周彩華，孫 麗，張玲芝

（浙江醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，浙江杭州310053）

護(hù)理實(shí)務(wù)臨床處置課程開發(fā)及其實(shí)踐

周彩華，孫 麗，張玲芝

（浙江醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，浙江杭州310053）

本文提出了目前護(hù)理職業(yè)能力培養(yǎng)的實(shí)踐問題，闡述了護(hù)理實(shí)務(wù)臨床處置課程設(shè)計(jì)的新方法—運(yùn)用醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)手段實(shí)施項(xiàng)目導(dǎo)向式實(shí)踐教學(xué)的內(nèi)涵、設(shè)計(jì)思路、教學(xué)活動(dòng)內(nèi)容與方法、課程考核、課程特色、教學(xué)效果評價(jià)以及該項(xiàng)課程開發(fā)對于醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革的意義。

護(hù)理職業(yè)能力；臨床處置能力

20世紀(jì)90年代，美國醫(yī)學(xué)教育家George Miller教授以金字塔模型來表示醫(yī)學(xué)生能力進(jìn)階要求，這就是醫(yī)學(xué)教育界有名的“Miller金字塔”，它形象地說明了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過程中由知識積累到臨床實(shí)踐訓(xùn)練的能力發(fā)展的各個(gè)階段。醫(yī)學(xué)教育可以大致分為理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)，在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的早期主要通過理論教學(xué)實(shí)現(xiàn)對醫(yī)學(xué)知識和經(jīng)驗(yàn)的灌輸、理解、記憶，而后期主要通過實(shí)踐教學(xué)來完成對臨床思維、臨床操作技能等綜合臨床能力的培養(yǎng)。理論教學(xué)不能替代，實(shí)踐教學(xué)也不能減弱［1］。

基于米勒金字塔由知識積累到臨床實(shí)踐訓(xùn)練的能力發(fā)展規(guī)律，結(jié)合文獻(xiàn)檢索、護(hù)理崗位調(diào)研和護(hù)理專家的深入訪談，明確培養(yǎng)目標(biāo)，重點(diǎn)培養(yǎng)護(hù)生的臨床護(hù)理職業(yè)能力，在此基礎(chǔ)上2009年校院合作共同完成編寫《護(hù)理實(shí)務(wù)臨床處置》教材，同時(shí)新設(shè)“護(hù)理實(shí)務(wù)臨床處置”工學(xué)結(jié)合課程。在完成職業(yè)基礎(chǔ)課程、職業(yè)核心課程、職業(yè)方向課程基礎(chǔ)上講授這門理實(shí)一體化課程——護(hù)理實(shí)務(wù)臨床處置，它以具體病例為載體采用項(xiàng)目導(dǎo)向式實(shí)踐教學(xué)，目的是提高學(xué)生的臨床處置等護(hù)理職業(yè)能力。現(xiàn)將該課程設(shè)計(jì)與教學(xué)改革方法給予介紹。

1 項(xiàng)目導(dǎo)向式實(shí)踐教學(xué)概念及實(shí)施對象

1.1 項(xiàng)目導(dǎo)向式實(shí)踐教學(xué)概念

“項(xiàng)目式”［2］“實(shí)踐導(dǎo)向式”［3］教學(xué)是“以工作任務(wù)為中心”，“以行動(dòng)導(dǎo)向?yàn)楹诵摹本劢怪R，以現(xiàn)實(shí)工作崗位的活動(dòng)程序?yàn)橐罁?jù)，以職業(yè)服務(wù)為載體來設(shè)計(jì)和組織教學(xué)活動(dòng)以達(dá)到理論與實(shí)踐課程整合的任務(wù)驅(qū)動(dòng)式教學(xué)。如教學(xué)設(shè)計(jì)、組織得當(dāng)，更有利于提高學(xué)生的職業(yè)能力，適應(yīng)新形勢下的崗位需求。

