董美媛

（舟山醫(yī)院 ，浙江 舟山316004）

門診輸液室“護(hù)理不良事件”實例在護(hù)生帶教中的應(yīng)用

董美媛

（舟山醫(yī)院 ，浙江 舟山316004）

將護(hù)理不良事件實例應(yīng)用在門診輸液室護(hù)生臨床實習(xí)帶教中，并采用實驗對照方法。發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件實例教學(xué)法優(yōu)于傳統(tǒng)的一對一帶教，這一方法能夠減少護(hù)生的輸液護(hù)理不良事件的發(fā)生。

不良事件；護(hù)生；靜脈輸液

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件，常稱為護(hù)理差錯和護(hù)理事故，為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵及減少差錯或這種命名給護(hù)士造成心理上的壓力而命名［1］。在國內(nèi)類似研究中，跌倒、輸液事件和給藥錯誤被列為最常發(fā)生的護(hù)理不良事件。門診輸液室是醫(yī)院對外的重要窗口之一，是各種病人高度集中的場所，由于醫(yī)療體制的改革，門診輸液的患者越來越多，輸液高峰時段環(huán)境嘈雜，人員擁擠、流動性大.病種多樣，護(hù)士工作量大，對實習(xí)護(hù)生帶教不嚴(yán)，存在帶教安全隱患，容易導(dǎo)致配錯藥、輸錯液等護(hù)理不良事件的發(fā)生，特別是低年資護(hù)士、實習(xí)護(hù)生導(dǎo)致的護(hù)理糾紛或差錯占較高比例［2］，我院門診輸液室每年接收大中專實習(xí)生約100人次。本科自2009年起采用已發(fā)生護(hù)理不良事件實例對護(hù)生進(jìn)行輸液流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)強(qiáng)化教育，收到明顯的效果。

1 資料與方法

1.1 資料

2009年7月至2011年6月，護(hù)理本科、大專、中專畢業(yè)實習(xí)生216名作為觀察組，采用護(hù)理不良事件實例教育后，記錄實習(xí)期間發(fā)生的缺陷差錯。2006年7月至2008年6月護(hù)理本科、大專、中專實習(xí)生200名作為對照組，采用一對一傳統(tǒng)帶教，記錄實習(xí)期間發(fā)生的缺陷差錯。對2組的缺陷差錯進(jìn)行對比分析。

實習(xí)時間：中專34～40周，在輸液室實習(xí)時間2～3周，大專與本科44～48周，在輸液室實習(xí)時間3～4周。實習(xí)前均接受學(xué)校組織的安全護(hù)理知識教育和本院實習(xí)生上崗培訓(xùn)。

1.2 方法

由護(hù)士長組織科內(nèi)總帶教及3名高年資主管護(hù)師為帶教老師，進(jìn)行輸液關(guān)鍵環(huán)節(jié)隱患和已發(fā)生不良事件實例總結(jié)，并確定在輸液室容易發(fā)生不良事件的環(huán)節(jié)分別為輸液接待核對、藥物配置、輸液及巡視、拔針宣教等5大關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建立每一環(huán)節(jié)已發(fā)生的典型護(hù)理不良事件的案例庫，分別由各位帶教老師負(fù)責(zé)護(hù)生在入科一周內(nèi)，在輸液的各個環(huán)節(jié)精心強(qiáng)化講解，并將護(hù)生在輸液室實習(xí)期間發(fā)生的不良事件進(jìn)行及時登記。

2 輸液接待5大關(guān)鍵環(huán)節(jié)帶教

2.1 加強(qiáng)輸液接待關(guān)鍵環(huán)節(jié)帶教

實例帶教1：未問前一天輸液后有無不適

護(hù)士接藥時，未問前一天輸液后有無不適，配置藥物后護(hù)士去輸液詢問時，病人反映昨晚上身上有皮疹出現(xiàn)，這時藥已化好，浪費(fèi)，病人不滿產(chǎn)生投訴。

