桑依毛，邵彩靜，魏 娜

（余姚市人民醫(yī)院，浙江余姚315400）

腹部帶蒂皮瓣修復急診手外傷的術(shù)后護理

桑依毛，邵彩靜，魏 娜

（余姚市人民醫(yī)院，浙江余姚315400）

目的：探討腹部帶蒂皮瓣移植修復急診手外傷的臨床護理方法。方法：對83例急診手外傷應用腹部帶蒂皮瓣修復的術(shù)后患者，通過嚴密觀察血液循環(huán)、心理護理及斷蒂前后功能鍛煉等有效護理干預，進行回顧性分析，總結(jié)護理經(jīng)驗。結(jié)果：83例患者腹部帶蒂皮瓣均順利成活并斷蒂，手部功能、外形恢復良好。結(jié)論：重視腹部帶蒂皮瓣術(shù)后的觀察和護理，尤其血液循環(huán)觀察，是皮瓣移植成功的有力保證。

帶蒂皮瓣；手外傷；護理

手部嚴重開放性損傷常伴有皮膚軟組織缺損及骨骼、肌腱、血管和神經(jīng)等重要組織缺損和外露，需要及早修復，若處理不當，將嚴重影響手的功能，臨床上最常見的方法之一是腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)。皮瓣移植術(shù)是指將某一部位的一塊帶有血供的皮膚及皮下組織的皮瓣轉(zhuǎn)移到另一部位，達到消滅創(chuàng)面、整復畸形和缺損的效果［1］。因此其手術(shù)可以廣泛使用于手外傷的修復。腹部皮瓣是隨意皮瓣，有皮下組織豐富、皮膚質(zhì)地較好、面積大、血供可靠、抗感染能力強等諸多優(yōu)點［2］。我院手外科2009年1月至2011年3月對83例急診手外傷軟組織缺損的患者應用了腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)，由于術(shù)后細致的護理，取得了滿意的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例83例，其中男性58例，女性25例，年齡16～62歲，平均年齡31.5歲。受傷原因：機器絞軋傷35例，重物砸傷23例，熱壓傷6例，切割傷14例，撕脫傷5例。受傷部位有單個手指、手掌、手背、全手合并手指等不同程度缺損及骨折，均急診手術(shù)后收入病房。

1.2 治療方法

83例患者均使用腹部帶蒂皮瓣修復術(shù)進行治療。

1.3 結(jié)果

經(jīng)過術(shù)后嚴密觀察病情，針對性提供護理措施和康復指導，全部患者皮瓣均成活并斷蒂。其中1例發(fā)生夢中撕脫，4例發(fā)生血管危象，5例發(fā)生蒂部感染，經(jīng)積極對癥處理后好轉(zhuǎn)，肢體功能恢復良好。

