徐青松

(第二軍醫(yī)大學(xué)法學(xué)教研室，上海 200433，qingsongxu@yahoo.com.cn)

1 患者知情同意權(quán)在國(guó)際醫(yī)療援助中遭遇尷尬

在國(guó)際醫(yī)療援助行動(dòng)中，由于受援助國(guó)或地區(qū)往往條件艱苦、環(huán)境危險(xiǎn)，加之患者疾病的隨機(jī)性高、創(chuàng)傷損害程度大、家屬陪同少、救治時(shí)間緊急以及醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷地工作等諸多因素制約，知情同意權(quán)的實(shí)施面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

面對(duì)受援助國(guó)或地區(qū)急需救治的患者，在時(shí)間就是生命的緊急狀態(tài)下，是遵照《赫爾辛基宣言》里的“承認(rèn)患者本身的主體性，告知獲得同意后實(shí)施治療”［1］的倫理觀念進(jìn)行搶救和治療，還是采取緊急情形下法律賦予醫(yī)生的緊急處置權(quán)，打破常規(guī)術(shù)前履行告知手續(xù)，在未征得患者同意并簽字的情況下實(shí)施堅(jiān)決果斷、務(wù)實(shí)高效的緊急救治?對(duì)此，醫(yī)療援助者往往處于倫理兩難境地。

2 國(guó)際醫(yī)療援助中醫(yī)患關(guān)系的獨(dú)特性

2.1 醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜多變性

國(guó)際醫(yī)療援助中醫(yī)患關(guān)系的情況比較特殊，具有其自身的復(fù)雜多變性。就政治而言，它涉及國(guó)際組織，甚至可能是多國(guó)政府或地區(qū);就部門而言，它涵蓋了完成醫(yī)療援助的所有相關(guān)部門;就宗教信仰而言，它是多種宗教信仰交匯融合的一種大型國(guó)際交流活動(dòng)。正因如此，國(guó)際醫(yī)療援助行動(dòng)中能否對(duì)患者進(jìn)行有效救治，它需要聯(lián)合國(guó)、國(guó)際組織以及相關(guān)國(guó)政府各部門間的廣泛協(xié)作。這種背景下的醫(yī)患關(guān)系往往受援助的性質(zhì)、患者的數(shù)量、醫(yī)療環(huán)境、有無(wú)快速的醫(yī)療救治等諸多因素制約。

2.2 醫(yī)患關(guān)系的臨時(shí)應(yīng)急性

相對(duì)于其他援助而言，國(guó)際醫(yī)療援助周期短、階段性強(qiáng)，當(dāng)臨時(shí)性的援助任務(wù)完成后，醫(yī)務(wù)人員又將回到原來(lái)的工作崗位上繼續(xù)工作。國(guó)際醫(yī)療援助中的醫(yī)患關(guān)系臨時(shí)應(yīng)急性特點(diǎn)尤為明顯。由于國(guó)際醫(yī)療援助救治的大多是小規(guī)模、短時(shí)期和臨時(shí)性的患者，對(duì)疾病較輕的患者診治較簡(jiǎn)單，但針對(duì)慢性和長(zhǎng)期性疾病的診治就變得十分艱難。病情的性質(zhì)往往決定需治療時(shí)間的長(zhǎng)短和治療效果是否顯著，一旦患者病情決定需要長(zhǎng)期治療，那么患者病情的預(yù)后情況不確定性就會(huì)增加。

2.3 患者自主選擇權(quán)相對(duì)弱化

由于國(guó)際醫(yī)療援助面對(duì)的往往是處在戰(zhàn)爭(zhēng)、自然災(zāi)難或極度貧困的國(guó)家或地區(qū)的急需救治的人群，加之，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療環(huán)境又極為惡劣，醫(yī)療資源和設(shè)施極度匱乏，醫(yī)療援助的力量與急需救治的患者需求往往嚴(yán)重不相稱。這樣的醫(yī)患關(guān)系有可能出現(xiàn)兩種后果:一是醫(yī)務(wù)人員充分發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，最大限度救治患者;二是忽視患者知情同意權(quán)，只考慮患者近期應(yīng)急治療，未考慮遠(yuǎn)期康復(fù)機(jī)會(huì)，為患者生命質(zhì)量埋下隱患。

2.4 醫(yī)生和患者的角色在一定條件下可轉(zhuǎn)換

醫(yī)療援助人員雖然具有相對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平較高的醫(yī)療技術(shù)水平，但面對(duì)受援國(guó)或地區(qū)這一完全陌生且復(fù)雜的環(huán)境，尤其對(duì)于一些當(dāng)?shù)靥赜械募膊。F(xiàn)代醫(yī)療診治手段不一定奏效，但是當(dāng)?shù)孛癖娡ㄟ^(guò)長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的治療方法往往效果比較好。因此，醫(yī)療援助中的特殊環(huán)境使得醫(yī)生和患者的角色在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)換。

