胡健薇，胡敏華，王 靜，石莉紅，楊 麗，唐爭(zhēng)艷

(西安醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，陜西 西安710021，350625094@qq.com)

隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(Highly Active Antiretroviral Therapy，HAART)的問(wèn)世，艾滋病的高發(fā)病率和死亡率大大降低，［1］這無(wú)疑為 HIV感染者/艾滋病患者帶來(lái)了福音。但是由于HAART并不能完全清除病人體內(nèi)的病毒，一旦開(kāi)始這樣的抗病毒治療，就需要病人長(zhǎng)期甚至終生堅(jiān)持，［2］即需要良好的依從性。Sackett在1976年提出，依從性指的是患者的服藥、飲食、改變生活方式等行為與醫(yī)囑相一致的程度。［3］我國(guó)在HIV感染者/艾滋病患者服藥依從性方面的研究開(kāi)展較晚，近幾年相關(guān)方面的研究逐漸出現(xiàn)，而國(guó)外就HIV感染者/艾滋病患者服藥依從性的研究開(kāi)展較早且較為深入廣泛，可為我們進(jìn)行相關(guān)研究提供資料。

1 依從性在HAART中的必要性及評(píng)估方法

1.1 依從性在HAART中的必要性

依從性是確?？共《局委煶晒M(jìn)行的關(guān)鍵因素。高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物已被證明能成功地抑制病毒，增加CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)，進(jìn)而提高艾滋病患者的生活質(zhì)量。但是HAART需要依靠患者近乎完美地堅(jiān)持復(fù)雜的治療方案，才能取得良好效果。目前普遍認(rèn)為，依從性在95%以上才可能取得較理想的近期和遠(yuǎn)期臨床治療效果。這遠(yuǎn)高于其他慢性病藥物治療依從性(80%)的要求，患者服藥的依從性標(biāo)準(zhǔn)被大大提高。良好的依從性可以減少病毒復(fù)制，降低病毒載量，提高免疫功能，并且減少耐藥情況的出現(xiàn)。然而嚴(yán)格的高依從性水平難以較長(zhǎng)時(shí)間維持，依從性差是HAAPT中的常見(jiàn)問(wèn)題。研究表明，即使是短暫的、不定期的藥物中斷都可以導(dǎo)致病毒載量的反彈，并且出現(xiàn)耐藥性。［4－5］

1.2 HAART依從性的評(píng)估方法

目前HAART依從性的評(píng)定方法還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般依從性的評(píng)定指的是某段時(shí)間患者的實(shí)際用藥量和處方規(guī)定的用藥量之比，但是服藥時(shí)間、方法等問(wèn)題難以考察。依從性測(cè)量的方法很多，其中有已經(jīng)驗(yàn)證和未經(jīng)驗(yàn)證的，包括自我報(bào)告、醫(yī)院或診所記錄、藥房記錄、藥片計(jì)數(shù)和電子監(jiān)控系統(tǒng)等。［6］常用方法可以分為主觀方法和客觀方法。

1.2.1 主觀方法:患者自我報(bào)告。

這種辦法是指通過(guò)訪談或患者自行填寫(xiě)問(wèn)卷收集資料。有研究表明，詢問(wèn)服藥劑量或藥物漏服劑量這種簡(jiǎn)單的問(wèn)題比把各種藥物分開(kāi)詢問(wèn)的復(fù)雜問(wèn)題更能獲得有效的回答。從比較問(wèn)卷敏感性的角度分析發(fā)現(xiàn)，將視覺(jué)評(píng)分量表(Visual Analogue Scale，VAS)和瑞士艾滋病隊(duì)列研究依從性問(wèn)卷(Swiss HIV Cohort Study Adherence Questionnaire，SHCS－ AQ)結(jié)合起來(lái)做問(wèn)卷調(diào)查可將診斷依從性的敏感性提高到60%，這兩個(gè)問(wèn)卷可結(jié)合起來(lái)作為臨床日常調(diào)查依從性問(wèn)卷應(yīng)用。

1.2.2 客觀方法:電子藥盒監(jiān)測(cè)、藥片計(jì)數(shù)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。

①電子藥盒監(jiān)測(cè):藥瓶蓋上安置的芯片可以自動(dòng)記錄開(kāi)蓋次數(shù)，醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)下載芯片中記錄的數(shù)據(jù)了解患者用藥的時(shí)間及依從性水平;②藥片計(jì)數(shù):由醫(yī)務(wù)人員定期核對(duì)計(jì)數(shù)病人的剩余藥片并與應(yīng)剩余藥片相比較，了解患者的實(shí)際用藥量，以評(píng)價(jià)其依從性的高低;③實(shí)驗(yàn)室檢測(cè):通過(guò)檢測(cè)患者血漿中的藥物濃度高低，評(píng)價(jià)患者藥物治療的依從性水平。還可通過(guò)檢測(cè)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)和病毒載量等反應(yīng)患者治療效果的指標(biāo)來(lái)判斷HAART的療效，以此了解患者的依從性水平。