1.2 實(shí)施對象

2007級護(hù)理專業(yè)（2010屆）學(xué)生181名，女生175名，男6名，共6個(gè)小班（每班30人，其中一個(gè)班31人）。

2 課程設(shè)計(jì)

在課程設(shè)計(jì)上，以職業(yè)崗位需求為導(dǎo)向，以臨床護(hù)理必須具備的職業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)為主線，同時(shí)結(jié)合國家執(zhí)業(yè)護(hù)士資格考試的要求選擇知識點(diǎn)，按“需用為準(zhǔn)、夠用為度、實(shí)用為先”的原則整合、序化教學(xué)內(nèi)容。引入行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，依托學(xué)校模擬醫(yī)院、特色護(hù)理實(shí)訓(xùn)基地等優(yōu)質(zhì)資源，針對5個(gè)基本工作崗位群（內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急重癥）的常見病、多發(fā)病中的21個(gè)典型案例為載體組織教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計(jì)成5大教學(xué)項(xiàng)目（內(nèi)科疾病護(hù)理、外科疾病護(hù)理、婦產(chǎn)科疾病護(hù)理、兒科疾病護(hù)理、急重癥疾病護(hù)理），每個(gè)病例為一個(gè)工作任務(wù)，根據(jù)病情變化進(jìn)行臨床處置，要求學(xué)生對典型情景案例執(zhí)行綜合護(hù)理或救護(hù)任務(wù)，以訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力、病情觀察能力、應(yīng)急應(yīng)變能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、組織管理能力、交流溝通能力等綜合素質(zhì)和綜合能力。

3 教學(xué)活動(dòng)

3.1 運(yùn)用醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出高仿真模擬病人和模擬臨床場景，代替真實(shí)病人進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐的教學(xué)方法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)以高科技為基礎(chǔ)，以模擬臨床實(shí)際情況為前提，以實(shí)踐教學(xué)、情景教學(xué)和一體化教學(xué)為特征，以其有醫(yī)療環(huán)境而無醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)為突出特點(diǎn)。我校2009年建成7200M2模擬醫(yī)院，其中護(hù)理實(shí)訓(xùn)中心設(shè)有整體模擬病房、模擬ICU、護(hù)理評估室、模擬手術(shù)室、模擬產(chǎn)房等。同時(shí)還注重護(hù)理人文環(huán)境的營造，讓學(xué)生感受醫(yī)院的氛圍。通過建設(shè)護(hù)理實(shí)訓(xùn)中心，購置先進(jìn)的、貼近臨床實(shí)際的模擬設(shè)備如高端智能模型-ECS高級綜合模擬人，創(chuàng)設(shè)模擬場景、模擬病房，運(yùn)用醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)，全面實(shí)施情景式教學(xué)。

3.2 按護(hù)理程序完成工作任務(wù)

每個(gè)任務(wù)首先是“案例”，通過對案例的分析完成“工作過程”。我們選取有代表性的21個(gè)臨床典型案例如COPD伴呼吸衰竭、急性心肌梗死、慢性充血性心力衰竭、急性胰腺炎、急性白血病、顱腦損傷、食管癌、乳腺癌、直腸癌、急性膽囊炎、骨折、正常妊娠分娩產(chǎn)婦、產(chǎn)后出血、子宮肌瘤、異位妊娠、小兒高熱驚厥、先天性心臟病、小兒重癥肺炎、小兒腹瀉、有機(jī)磷殺蟲劑中毒、溺水伴心搏驟停。根據(jù)21個(gè)臨床典型案例創(chuàng)設(shè)21個(gè)對應(yīng)的模擬場景，要求學(xué)生根據(jù)護(hù)理程序完成對病人的接診與評估、判斷、提出護(hù)理問題、組織救護(hù)或護(hù)理等工作任務(wù)。

