吳尚純 鄒 燕

國家人口計生委科學技術(shù)研究所(北京，100081)

從1996年開始，世界衛(wèi)生組織(WHO)按照循證、共識的原則編寫了計劃生育四大基石性指南，促進了全世界計劃生育技術(shù)服務(wù)水平的提高。全球12億以上的婦女有自由避孕的意愿，但是很多原因?qū)е滤齻儧]能獲得適宜的避孕方法，這些原因包括:有些服務(wù)對象不能得到避孕服務(wù)，缺乏使用避孕方法的知識，不能獲得避孕方法的知情選擇權(quán)，以及擔心副反應(yīng)和害怕健康受損等。因此自愿、知情和適宜的計劃生育服務(wù)任重道遠。距WHO編寫的四大基石性指南第一本《避孕方法選用的醫(yī)學標準》推出后10年，為了促進避孕節(jié)育的科學信息及時傳播和有效使用，WHO組織全世界的專家編寫，并于2007年出版了第4本指南《世界衛(wèi)生組織計劃生育服務(wù)提供者手冊》(以下簡稱《手冊》)，并且在2008年和2011年的更新中納入了更多新的信息。本手冊和其他三本基石性指南為安全和有效地使用計劃生育方法提供了支撐。盡管經(jīng)過幾十年的努力，避孕節(jié)育技術(shù)、產(chǎn)品和服務(wù)提供有了很大的進步，但一些一線的服務(wù)人員并沒能及時掌握這些更新的信息。幫助服務(wù)人員及時跟進學科前沿，促進研究結(jié)果和技術(shù)創(chuàng)新的高效及時利用，《手冊》無疑將起到較大的推動作用。

1 《手冊》的撰寫背景

《手冊》編寫的目的是通過信息和知識的傳遞，提高計劃生育服務(wù)提供者的能力，為更多的人提供更高質(zhì)量的計劃生育和生殖保健服務(wù)。它既有助于計劃生育服務(wù)提供者幫助服務(wù)對象選擇適宜的計劃生育方法，也能對所選擇的避孕方的有效使用提供支持，還幫助解決服務(wù)對象在使用中的實際問題。

這本關(guān)于計劃生育方法及其相關(guān)主題的新手冊和先期出版的3本指南一樣，不僅在廣泛循證醫(yī)學研究的基礎(chǔ)上將科學證據(jù)轉(zhuǎn)化為實踐指南，而且還反映了來自世界各國、各領(lǐng)域?qū)＜业墓沧R?！妒謨浴返木幹浦饕蒞HO生殖健康研究部，和美國約翰霍普金斯大學的公共衛(wèi)生學院交流項目中心承擔，得到來自世界上其他國家大學、醫(yī)療機構(gòu)或國際組織的幫助和支持，如美國婦產(chǎn)科學會、國際發(fā)展和人口活動中心、非洲家庭研究中心、國際家庭健康、最佳實踐(IBP)聯(lián)盟、緊急避孕國際聯(lián)盟和瑪麗斯特普國際等數(shù)十家單位或組織，全世界的協(xié)作和幫助保證了《手冊》的科學性和適用性?！妒謨浴丰槍τ媱澤夹g(shù)服務(wù)一線工作人員，在組織編寫過程中，來自全世界的專家對目前所能獲得的最佳科學證據(jù)所支持的觀點達成共識。其在格式和內(nèi)容組織上借鑒了1997年由約翰霍普金斯Bloomberg的公共衛(wèi)生學院的交流項目中心第1次出版的《避孕技術(shù)的基礎(chǔ)》，但擴展了服務(wù)覆蓋的范圍，并為解決服務(wù)對象的其他需要提供了更多的信息和知識。《手冊》在2007年第1版出版后，WHO于2008年4月為手冊的更新成立了專家工作組，2008年10月和2010年10月還成立了兩個技術(shù)咨詢組，為本手冊及時納入新的科學證據(jù)。

