。［2］美國倫理學家麥金太爾(Alasdair MacIntyre)則指出，道德不具備公度性。［3］此類觀點指向一個共同的認識:護理倫理判斷只能依場合而定，如果要對預先設定的評判標準原封不動地照搬，很可能會在實踐中碰壁。由此，倫理展現(xiàn)出基于一定價值觀念的彈性和嬗變性。筆者認為，上述認識能夠在“守經達權”這一中國傳統(tǒng)倫理觀念里得到極佳的歸結?！敖洝敝傅氖钦?、原則，而“權”指的是權變?！笆亟洝币髨允丶榷ǖ膬r值觀念，“達權”則提倡根據實際情況進行變通。價值觀是剛性的道義原則，隨機應變是彈性的行事方針，二者形成一個有機整體，相互依存，不可分割，體現(xiàn)了倫理在原則性和變通性兩方面的實質要求。

作為護理倫理研究，對告知義務的探析依然能夠被納入“守經達權”的思路之下。就現(xiàn)代護理倫理學而言，公認的“經”——倫理原則有:①尊重原則;②有利原則;③無傷原則;④公正原則。其中，對病人知情權的尊重歸屬于尊重原則。在尊重原則之下，護理人員不得無視病人了解自身病情的權利，而應當及時告知其病情的最新情況及應對方式;另一方面，對病人康復的促進則歸屬于有利原則，在有利原則之下，護理人員應當將挽救病人的生命、恢復病人的健康、為患者提供優(yōu)質護理服務作為自己的神圣使命。如果“尊重病人知情權”與“幫助病人康復”兩個價值取向之間無直接關聯(lián)時，護理人員必須履行告知義務;但如果向病人告知實情會影響其身體康復時，護理人員則需要仔細考量利害得失。

根據程序倫理，在行為方案不相沖突的情況下，應該遵循所有道德原則;在行為方案相互沖突不能兩全的情況下，則不遵循相互沖突的道德原則，而遵循更高的道德原則。那么確切說來，如果患者病情并不嚴重且性格豁達樂觀，足以承受得知真實病情之后的負面心理影響，護理人員就應當將尊重原則置于有利原則之上，向病人告知其實際病況，從而守住“尊重病人知情權”之“經”;如果病人病情嚴重且心理素質較差，不足以承受得知真實病情之后的負面影響，護理人員則應當將有利原則置于尊重原則之上，向病人隱匿其部分甚至全部實際病況，從而守住“幫助病人康復”之“經”。這也可使護理人員根據實際的價值需要，靈活地決定是否告訴病人實情以及告訴到什么程度，從而成就了其當達之“權”。

就告知義務的問題，如果說在“守經”方面，尊重原則與有利原則已經成為大部分護理人員的共識，那么在“達權”方面，某些護理人員還存在著認識誤區(qū)。正如有的學者指出，護理倫理應當基于生命觀念，必須針對年齡、性別、病情各不相同的患者采取不同的心理護理，從而有效排解患者的煩躁、緊張、悲觀、憂郁等消極情緒。［4］以癌癥患者為例，事實上，大部分癌癥病人都不能接受自己患病的事實。林斐、邱彩花［5］調查研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數患者對病人這一角色的轉換都要經歷一個復雜的心理過程，尤其是癌癥患者的心理變化。因此，應根據患者對疾病的認識程度、性格特征、心理承受能力、文化程度和患者家屬的意愿靈活應對，既不能忽視患者的知情權，也不能盲目地強調知情權。疾病因素里對于病情相對穩(wěn)定，惡性程度低的，維持生命時間長的患者，多提倡告知，使患者坦然面對現(xiàn)實，積極配合治療;對于惡性程度高及存活率低的患者，如果如實告知患者，會加重其心理負擔，加重病情，多不主張告知。

3 結論

“守經達權”以一種充滿張力的姿態(tài)，提供了一條有益的探析思路，使告知義務的履行過程適應于實踐語境中復雜多變的價值訴求。在這一思路下，護理人員需要從“守經”和“達權”這兩個方面結合考慮如何履行告知義務，要根據程序倫理，依托于實際的價值需要決定自己的行為指導。如果對病人知情權的尊重無礙于病人恢復健康，護理人員應同時遵守尊重原則與有利原則;反之，則應在二者之間選擇自己的立場，明確自己的價值取向，以此確立自己的應守之“經”。同時，這種不拘泥于教條、通達權變的精神也賦予護理人員機動的應對策略，使之根據病人的病情嚴重程度、心理接受能力等實際情況決定是否向其告知實情以及告知的程度，進而達成當達之“權”。在這樣的視域下，“經”與“權”不是彼此分離，各行其道;而是緊密結合，相輔相成。由此，護理人員能夠以一種既堅守道義，又不失靈活的方式向病人履行告知義務，滿足護理倫理“以人為本”的實質要求。

［1］［英］羅斯.正當與善［M］.林南，譯.上海:上海譯文出版社，2008:91.

［2］［英］羅素.倫理學和政治學中的人類社會［M］.肖巍，譯.北京:中國社會科學出版社，1992:256.

［3］［美］麥金太爾.追尋美德:道德理論研究［M］.宋繼杰，譯.南京:譯林出版社，2003:81.

［4］陳紅.敬畏:護理倫理的核心要素之一［J］.中國醫(yī)學倫理學，2011，24(3):373.

［5］林斐，邱彩花.惡性腫瘤患者知情權的調查分析［J］.實用護理雜志，2003，19(6):67.