實例帶教2：未強(qiáng)調(diào)藥物保管方法

皮膚科病人配打卡介苗后，1例未再次強(qiáng)調(diào)要藥品需冷藏，1例病人理解錯誤將藥物放在冰箱速凍箱內(nèi)引起結(jié)冰。

實例帶教3：未學(xué)習(xí)新藥使用說明書

一病人從上海外配化療靶向藥，醫(yī)囑20分鐘內(nèi)滴完，結(jié)果第一次使用的護(hù)士閱讀說明書后，得知該藥要慢滴1小時以上，與醫(yī)生溝通后改為慢滴，杜絕一次糾紛苗頭。

本環(huán)節(jié)應(yīng)向護(hù)生強(qiáng)調(diào)，接藥時除詳細(xì)核對和查看皮試結(jié)果，對首次注射者再次詢問試驗后有無不適，對長期注射者詢問前1天注射后有無不適，防止遲發(fā)性過敏反應(yīng)發(fā)生。著重查看藥質(zhì)，防止門診病人藥品自行保管不當(dāng)導(dǎo)致藥品質(zhì)量下降。天熱時，告知患者不要將藥品放在悶熱的汽車、摩托車等后備箱內(nèi)，引起藥質(zhì)下降，告知患者不必將所配藥物放在冰箱內(nèi)，除非藥物有特殊冷藏要求。建立新藥培訓(xùn)機(jī)制，對臨床使用的新藥進(jìn)行全員培訓(xùn)，掌握新藥的藥理作用、用藥注意事項、配伍禁忌及不良反應(yīng)，并將藥物說明書專冊保存，以供隨時翻閱和學(xué)習(xí)；第一次使用該藥的護(hù)士必須認(rèn)真閱讀說明書，同時將容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)在科內(nèi)通報。

2.2 加強(qiáng)藥物配置環(huán)節(jié)帶教

實例帶教1：藥物劑量錯誤，核對不仔細(xì)，未進(jìn)行2人核對

一護(hù)士將3支1.5g氯唑西林一次性加入，第二天來化藥時才發(fā)現(xiàn)，患兒家屬投訴，要求賠償藥物過量對患兒造成的身體損害。

實例帶教2：輸入過期藥品

未仔細(xì)看5%GS有效期，致1例80多歲慢性肺氣腫、心衰患者液體輸入一半時，患者的家屬發(fā)現(xiàn)過期，引起糾紛，病人要求免費(fèi)住院治療觀察。

實例帶教3：只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾

對藥品劑量、用法、濃度及藥液質(zhì)量查對不嚴(yán)，產(chǎn)生差錯。藥物外包裝或名稱相似容易用錯藥，一護(hù)士在夜班時未仔細(xì)核對藥房發(fā)錯的氫化可的松與氫化潑尼松，第2天被其他護(hù)士發(fā)現(xiàn)。

本環(huán)節(jié)應(yīng)向護(hù)生強(qiáng)調(diào)：配置化藥時，老師要一對一帶教，嚴(yán)格三查七對和無菌操作，配藥時再次核對注射單和藥品，在液體上注明藥名、劑量。

2.3 加強(qiáng)輸液環(huán)節(jié)帶教

實例帶教1：輸液錯誤

護(hù)生輸液未請患者說出自己的名字，致老年人錯誤應(yīng)答致輸液錯誤發(fā)生2例。

實例帶教2：手背靜脈穿刺時損傷皮神經(jīng)5例

手背靜脈穿刺引起皮神經(jīng)損傷雖較少見，但損傷發(fā)生后患者感麻木疼痛，較長時間影響工作和生活，甚至不能干活做家務(wù)，要求賠款，甚至引發(fā)糾紛。帶教強(qiáng)調(diào)避開皮神經(jīng)分布密集之處。在尺骨莖突、橈骨莖突和第三掌骨頭圍成的三角形區(qū)域內(nèi)皮神經(jīng)分布較少，形成淺靜脈與皮神經(jīng)呈交叉關(guān)系而非伴行關(guān)系的靜脈穿刺相對“安全區(qū)”［3］；由于掌背皮神經(jīng)和拇指橈側(cè)指背神經(jīng)大多數(shù)位于同名靜脈的橈側(cè)，故可將掌背靜脈和拇指橈側(cè)指背靜脈橈側(cè)作為其穿刺時的相對“危險側(cè)”；對于小指尺側(cè)指背靜脈而言，據(jù)其與同名神經(jīng)的位置關(guān)系，則尺側(cè)為“危險側(cè)”。