2 護理要點

2.1 皮瓣的血液循環(huán)觀察

患者移植皮瓣血液循環(huán)觀察是術(shù)后護理最重要的內(nèi)容，術(shù)后1～3天皮瓣易發(fā)生血管危象。本組中有4例患者在術(shù)后發(fā)生血管危象，其中2例患者術(shù)后皮瓣區(qū)腫脹明顯，即予創(chuàng)口縫線拆除，并予抬高患肢，檢查皮瓣蒂部是否有受壓、牽拉、打轉(zhuǎn)情況。及時調(diào)整體位，局部罌粟堿注射，防止血管再度痙攣，經(jīng)積極處理后2例患者靜脈危象改善。另外2例因腫脹更加明顯，有水泡，出現(xiàn)瘀點瘀斑，局部張力較高，毛細血管充盈時間變快，靜脈回流不暢，即予小切口放血處理，開始流出暗紅色血液，繼之流出鮮紅色血液，張力逐漸減輕，靜脈危象逐步改善。因此皮瓣修復術(shù)后護士應嚴密觀察并記錄，并嚴格床邊交接班，通過皮瓣皮溫、顏色、腫脹程度、毛細血管充盈時間、局部出血等指標全面觀察，綜合判斷，及早發(fā)現(xiàn)皮瓣痙攣、栓塞、水腫、出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。正常皮瓣早期質(zhì)地柔軟而富有彈性，輕壓后皮瓣局部立即變白，松開后可見變白的區(qū)域再度泛紅，皮膚顏色在1～2秒內(nèi)轉(zhuǎn)紅潤為正常。如果反應遲鈍，超過5秒表示血運不良，同時觀察皮瓣敷料有無滲血情況和感染情況，配合醫(yī)生進行消毒換藥處理。正常皮瓣應紅潤、溫暖、干燥，如皮瓣出現(xiàn)蒼白、干癟、溫度低于正常2℃以上，提示動脈缺血，應放平或放低肢體，注意保暖，但禁忌烤燈照射，以免增加局部耗氧量。遵醫(yī)囑使用血管活性藥物、溶栓等對癥治療。如無改善應考慮手術(shù)探查，力爭在6小時內(nèi)重建血供。本組83例患者因術(shù)后嚴密觀察，均未發(fā)生動脈危象。

2.2 體位護理及指導

腹部帶蒂皮瓣術(shù)對體位有嚴格的要求，術(shù)后需絕對臥床10～14天，同時加強皮膚護理。術(shù)后平臥位，以仰臥位最適宜，腘窩下墊軟枕，使髖關(guān)節(jié)彎曲，以減少腹部張力，使皮瓣和心臟同一水平，有利于靜脈回流，減輕腫脹與淤血。本組中1例患者術(shù)后4天在睡夢中發(fā)生皮瓣修復處與腹部供區(qū)吻合口部分斷裂，緊急清創(chuàng)縫合，并予前臂有效固定，患肢制動，嚴密觀察，皮瓣順利成活并成功斷蒂。為防止術(shù)后皮瓣發(fā)生撕脫，目前我院自制前臂固定架，可根據(jù)患者手臂長度進行調(diào)整，固定效果好，避免患者在平時或睡眠中無意識動作造成皮瓣牽拉、移位，影響血循環(huán)。術(shù)后因姿勢固定不妥引起肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)酸痛不適，局部可采用熱敷、按摩以緩解不適。

2.3 心理護理

急診手外傷患者大多數(shù)患者是外來務(wù)工人員，其文化程度低，經(jīng)濟條件差。意外的傷殘，使患者心理上遭受嚴重的打擊，易導致情緒危機，使其產(chǎn)生焦慮、緊張、煩躁等心理變化，擔心手術(shù)效果、功能恢復情況，并且懷疑今后的社會適應能力，如不及時處理將會影響手術(shù)的成功率。針對上述問題，我們采用減弱應激源，加強支持系統(tǒng)，提高化解系統(tǒng)的心理支持法，取得明顯效果。（1）術(shù)后及時采取止痛措施，保證病房環(huán)境安全，減少各種生理、心理、社會的不良刺激，給患者以安全感，適時的健康宣教，營造良好的支持氛圍，盡快讓患者從應激狀態(tài)中恢復過來；（2）及時與患者建立良好的信任關(guān)系，告知患者保持良好的情緒有利于皮瓣的修復；（3）根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、文化程度、社會背景等特點制定針對性的心理疏導措施，減輕患者的心理負擔，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.4 疼痛護理

疼痛是常見的癥狀之一，疼痛可使機體釋放5-羥色胺等疼痛介質(zhì)，有著強烈的收縮血管作用，可導致血管閉塞或血栓形成［3］。因此，有必要減少患者的疼痛刺激，術(shù)后及時了解患者對疼痛的耐受程度，有目的地進行預防性用藥。做好疼痛管理的宣教，根據(jù)患者的具體情況選擇使用鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)痛方法。本組患者術(shù)后常規(guī)使用尼松針30mg/q12h肌內(nèi)注射，連續(xù)使用2天，效果顯著。盡量避免一切引起疼痛的誘因，如傷口包扎過緊，患肢牽拉、扭曲和活動，體位不舒服等。術(shù)后治療及護理動作應輕柔，患肢給予有效的固定以減少疼痛。

