蘇廠堯 余占洪 曾興棟

南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞石龍人民醫(yī)院骨科，廣東東莞 523326

三踝骨折內(nèi)固定對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響

蘇廠堯 余占洪 曾興棟

南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞石龍人民醫(yī)院骨科，廣東東莞 523326

目的探討三踝骨折內(nèi)固定治療對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的影響因素。方法2007年3月～2010年12月收治34例三踝骨折，男20例，女14例；年齡18～62歲，平均41.5歲。治療方法均采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，外踝應(yīng)用外踝解剖鋼板固定，內(nèi)踝及后踝空心釘固定。術(shù)后進(jìn)行規(guī)范的功能鍛煉。結(jié)果34例得到隨訪，隨訪12～36個(gè)月，平均16個(gè)月。優(yōu)28例，良4例，可2例，優(yōu)良率為94.1%。結(jié)論踝關(guān)節(jié)骨折解剖復(fù)位、牢固的內(nèi)固定以及術(shù)后早期正規(guī)的功能鍛煉對(duì)改善遠(yuǎn)期療效，對(duì)增加踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性非常重要。

踝關(guān)節(jié)；骨折；切開復(fù)位內(nèi)固定

踝部骨折的力學(xué)機(jī)制復(fù)雜，類型較多。踝部外傷常導(dǎo)致內(nèi)外踝骨折，往往合并后踝骨折，由于踝關(guān)節(jié)承受應(yīng)力集中嗎，導(dǎo)致骨折塊受分離嚴(yán)重，保守治療骨折達(dá)到解剖復(fù)位較為困難。踝關(guān)節(jié)骨折治療應(yīng)嚴(yán)格按照關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的原則進(jìn)行，保證內(nèi)踝的解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面平整以及踝穴的力學(xué)完整性。移位明顯的三踝骨折如果治療不當(dāng)、內(nèi)固定不穩(wěn)定，直接影響踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定易反復(fù)發(fā)生踝扭傷，繼發(fā)嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，造成功能障礙甚至殘疾[1]。2007年3月～2010年12月我科收治34例三踝骨折患者，經(jīng)過內(nèi)固定手術(shù)治療，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組34例三踝骨折，男20例，女14例；年齡 18～62歲，平均 41.5歲。致傷原因：車禍傷10例，行走時(shí)滑倒致傷12例，高處跌落致傷8例，砸傷4例。根據(jù)AO分型方法，B2.3型骨折7例，B3.3型骨折5例，C1.2型骨折9例，C2.2型骨折13例。其中I度開放骨折2例經(jīng)清創(chuàng)后給與內(nèi)固定。手術(shù)治療方案為踝關(guān)節(jié)解剖鋼板螺釘內(nèi)固定治療。所有患者入院后完善患側(cè)X光，CT及三維重建檢查，明確診斷。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)采用硬膜外麻醉，患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲30°小腿外旋位。術(shù)中首先處理復(fù)位腓骨遠(yuǎn)端骨折。外踝骨折采用腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)直切口，術(shù)中保護(hù)注意保護(hù)腓淺神經(jīng)，骨膜下剝離顯露腓骨遠(yuǎn)端骨折，根據(jù)骨折線長(zhǎng)度選擇5～7孔腓骨遠(yuǎn)端解剖板固定，骨折遠(yuǎn)端一般不少于3枚螺釘。內(nèi)踝前緣弧形切口：自內(nèi)踝上方沿內(nèi)踝前緣向下彎向后方，止于內(nèi)踝后緣，長(zhǎng)2～4cm，切口不應(yīng)該通過內(nèi)踝最突出部分。切開皮膚、皮下組織及深筋膜，向兩側(cè)牽開皮瓣，注意保護(hù)位于內(nèi)踝前方的大隱靜脈和兩根伴行隱神經(jīng)。清除積血，顯露骨折端但不要破壞骨折塊與周圍組織的聯(lián)系，并要注意保護(hù)脛后動(dòng)、靜脈及脛神經(jīng)。直視下將骨塊牽拉準(zhǔn)確復(fù)位，并用布巾鉗維持固定，直視及C臂X線機(jī)透視滿意后，導(dǎo)針引導(dǎo)下置入1～2枚空心螺釘加壓固定。骨折力求解剖復(fù)位，確保關(guān)節(jié)面平整，術(shù)中透視確保骨折復(fù)位合內(nèi)固定方向。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗炎、消腫處理。術(shù)后抬高患肢30°促進(jìn)消腫，第2天進(jìn)行患側(cè)足趾屈伸功能鍛煉，術(shù)后10 d囑患者在床上進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后2周患者可以扶拐非負(fù)重站立，術(shù)后6～8周X線片顯示骨折線模糊，扶拐逐漸負(fù)重鍛煉。