3.3 多種教學(xué)方法

3.3.1 模擬情景教學(xué)法 創(chuàng)設(shè)模擬工作環(huán)境，角色扮演，培養(yǎng)學(xué)生綜合能力。模擬情景教學(xué)是利用學(xué)校的模擬醫(yī)院、模擬病房這一教學(xué)平臺，將學(xué)生置身于模擬病房的情景之中進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作訓(xùn)練。除了硬件設(shè)施設(shè)備和醫(yī)院一樣，還營造醫(yī)院的工作環(huán)境，借助高端智能模型創(chuàng)設(shè)出患有不同疾病的模擬病人，實(shí)現(xiàn)模擬病人與學(xué)生之間的互動(dòng)或?qū)W生分組扮演病人、護(hù)士和家屬。如外科手術(shù)前準(zhǔn)備，讓學(xué)生進(jìn)行生命體征測量、備皮、灌腸、健康宣教等綜合訓(xùn)練，并穿插一些“護(hù)士”和“病人家屬”之間溝通的細(xì)節(jié)，或體現(xiàn)人文關(guān)懷的情節(jié)，教學(xué)過程模擬醫(yī)院工作過程，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，縮短與臨床之間的距離。

3.3.2 案例教學(xué)法 以病例為中心，緊貼臨床，提高臨床處置能力。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)通過創(chuàng)設(shè)模擬臨床情景和模擬病人，使學(xué)生靈活運(yùn)用基礎(chǔ)及各?？谱o(hù)理所學(xué)到的護(hù)理專業(yè)知識和技能，進(jìn)行護(hù)理執(zhí)業(yè)能力的綜合訓(xùn)練。我們選取了21個(gè)臨床真實(shí)病例用于教學(xué)，如在急診室收到一位有機(jī)磷中毒的臨床病例，5人組成白班的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，分別進(jìn)行心肺復(fù)蘇、洗胃、靜脈輸液等訓(xùn)練，使學(xué)生的學(xué)習(xí)過程和工作過程緊密結(jié)合，充分體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)合作意識，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床處置能力。

3.3.3 問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法 以問題為基礎(chǔ)，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高判斷、分析、思維能力。以小組為單位，首先以簡要病史出現(xiàn)的工作任務(wù)描述，引出學(xué)習(xí)任務(wù)。如在血液科為一位白血病病人進(jìn)行臨床處置，通過接診、采集病史、護(hù)理體檢、作出判斷、提出護(hù)理問題、組織護(hù)理，以6～8人為小組展開討論，分組點(diǎn)評，最后總結(jié)評價(jià)，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生分析問題的能力。

3.3.4 實(shí)境教學(xué)法 在醫(yī)院真實(shí)的工作環(huán)境，真實(shí)病人，培養(yǎng)學(xué)生實(shí)戰(zhàn)能力。護(hù)理實(shí)務(wù)臨床處置課程是一門深度遞進(jìn)式培養(yǎng)模式的課程，從校內(nèi)的教學(xué)做一體化、開放式實(shí)訓(xùn)、教學(xué)實(shí)習(xí)、綜合實(shí)訓(xùn)到行業(yè)的頂崗實(shí)習(xí)是“五環(huán)遞進(jìn)”式的教學(xué)模式，頂崗實(shí)習(xí)階段專任教師和兼職教師共同參與教學(xué)活動(dòng)。

3.3.5 現(xiàn)代教學(xué)技術(shù)手段的應(yīng)用 課程組成員根據(jù)21個(gè)臨床典型案例同步研發(fā)21個(gè)《一分鐘視頻案例》，每次授課用該案例的《一分鐘視頻案例》導(dǎo)入課程，形象逼真、簡潔直觀，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣；建立了內(nèi)容豐富的課程網(wǎng)站，運(yùn)用了自主學(xué)習(xí)型課程平臺、學(xué)生論壇、教學(xué)錄像、網(wǎng)絡(luò)課件庫、教輔資源庫等各種網(wǎng)上輔助現(xiàn)代教學(xué)手段，網(wǎng)上討論與作業(yè)；課程組依據(jù)課程的特點(diǎn)，在教學(xué)過程中充分運(yùn)用了虛擬技術(shù)，配備“虛擬靜脈注射教學(xué)系統(tǒng)”及教學(xué)軟件等現(xiàn)代護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)系統(tǒng)，為學(xué)生在虛擬教學(xué)環(huán)境下學(xué)習(xí)提供新的載體；同時(shí)每層實(shí)訓(xùn)室配有觸控計(jì)算機(jī)自主學(xué)習(xí)系統(tǒng)等設(shè)備。