2 《手冊》的使用對象

《手冊》的目標定位人群是計劃生育服務(wù)一線提供者，為了具有廣泛傳播性，《手冊》在確?？茖W嚴謹?shù)那疤嵯?，對所有主要的避孕方法以及相關(guān)知識采用了通俗簡明的語言，編排上注意邏輯性，容易使用。常備本手冊，計劃生育服務(wù)一線提供者能夠自信地為有不同需求的服務(wù)對象提供服務(wù)，并為各種方法的使用和常見問題的處理提供了豐富的知識和信息?！妒謨浴芬部梢宰鳛橛媱澤龥Q策者、項目管理者和培訓(xùn)師資的參考用書。

3 《手冊》的主要內(nèi)容

《手冊》在編寫中照顧到不同避孕方法的實際需求，在側(cè)重點上有所不同，對一些圍繞避孕節(jié)育方法的其他重要信息則以專題或在附錄中描述。

3．1 介紹避孕方法。《手冊》與前3本基石性指南一樣關(guān)注了常用的避孕節(jié)育方法，包括:復(fù)方口服避孕藥、單純孕激素避孕藥、緊急避孕藥、單純孕激素避孕針、每月1次避孕針、皮下埋植劑、帶銅宮內(nèi)節(jié)育器、女性絕育術(shù)、輸精管結(jié)扎術(shù)、男用避孕套、女用避孕套、易受孕期知曉法和哺乳閉經(jīng)避孕法，這些避孕方法在全世界廣泛應(yīng)用，對服務(wù)提供者來說應(yīng)該掌握更詳實的信息，因此手冊的具體內(nèi)容以上述每種方法為一個章節(jié)，給出了該種避孕方法的基本概念和作用機理，在不同使用年限和情況下(如是否正確使用)的效果。對該種避孕方法的適應(yīng)證，常規(guī)和特殊情況下如何使用都給出了詳細的指導(dǎo)。對本方法使用的優(yōu)點、健康益處和風險，尤其是副反應(yīng)的解釋和處理等也提供了足夠的信息。在2008年版本中，根據(jù)最新的臨床證據(jù)，增加了“給婦女再次注射長效避孕針時，只要在4周內(nèi)注射，不需要排除其是否懷孕”。此外，對一些服務(wù)對象可能用到，但并不常用或是新型的避孕方法，在手冊中以要點形式給予簡要介紹。包括:性交中斷法、復(fù)方貼劑、復(fù)方陰道避孕環(huán)、左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器、殺精劑和陰道隔膜和宮頸帽等。

3．2 不同服務(wù)對象使用適宜的避孕方法。對不同人群避孕節(jié)育方法的提供服務(wù)，則采用小章節(jié)的方式專題提出，以提供有針對性的信息。這些專題所關(guān)注的特殊人群包括青少年、男性、圍絕經(jīng)期婦女、流產(chǎn)后避孕措施落實、有性傳播感染(含HIV感染)的服務(wù)對象，以及遭受暴力婦女，甚至還提到了母親與新生兒健康和不育不孕人群的服務(wù)要求。與國內(nèi)的指南不同，《手冊》也關(guān)注到艾滋病患者或HIV攜帶者的避孕問題，如對用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療的婦女，可以使用任何避孕方法，但藥物可能會降低甾體激素避孕方法的效果。2010年版中特別補充提到，現(xiàn)在一些新的、比較充分的證據(jù)表明，雖然HIV可以通過哺乳傳給嬰幼兒，但對于不能很好獲得母乳替代品的嬰兒，母乳喂養(yǎng)是最好的選擇之一，在哺乳期對母親和嬰兒都進行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，可以減少HIV的傳播幾率。