以上的幾種評(píng)估依從性的方法各有利弊，可單獨(dú)使用也可結(jié)合起來(lái)應(yīng)用。更加科學(xué)實(shí)用的評(píng)估方法還有待繼續(xù)研究和開(kāi)發(fā)。

2 我國(guó)HAART依從性調(diào)查

王紅紅等［7］采用CPCRA(艾滋病社區(qū)臨床研究計(jì)劃)用藥依從性自陳式問(wèn)卷對(duì)308例接受HAART治療的HIV感染者/艾滋病患者進(jìn)行的調(diào)查顯示，平均服藥依從程度為94%，但是其中63例患者依從性較差，占到了總樣本量的20.5%。張旻等［5］對(duì)580例進(jìn)行抗病毒治療的HIV感染者/艾滋病患者以統(tǒng)一的問(wèn)卷進(jìn)行訪談，研究結(jié)果顯示，依從性良好者達(dá)91.4%。黎燦等［8］運(yùn)用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)180例HIV感染者/AIDS患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)服藥依從性較好的病患僅占50.54%。由此可見(jiàn)，我國(guó)HIV感染者/艾滋病患者服藥依從性水平尚可，但是不同地區(qū)的調(diào)查結(jié)果差距較大，并且仍有可提高的空間，HIV感染者/艾滋病患者的服藥依從性的問(wèn)題依然不容輕視。

3 我國(guó)HAART依從性的影響因素

影響HIV感染者/艾滋病患者服藥依從性的因素比較復(fù)雜，并且隨著患者服藥時(shí)間的延長(zhǎng)等影響因素，還可能出現(xiàn)變化。Ramírez García［3］等認(rèn)為，影響 HIV感染者/艾滋病患者抗病毒治療依從性的因素主要包括個(gè)人因素、治療因素、醫(yī)患/護(hù)患關(guān)系因素以及疾病因素。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，［5，9］人口學(xué)特征中文化程度、年齡是依從性水平的影響因素，其中文化程度越高依從性水平越好。鐘春波［9］通過(guò)對(duì)320例艾滋病患者社會(huì)人口學(xué)、藥物因素、治療因素等的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響依從性的最重要的因素是患者心理狀況，其次是用藥知識(shí)、護(hù)患關(guān)系及自費(fèi)用藥。河南省一項(xiàng)對(duì)354例患者的調(diào)查研究顯示，不了解用藥的依從性并且不清楚不規(guī)則服藥會(huì)帶來(lái)最終治療失敗的后果與患者依從性差有關(guān)，而在進(jìn)行藥物治療期間帶來(lái)頭暈、惡心等藥物不良反應(yīng)是導(dǎo)致依從性不高的主要原因。［10］阮克琛對(duì)224例患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者是否信任醫(yī)生會(huì)很大程度上影響其服藥依從性的好壞。［11］綜合文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，影響我國(guó)HIV感染者/艾滋病患者依從性的因素主要有年齡、文化程度、對(duì)用藥知識(shí)的不理解、是否有提醒服藥的方法、［11］藥物副作用、社會(huì)歧視、醫(yī)患關(guān)系、患者心理狀態(tài)等。

4 提高我國(guó)HAART依從性的策略

4.1 加強(qiáng)健康教育，提高HIV感染者/艾滋病患者用藥知識(shí)

在進(jìn)行抗病毒藥物治療之前，堅(jiān)持個(gè)性化原則，對(duì)HIV感染者/艾滋病患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的教育。尤其要強(qiáng)調(diào)藥物持續(xù)、規(guī)范使用的重要性，使其具有長(zhǎng)期甚至終身服藥的思想準(zhǔn)備。對(duì)于藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)，要讓其了解到大部分是可以緩解的。健康教育的內(nèi)容包括向HIV感染者/艾滋病患者介紹藥物的用法、作用、注意事項(xiàng)、可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)以及應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)的護(hù)理措施等相關(guān)抗病毒藥物知識(shí);加強(qiáng)對(duì)出院HIV感染者/艾滋病患者的電話回訪，進(jìn)行持續(xù)性的用藥知識(shí)方面的教育;對(duì)HIV感染者/艾滋病患者實(shí)施健康管理，加強(qiáng)有關(guān)疾病和用藥的知識(shí)宣教、給予個(gè)體化的健康指導(dǎo)的方法。