2.5 病房要求

保持病室安靜、整潔、通風，最好是單間，減少干擾。室溫保持在25℃左右，濕度50～60%，必要時患處可用40～60w普通白熾燈照射保暖，照距40～60cm，保持局部溫度為25℃［4］。告知患者禁止隨意調(diào)節(jié)，避免燙傷。室內(nèi)定期消毒，嚴禁主被動吸煙，告知患者香煙中尼古丁等物質(zhì)既容易損害血管內(nèi)皮細胞，又是血小板的粘附劑，易造成血管痙攣和栓塞致皮瓣壞死。

2.6 創(chuàng)面感染的預防

按醫(yī)囑早期足量應用敏感抗生素，要做到現(xiàn)化現(xiàn)用，病室定期消毒，限制陪護及探視人員，防止交叉感染。本組中有5例患者發(fā)生皮瓣蒂部的感染，有滲出分泌物，有異味，經(jīng)過分泌物細菌培養(yǎng)，調(diào)整抗生素，局部換藥等處理，感染及時控制，但延長了斷蒂時間。感染發(fā)生主要有以下幾方面因素：（1）患者本身創(chuàng)面污染嚴重；（2）皮瓣蒂部較短，與腹部相貼緊密，不透氣；（3）患者皮瓣周圍出汗多，汗液污染創(chuàng)面引起感染。針對這幾點，我院手外科自備電吹風，術(shù)后2天協(xié)助患者使用電吹風吹干固定范圍皮膚，同時用棉墊隔開手掌與腹部緊貼部位，用紗布隔開各手指緊貼部位，以免局部皮膚潮濕糜爛，也可以用自制小框架罩在皮瓣周圍，防止皮瓣捂得太緊引起感染，皮瓣移植術(shù)后局部感覺遲鈍，應指導患者進行自我保護，防止凍傷、燙傷及撕脫傷。

2.7 康復指導

皮膚缺損帶蒂皮瓣移植術(shù)后，斷蒂前以活動健指為主，期間在醫(yī)護人員的指導下進行上臂肌肉的鍛煉，可使健手捏、搓、揉患肢，下臂肌肉及關(guān)節(jié)部位在保證蒂部不移位的前提下，可適當小、中幅度活動肩關(guān)節(jié)，有利于患肢術(shù)后腫脹消退，有效防止纖維粘連，原則上活動范圍由小到大，次數(shù)由少到多，以防止肌肉萎縮，改善血液循環(huán)。斷蒂術(shù)后重點做好患指功能鍛煉，皮瓣修復的手指關(guān)節(jié)進行主動伸展功能鍛煉，練習手指屈伸活動等。按肌腱愈合的過程，掌握好時機，指導患者及家屬對患者進行主、被動關(guān)節(jié)活動，練習肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、外展活動，肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂轉(zhuǎn)前、轉(zhuǎn)后等動作。必要時結(jié)合超聲波理療，理療需有專人陪伴，指導訓練并進行心理疏導，堅持完成整個療程。

3 體會

3.1 預防血管危象對皮瓣成活至關(guān)重要

隨著手術(shù)者操作技巧的提高和纖維外科技術(shù)的進步，受區(qū)血管阻塞，尤其是靜脈栓塞成為皮瓣失敗的主要原因。造成靜脈栓塞的主要原因有靜脈扭曲、血腫或牽拉所致。術(shù)后絕對臥床10～14天，患肢制動，避免不自主撕脫傷，嚴密觀察并記錄，防止皮瓣蒂部是否有受壓、牽拉、打轉(zhuǎn)等現(xiàn)象。皮瓣移植術(shù)后忌用血管收縮劑，常規(guī)使用血管擴張劑和抗凝劑，使用血管擴張劑和抗凝劑時要觀察全身出血傾向［5］。本組病人4例術(shù)后發(fā)生靜脈血管危象，經(jīng)過及時處理后皮瓣受區(qū)血供良好，斷蒂后功能恢復滿意。