3.4 課程考核

注重職業(yè)能力的考核，由形成性評價(jià)和終結(jié)性評價(jià)組成，比例為50%：50%。形成性評價(jià)即平時(shí)成績，根據(jù)學(xué)生任務(wù)執(zhí)行情況（通過自評、互評、教師評價(jià)）、學(xué)習(xí)態(tài)度、完成作業(yè)情況綜合評定，結(jié)合課堂提問、出勤率、技能操作、開放式實(shí)訓(xùn)等環(huán)節(jié)，加強(qiáng)實(shí)踐性教學(xué)環(huán)節(jié)的教學(xué)評價(jià)，強(qiáng)調(diào)課程綜合能力評價(jià)。形成性評價(jià)按5大教學(xué)項(xiàng)目評價(jià)組成：內(nèi)科疾病25分、外科疾病25分、婦產(chǎn)科疾病15分、兒科疾病15分、急診疾病項(xiàng)目20分。終結(jié)性評價(jià)即期末成績。期末理論考試占50%（采用案例形式，進(jìn)行案例分析）和以小組為單位任務(wù)考核占50%。

4 課程特色

護(hù)理實(shí)務(wù)臨床處置課程通過構(gòu)建工學(xué)結(jié)合、院校聯(lián)動(dòng)的深度遞進(jìn)式培養(yǎng)為組合形式即“五環(huán)遞進(jìn)”來培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力，從高端智能模型-ECS高級綜合模擬人創(chuàng)設(shè)的模擬場景、模擬病房，全面實(shí)施情景式教學(xué)，到校內(nèi)模擬醫(yī)院的開放式實(shí)訓(xùn)、綜合實(shí)訓(xùn)再到校外教學(xué)基地進(jìn)行教學(xué)實(shí)習(xí)，最后校外行業(yè)基地頂崗實(shí)習(xí)，呈現(xiàn)出深度遞進(jìn)式培養(yǎng)模式來加強(qiáng)學(xué)生臨床護(hù)理及處置能力訓(xùn)練，五環(huán)遞進(jìn)教學(xué)從簡單到復(fù)雜、從單一的能力培養(yǎng)形成到綜合實(shí)務(wù)能力的培養(yǎng)，使學(xué)生最終成為一名合格的崗位護(hù)士。

5 課程實(shí)施效果

在2008-2009第二學(xué)期末，2007級護(hù)理專業(yè)學(xué)生全部護(hù)理實(shí)務(wù)臨床處置課程完成后，采用問卷調(diào)查，要求學(xué)生對整個(gè)課程進(jìn)行反饋，調(diào)查表參照廣州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院楊玉南副教授等設(shè)計(jì)的教學(xué)效果問卷設(shè)計(jì)及調(diào)查結(jié)果問卷［4］內(nèi)容包括：（1）課堂教學(xué)情況，如課堂氣氛、學(xué)習(xí)主動(dòng)性、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)注意力等；（2）護(hù)理專業(yè)知識和技術(shù)運(yùn)用情況，如急救護(hù)理知識和技能、基礎(chǔ)護(hù)理技能、?？谱o(hù)理技能綜合運(yùn)用情況；（3）能力培養(yǎng)情況，如病情觀察能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、組織管理能力、分析解決問題能力、語言表達(dá)能力等；（4）對醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)滿意度，如實(shí)驗(yàn)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)效果、教師專業(yè)技能等共4項(xiàng)內(nèi)容。對181名學(xué)生發(fā)放問卷181份，回收率100%。調(diào)查結(jié)果顯示，97%的學(xué)生反映醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)創(chuàng)新了護(hù)理臨床處置能力培養(yǎng)模式，課堂氣氛活躍，學(xué)生們學(xué)習(xí)興趣高，能夠積極參與教學(xué)活動(dòng)和集中學(xué)習(xí)注意力；95%的學(xué)生提到醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)提高了她們病情觀察、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、組織決策、分析解決問題語言表達(dá)能力；98%學(xué)生認(rèn)為運(yùn)用高端模擬人開展護(hù)理實(shí)務(wù)臨床處置能力訓(xùn)練，是一種很好教學(xué)方法和教學(xué)模式，對教學(xué)效果表示滿意。