3 國(guó)際醫(yī)療援助中落實(shí)患者知情同意權(quán)應(yīng)注意把握的問(wèn)題

3.1 人本理念至上

國(guó)際醫(yī)療援助除了遵循國(guó)際人道主義原則外，還應(yīng)遵守聯(lián)合國(guó)的相關(guān)規(guī)定。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，對(duì)所有需要提供醫(yī)療救助的人員，只要是臨床需要和醫(yī)療條件允許，就應(yīng)一視同仁地給予上述所有人員提供醫(yī)療保障服務(wù)。重視人權(quán)保護(hù)，樹(shù)立人本理念，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重所有患者隱私、宗教信仰和民族習(xí)慣。未經(jīng)本人同意，不得進(jìn)行HIV檢測(cè)和公開(kāi)結(jié)果。［2］如關(guān)于對(duì)待艾滋病患者，聯(lián)合國(guó)醫(yī)療政策規(guī)定，對(duì)需要診治的傷病患者或疑似HIV/AIDS伴發(fā)病癥患者，在診斷上采取非強(qiáng)制性、非歧視性的自愿原則，尊重患者知情同意權(quán)并保護(hù)其隱私。一旦診斷出感染上HIV/AIDS需要轉(zhuǎn)院診治的病人，可以在轉(zhuǎn)院申請(qǐng)文件中提示性地注明患者是否有慢性消耗癥狀，但不必寫出HIV檢測(cè)結(jié)果。［3］

3.2 強(qiáng)化時(shí)效救治意識(shí)

能否及時(shí)有效的救治患者，是對(duì)國(guó)際醫(yī)療援助成員的根本性考驗(yàn)。在傷病員多、時(shí)間緊迫的緊急情況下，若要在一方根本不具備“知情”后“同意”的條件下，堅(jiān)持告知患者并獲得其“同意”后再實(shí)施治療，實(shí)際上往往很有可能損害的是患者真正的生命健康權(quán)益。因此，醫(yī)療援助人員應(yīng)強(qiáng)化時(shí)效救治意識(shí)，根據(jù)現(xiàn)實(shí)特殊情況堅(jiān)決果斷、務(wù)實(shí)高效地實(shí)施緊急救治，盡可能在第一時(shí)間獲取信息、第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)、第一時(shí)間進(jìn)行救治，只有在最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行最適宜的醫(yī)療救援，才能取得最佳診治效果。

3.3 采用人性化的溝通方式

在國(guó)際醫(yī)療援助這一特殊場(chǎng)景下，醫(yī)療供需的巨大反差，對(duì)醫(yī)務(wù)人員落實(shí)患者知情權(quán)是一種巨大考驗(yàn)。面對(duì)大量需要救治的患者，無(wú)論是倫理觀還是法律義務(wù)，都在拷問(wèn)著醫(yī)療援助工作者的“責(zé)任心”和“良知”。［4］無(wú)論在何種情況下，醫(yī)療援助人員都應(yīng)本著人道主義原則執(zhí)行好患者的知情同意權(quán)。良好的告知需要使用通俗易懂的語(yǔ)言，要恰到好處地向患者告知治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及各種可能的預(yù)后，既讓患者了解，但又不至于加重其心理負(fù)擔(dān)。

3.4 落實(shí)患者知情同意權(quán)的評(píng)價(jià)原則

無(wú)論從法律還是倫理角度，知情同意都是保障醫(yī)患關(guān)系和諧的基本原則。筆者以為，知情同意書是否簽署并不能用來(lái)判斷知情同意實(shí)施的效果，獲得有效的知情同意效果才是落實(shí)知情同意的真實(shí)初衷和意義所在。落實(shí)患者知情同意權(quán)就是要確保患者享有信息充分告知權(quán)、確保患者對(duì)信息的完全理解、確?；颊邔?duì)診療措施的自主選擇和確保知情同意的內(nèi)容符合倫理與法律原則。［5］在國(guó)際醫(yī)療援助這一特定背景下，尤其是當(dāng)知情同意權(quán)與緊急救治權(quán)發(fā)生碰撞時(shí)，正確的選擇應(yīng)該也只能是本著生命第一的原則，以簡(jiǎn)潔、高效和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度去實(shí)施搶救工作，盡可能多地?fù)尵壬?，減少傷殘。

［1］湯金洲，郭照江.災(zāi)害醫(yī)學(xué)緊急救治中的倫理沖突［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2001，14(2):28 －29.

［2］岳增文.維和行動(dòng)衛(wèi)勤保障特點(diǎn)及應(yīng)把握的幾個(gè)問(wèn)題［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2008，15(1):15.

［3］徐青松.我軍維和衛(wèi)勤保障行動(dòng)法律問(wèn)題探析［J］.軍隊(duì)政工研究，2012，13(2):91.

［4］林志芳，任保榮.將語(yǔ)言溝通技巧運(yùn)用于臨床健康教育程序［J］.健康心理學(xué)雜志，2000，18(4):376－378.

［5］金霞，梁紅娟，李剛，等.關(guān)于醫(yī)療知情同意書使用現(xiàn)狀的倫理學(xué)思考［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(1):130 －131.