4.2 完善提醒服務(wù)，加強(qiáng)用藥監(jiān)督

有意識(shí)地對(duì)患者進(jìn)行服藥的提醒或監(jiān)督可以有效的提高服藥依從性。我國(guó)有研究表明，在其調(diào)查的依從性差的患者中，有44%是由于遺忘而造成藥物漏服等依從性差行為的。［5］加強(qiáng)患者的自我提醒或督導(dǎo)患者按時(shí)服藥，可以有效解決因?yàn)檫z忘而造成的依從性不高的問(wèn)題?？赏ㄟ^(guò)在室內(nèi)放置醒目的服藥提醒標(biāo)志來(lái)幫助患者避免漏服藥;［12］挑選村醫(yī)、患者家屬、同伴作為督導(dǎo)員，每名督導(dǎo)員對(duì)10～15名患者進(jìn)行服藥監(jiān)督，堅(jiān)持做到“送藥到手、看服到口、不吃不走、吐了再補(bǔ)”的督導(dǎo)方式。

4.3 構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系，提供社會(huì)支持

艾滋病患者進(jìn)行抗病毒治療是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，抗病毒治療的依從性在一定程度上取決于病人和醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)系(尤其是護(hù)士)。病患與醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)系越融洽，依從性水平越高。只有醫(yī)患關(guān)系和諧，醫(yī)患信任度良好，患者才能?chē)?yán)格遵守醫(yī)囑、配合治療工作的開(kāi)展，從而形成提高依從性的良性循環(huán)。因此，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系能夠提高HIV感染者/艾滋病患者服藥依從性。具體來(lái)講，首先需要醫(yī)務(wù)工作者本著尊重和關(guān)心的態(tài)度為HIV感染者/艾滋病患者進(jìn)行服務(wù)，在整個(gè)治療過(guò)程中要注意對(duì)患者信息的保密;其次要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn)，使他們能夠?yàn)镠IV感染者/艾滋病患者提供專(zhuān)業(yè)可靠的醫(yī)療服務(wù)，可根據(jù)患者的病情變化在國(guó)家提供的免費(fèi)治療方案中作出適當(dāng)調(diào)整，以減輕藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)。但是，由于艾滋病傳播途徑的特殊性，很多不了解疾病的人對(duì)HIV感染者/艾滋病患者貼上“不道德”的標(biāo)簽，引發(fā)對(duì)艾滋病患者的歧視，［13］從而導(dǎo)致HIV感染者/艾滋病患者社會(huì)支持程度較低。因此，醫(yī)務(wù)工作者在與患者建立良好醫(yī)患關(guān)系的同時(shí)，也要增強(qiáng)患者的社會(huì)支持，如進(jìn)行艾滋病相關(guān)知識(shí)宣教，使HIV感染者/艾滋病患者周?chē)巳毫私獍滩。M(jìn)而消除歧視。同時(shí)要注意對(duì)患者家屬的教育，要求家屬提醒、督促患者服藥，充分發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)的作用。

4.4 加強(qiáng)隨訪

由于患者的服藥依從性會(huì)隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而下降，因此，建立規(guī)范的隨訪制度十分必要。國(guó)家要求的隨訪時(shí)間為抗病毒治療后半年內(nèi)隨訪5次，半年后每3個(gè)月1次。有研究報(bào)道顯示，根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整隨訪時(shí)間，將常規(guī)的隨訪次數(shù)適當(dāng)增加，縮短隨訪的間隔時(shí)間，給予患者護(hù)理干預(yù)，可明顯提高其對(duì)于藥物副反應(yīng)的耐受性及服藥依從性。［14］因此，可利用護(hù)士家庭探訪及電話回訪的方式，對(duì)HIV感染者/艾滋病患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，期間每?jī)蓚€(gè)月家訪一次，并由進(jìn)行家訪的護(hù)士每2周致電HIV感染者/艾滋病患者1次。這樣能大幅度提高HIV感染者/艾滋病患者的服藥依從性。

怎樣降低艾滋病患者的死亡率、提高患者的生活質(zhì)量，是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)特別關(guān)注的焦點(diǎn)。2003年以來(lái)，免費(fèi)的艾滋病抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療在全國(guó)推廣進(jìn)行，患者服藥依從性的問(wèn)題不可回避。目前，在國(guó)內(nèi)關(guān)于患者依從性研究主要是影響因素方面的調(diào)查，然而怎么根據(jù)我國(guó)國(guó)情及文化背景切實(shí)提高患者的服藥依從性的研究較少。這一點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是日后醫(yī)務(wù)工作者需要深入探討的地方。

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