6 課程設(shè)計(jì)的意義

高等護(hù)理教育培養(yǎng)的總目標(biāo)是通過全面、正規(guī)、嚴(yán)格的護(hù)理理論和護(hù)理技能培訓(xùn)，使受訓(xùn)者在完成學(xué)業(yè)后達(dá)到執(zhí)業(yè)護(hù)士水平，能夠獨(dú)立運(yùn)用常規(guī)護(hù)理方法，對患者實(shí)施整體護(hù)理［5］。我們課程組實(shí)踐教學(xué)改革中的工作任務(wù)正是緊扣該目標(biāo)而設(shè)置、利用高仿真模擬人系統(tǒng)及相關(guān)醫(yī)療儀器與設(shè)備完成病例情景和救護(hù)環(huán)境創(chuàng)設(shè)。高仿真模擬人系統(tǒng)支持我們同時(shí)達(dá)到多個(gè)教學(xué)目標(biāo)，并且在多維環(huán)境中使教學(xué)活動(dòng)變得生動(dòng)，增強(qiáng)學(xué)生獲取技能的自信心；逼真的情景模擬渲染醫(yī)院病房那種真實(shí)、嚴(yán)肅、緊張的氛圍，對學(xué)生施加完成救護(hù)工作的壓力，對學(xué)生感知活動(dòng)、思維活動(dòng)起主導(dǎo)和調(diào)節(jié)支配作用，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)；從臨床教學(xué)效果看來，這種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教育技術(shù)使臨床技能和醫(yī)療/護(hù)理流程的教學(xué)更為系統(tǒng)、全面，更為貼近臨床實(shí)際。

［1］秦桂萍，醫(yī)學(xué)模擬與臨床實(shí)際工作能力培養(yǎng)［M］.中國醫(yī)院，2004，9（8）；48-49.

［2］徐國慶.高職項(xiàng)目課程的理論基礎(chǔ)與設(shè)計(jì)［J］.江蘇高教，2006，（6）；137-140.

［3］徐國慶.實(shí)踐導(dǎo)向職業(yè)技術(shù)教育課程研究：技術(shù)學(xué)范式［M］.上海：上海教育出版社，2005.

［4］楊玉南：廣州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院教學(xué)督導(dǎo)［J］，中國醫(yī)院，2008，9（12）：79-80.

［5］美國中華醫(yī)學(xué)基金會.全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求［J］.醫(yī)學(xué)教育，2002，（4）：23-25.

Developing and practice of clinical nursing managing course

ZHOU Caihua，SUN Li，ZHANG Lingzhi
（Zhejiang Medical College，Hangzhou 310053，China）

The author raised the practical problem of cultivation of the current nursing professional ability and stated a new way of designing clinical nursing managing course.The new way was to implement programme-guided practice teaching with medical simulation.The author illustrated the course design ideas，the contents and methods of teaching activity，course assessment，course features，teaching evaluation and the course’s significance to the reform of medical practice teaching.

nursing professional ability；clinical managing ability

G642.3

B

1672-0024（2012）01-0006-03

周彩華（1964-），女，浙江平湖人，本科，副主任護(hù)師。研究方向：護(hù)理教育

浙江省教育科學(xué)規(guī)劃課題：（編號：SCG275）