3．3 有關(guān)服務(wù)提供者的問題?！妒謨浴返牧硪徊糠謨?nèi)容是關(guān)于在提供計劃生育服務(wù)時，需要特別注意的問題。強調(diào)提供計劃生育方法知情選擇程序的重要性，每種方法成功咨詢的要素，以及預(yù)防醫(yī)源性感染等。在2010年版中強調(diào)對服務(wù)提供者的加強培訓(xùn)，可以增加注射類避孕方法的安全性、有效性和可接受性。這部分內(nèi)容使得手冊更為系統(tǒng)和適用。

3．4 附錄。附錄是對正文的進一步補充，作為重要的參考內(nèi)容，包括:各種方法的避孕效果(比較了不同宮內(nèi)節(jié)育器、復(fù)方避孕方法、各種避孕針、皮下埋植和避孕套)，嚴重的健康情況的體征和征兆，導(dǎo)致特別的妊娠風險的醫(yī)學情況，避孕方法使用的醫(yī)學標準(適應(yīng)證和禁忌證)，如何正確使用男性避孕套，女性解剖學和月經(jīng)周期，男性解剖學，鑒別偏頭痛和先兆，妊娠評估清單和進一步處理等，這些內(nèi)容放在附錄中介紹，既避免了正文的繁瑣，又給服務(wù)提供者在需要時提供更多信息和知識。

4 《手冊》的主題

如前所述，《手冊》涉及到的內(nèi)容非常豐富，但概括起來有下面4個方面的主題。

4．1 提供的避孕方法的信息，幫助服務(wù)對象選擇適宜的方法。幾乎每個人都能安全地使用避孕方法，而且現(xiàn)有的大部分避孕方法并不復(fù)雜，因此各種避孕方都能被廣泛地應(yīng)用，甚至在偏遠的農(nóng)村和其他衛(wèi)生資源匱乏的地方也能獲得或提供有效的避孕方法?！妒謨浴返谝晃坏闹黝}是定義并解釋各種避孕方法，說明了不同的情況下如何選擇，如何開始和恰當?shù)氖褂茫约叭绾螐囊环N方法更換為其他計劃生育方法。

4．2 強調(diào)正確使用，保證避孕效果。對一些有效的避孕方法，例如避孕藥和避孕套，需要服務(wù)對象正確地使用，服務(wù)提供者的幫助和支持常常對正確使用和保證避孕方法的效果起到更好的作用。如使用前和使用中的有效咨詢和討論可能的常見副反應(yīng)，可以增加服務(wù)對象的續(xù)用率和對副反應(yīng)的耐受性。

4．3 幫助繼續(xù)使用。多數(shù)繼續(xù)使用的服務(wù)對象很少需要支持，他們可能只要求能更方便地獲得避孕藥具。對于遇到問題或有擔心的繼續(xù)使用者，提供幫助和支持是非常重要的，本手冊為服務(wù)對象提供者在如何咨詢和處理這些繼續(xù)使用避孕方法的服務(wù)對象的問題給出了很好的建議。

4．4 幫助新的服務(wù)對象知情選擇適宜的避孕方法。對于新的服務(wù)對象，他們通常在來尋求服務(wù)時已有一種自己選擇的方法。為了獲得最適合的方法，服務(wù)對象需要充分和正確的信息，并且在整個選擇過程中，服務(wù)提供者應(yīng)該幫助他們思考。本手冊提供了服務(wù)對象和服務(wù)提供者一起討論和考慮的充分信息。

雖然我國在計劃生育/生殖健康領(lǐng)域取得了舉世矚目的成就，但具體的服務(wù)提供上還有一些不盡人意的地方，如對HIV陽性服務(wù)對象的關(guān)注不足，對一些避孕方法使用的實驗室要求過高等。在服務(wù)提供者使用2004年頒布的國家計劃生育技術(shù)指南《臨床技術(shù)操作規(guī)范》和《臨床診療指南》，以及其他專業(yè)參考書時，可結(jié)合《手冊》中的新信息、新知識以及避孕節(jié)育技術(shù)的新進展進行臨床實踐，并積累循證證據(jù)，以進一步幫助國家指南的修訂。