3.2 加強術(shù)后蒂部感染管理

常見感染往往是蒂部因包扎固定，局部不通風，創(chuàng)面潮濕，再加皮瓣滲液較多引起的蒂部感染［6］。術(shù)前術(shù)后及時合理應用抗生素，術(shù)中徹底清創(chuàng)，清除分泌物和壞死組織，使細菌數(shù)大幅度降低，以利皮瓣順利成活。術(shù)后保持敷料清潔干燥，加強換藥，嚴格無菌技術(shù)操作，防止皮瓣空隙處積血，影響皮瓣成活。另外，指導患者加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)，增強抵抗力，可以有效地預防感染的發(fā)生［7］。本組中有5例患者發(fā)生皮瓣蒂部的感染，經(jīng)過積極有效的處理，感染及時得到控制，沒有影響皮瓣生長。

手是人類勞動的器官，受傷的機會相對較多，手部受傷后無論是對患者的身體還是心理都是嚴重的打擊［8］。通過對以上83例急診手外傷患者腹部帶蒂皮瓣修復的術(shù)后護理研究，我們認為，除做好常規(guī)護理外，特別是對于移植皮瓣的血液循環(huán)觀察和綜合判斷，及時發(fā)現(xiàn)問題，早期處理，大大降低了血管危象的發(fā)生，促進皮瓣存活。術(shù)后嚴格的創(chuàng)面感染管理和有效的疼痛管理再輔以正確的心理支持都是腹部帶蒂皮瓣移植成功的有力保證。

［1］呂式璦，王金玉.創(chuàng)傷骨科護理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.214.

［2］袁曉東，祝偉，曹群華.多種單蒂雙葉皮瓣游離移植修復相鄰手指皮膚缺損［J］. 實用手外科雜志，2010，9（3）：32-35.

［3］李蕾.52例游離皮瓣移植術(shù)的護理［J］.中華現(xiàn)代臨床護理學雜志，2006，1（7）：63-64.

［4］任蔚虹，王惠琴.臨床骨科護理學［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2007.202-218.

［5］郭宏梅，胡曉宏.應用游離肌皮瓣修復頜骨缺損的護理［J］.中華護理雜志，2003，38（9）：699-702.

［6］王澎寰.手部創(chuàng)傷的修復［M］.北京：北京出版社，1996.26.

［7］劉丹.腹部皮瓣修復手外傷護理體會［J］.中華實用中西醫(yī)雜志，2003，3（5）：705.

［8］彭小英.腹部帶蒂皮瓣修復手外傷的護理體會［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2010，16（7）：868-870.

Postoperative nursing care of emergency hand injury reparation with abdominal pedicle skin flap

SANG Yimao，SHAO Caijing，WEI Na
（The People’s Hospital of Yuyao，Zhejiang 315400，China）

［Objective］To explore the clinical nursing method of the emergency hand trauma repair with abdominal pedicle skin flap.［Methods］83 cases of emergency hand trauma repaired with abdominal pedicle skin flap，which were provided effective nursing intervention from the close observation of blood circulation，psychological nursing and function exercise before and after pedicle division，were retrospectively analyzed and the nursing experience was summarized.［Results］83 cases of patients with abdominal pedicle skin flaps were survived and their pedicles were divided successfully.And their hand function and shape recover very well.［Conclusion］The importance of abdominal pedicle flap and postoperative observation and nursing，especially of blood circulation of the skin flap transplantation，is a powerful guarantee for success.

pedicle flap；hand injury；nursing care

R622+.1

B

1672-0024（2012）01-0030-03

桑依毛（1976-），女，浙江余姚人，本科，主管護師。研究方向：護理管理