2 結(jié)果

本組病理均得到隨訪，隨訪1～3年,平均16個(gè)月。骨折愈合時(shí)間為10～16周，平均12.5周。依據(jù)下列評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：踝關(guān)節(jié)屈伸正常，走路無(wú)疼痛，下蹲正常；良：踝關(guān)節(jié)屈伸正常，長(zhǎng)時(shí)間走路有疼痛，下蹲正常；可：踝關(guān)節(jié)屈曲受限，走路有疼痛無(wú)需服藥，下蹲受限；差：踝關(guān)節(jié)屈伸首先，踝關(guān)節(jié)疼痛需要服藥，下蹲受限。本組34例中，優(yōu)28例，良4例，可2例，優(yōu)良率為94.1%。沒有出現(xiàn)骨折延遲愈合，內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)等并發(fā)癥。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是一個(gè)高度匹配的關(guān)節(jié)，脛骨面和距骨面面積小，承受全身重量，關(guān)節(jié)周圍較多韌帶附著，足部運(yùn)動(dòng)肌腱，血管神經(jīng)等通過，周圍軟組織肌肉附著少，踝關(guān)節(jié)一旦發(fā)生骨折、脫位或韌帶損傷。由于其結(jié)構(gòu)和功能的特殊性，治療時(shí)要求精確的解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)可靠的固定，為關(guān)節(jié)早期活動(dòng)創(chuàng)造有力的內(nèi)固定條件，以促進(jìn)骨折愈合和踝關(guān)節(jié)功能修復(fù)，提高治療滿意度，如果治療不當(dāng)都會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響，否則日后易產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

三踝骨折閉合復(fù)位的成功率較低，無(wú)論是支具還是石膏托外固定，都很難保持骨折復(fù)位后的位置，日后以為的幾率較大。關(guān)節(jié)面不平整，導(dǎo)致愈合以后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較高。對(duì)不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折，行切開復(fù)位內(nèi)固定，目前已成為業(yè)界人士的共識(shí)，特別是外踝在踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定中的重要作用受到臨床重視[2]。因此重建踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性對(duì)踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)非常重要，特別是伴有下脛腓聯(lián)合分離、距骨及外踝向外移位明顯，距骨與內(nèi)踝間隙增寬患者，均有切開復(fù)位固定指征[3]。踝關(guān)節(jié)骨折后關(guān)節(jié)面復(fù)位不平整，骨折塊之間沒有明顯的加壓聚合力量，不利于早期功能鍛煉，而且在功能鍛煉中出現(xiàn)骨折再移位等。踝關(guān)節(jié)面軟骨的厚度一般為1～2mm，關(guān)節(jié)面的錯(cuò)位在2mm以內(nèi)，可以逐漸的恢復(fù)，對(duì)踝關(guān)節(jié)功能的影響較小，關(guān)節(jié)面錯(cuò)位大于2mm，或者合并有較寬的分離，術(shù)后折端易骨質(zhì)增生，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面之間的磨損增加，關(guān)節(jié)退變加快，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，三踝骨折，關(guān)節(jié)面以為明顯，手法復(fù)位不滿意的患者應(yīng)盡早切開復(fù)位，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)面的解剖，為術(shù)后功能鍛煉創(chuàng)造條件。

三踝骨折手術(shù)治療中復(fù)位的先后順序直接影響復(fù)位的滿意度，我們?cè)谛g(shù)中體會(huì)到，手術(shù)中首先復(fù)位固定腓骨遠(yuǎn)端骨折，有利于內(nèi)踝和后踝骨折的復(fù)位。從解剖上看，外踝的踝穴較深，外踝與下脛腓關(guān)節(jié)關(guān)系密切，周圍有較多的肌腱韌帶連接，對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性甚為重要，三踝骨折后，外踝的復(fù)位固定對(duì)整個(gè)踝關(guān)節(jié)有支撐作用，內(nèi)踝的復(fù)位和固定就相對(duì)簡(jiǎn)單。術(shù)中將外踝固定穩(wěn)定后，再根據(jù)后踝骨折塊的大小和距內(nèi)踝的遠(yuǎn)近，決定內(nèi)踝切口方向，內(nèi)踝一般小切口暴露骨折線后，空心螺釘加壓固定即可，避免廣泛切開剝離影響內(nèi)踝血供，如內(nèi)踝骨折合并有內(nèi)側(cè)支持帶損傷需要修復(fù)，可適當(dāng)廣泛暴露。

三踝骨折合并有下脛腓關(guān)節(jié)分離較為嚴(yán)重的修要修復(fù)，避免下脛腓分離導(dǎo)致的踝穴增寬，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不匹配，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，較多學(xué)著采用通過腓骨遠(yuǎn)端鋼板用半螺紋螺釘將腓骨遠(yuǎn)端拉向脛骨的方式縮小下脛腓關(guān)節(jié)分離。但姜保國(guó)等[4]認(rèn)為用拉力螺釘固定下脛腓聯(lián)合將限制腓骨相對(duì)于脛骨干的微量運(yùn)動(dòng)，影響踝穴對(duì)距骨運(yùn)動(dòng)的順應(yīng)性調(diào)節(jié)，功能鍛煉后容易出現(xiàn)螺釘斷裂。因此作者主張術(shù)中應(yīng)通過骨折的復(fù)位和周圍軟組織的修復(fù)來重建下脛腓關(guān)節(jié)，以恢復(fù)下脛腓韌帶聯(lián)合的解剖關(guān)系，減少時(shí)術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[5]。

踝部骨折中腓骨的手術(shù)治療對(duì)于保證踝關(guān)節(jié)術(shù)后的穩(wěn)定，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生非常重要。若外踝復(fù)位不良，出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)，側(cè)方、前后及外翻角的改變均能造成踝穴寬度改變，距骨失去穩(wěn)定性，導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)的對(duì)合關(guān)系紊亂，踝關(guān)節(jié)面單位面積受到的壓應(yīng)力較正常明顯增加，術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率增高[6]。W ilso統(tǒng)計(jì)三踝骨折中距骨有傾斜或移位者，隨訪發(fā)現(xiàn)發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高達(dá)75%。谷貴山等[7]回顧性研究150例三踝骨折發(fā)現(xiàn)，腓骨固定組踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率僅為6%，而單純固定脛骨者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率上升為30%。

總之，三踝骨折是一種嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥特別是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的幾率較大。手術(shù)治療中要力求恢復(fù)踝關(guān)節(jié)面的平整外，下脛腓關(guān)節(jié)的分離及踝關(guān)節(jié)周圍支持韌帶的修復(fù)對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性至關(guān)重要，可靠的內(nèi)固定為踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉提供有利條件，有利于骨折部位骨吸收與骨生長(zhǎng)之間的平衡及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[8]，保持踝關(guān)節(jié)術(shù)后的穩(wěn)定性，減少術(shù)后并發(fā)癥。

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1672-5654（2012）04（c）-0087-02

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