本環(huán)節(jié)向護(hù)生強(qiáng)調(diào)：門診輸液室患者多，患者同名同姓或者姓名音同字不同，護(hù)生注射前讓患者自報姓名，然后讓患者或家屬確認(rèn)注射單，防止患者在呼叫姓名時應(yīng)答錯誤。輸液前告知患者用藥目的、注意事項、用藥過程中可能出現(xiàn)的反應(yīng)及處理方法。若有不適及時報告。護(hù)生輸液基礎(chǔ)知識、安全知識欠缺，帶教時除認(rèn)真演示如何提高穿刺成功率外，需強(qiáng)化防止輸液錯誤。

2.4 加強(qiáng)巡視環(huán)節(jié)帶教

實例帶教1：擅自調(diào)節(jié)輸液滴速

自行調(diào)節(jié)致滴速過快的患者均認(rèn)為加快輸液速度，自己能夠承受，可以提前結(jié)束輸液，而不知道過快輸液可能帶來的危害。一病人自行調(diào)快左氧氟沙星滴速，出現(xiàn)頭昏腦脹、胡言亂語等欣快的精神癥狀。

實例帶教2：對3歲以內(nèi)哭鬧不安的嬰幼兒未引起注意

患兒哭鬧，需排除因靜脈刺激、藥物外滲或恐懼所致的哭鬧，警惕是否為藥物過敏、輸液反應(yīng)等所致的不適。一患兒輸液在耳后靜脈，針頭滑出后液體順耳后外滲致小兒背部，致發(fā)現(xiàn)時所穿的半件棉襖已濕透，患兒家屬隨即投訴。

實例帶教3：接瓶錯誤

2位病人座位很近，輸液袋掛得很近，護(hù)生未仔細(xì)查對，將鄰座的液體接上，造成輸液差錯1起。

本環(huán)節(jié)應(yīng)強(qiáng)調(diào)：巡視時向護(hù)生強(qiáng)調(diào)主動詢問患者的一般情況，根據(jù)病情、年齡、藥物作用調(diào)節(jié)滴速，及時發(fā)現(xiàn)液體滲漏。特別告知患者勿隨意調(diào)節(jié)滴速。

2.5 加強(qiáng)拔針環(huán)節(jié)帶教

實例帶教1：未指導(dǎo)有效按壓

拔針后未能有效指導(dǎo)患者按壓導(dǎo)致局部出血，青腫，致病人投訴。

實例帶教2：拔針時劃傷皮膚

劃破小兒前額部皮膚1例，一92歲老太拔針時皮膚被膠布粘起，要求賠償。

實例帶教3：拔下的針頭未及時處理

拔下的針頭被椅子把手一勾，刺傷了鄰座的小兒足背，引起投訴，要求化驗HIV、梅毒，賠款等。

本環(huán)節(jié)應(yīng)向護(hù)生強(qiáng)調(diào)：拔針時要告知護(hù)生確認(rèn)輸液全部完成才可拔針，防止劃破、刮破、漏掛。強(qiáng)調(diào)拔針技巧，以防止扎傷他人和自己，造成交叉感染。輸液完畢拔針后用無菌敷貼覆蓋針眼處，并指導(dǎo)患者用輸液對側(cè)手的大魚際肌按壓針眼及上方皮膚，中等力度，持續(xù)按壓5分鐘以上不動，減少皮下瘀血及保護(hù)血管。

拔針后加強(qiáng)宣教。皮試類藥物輸完后應(yīng)坐等15分鐘，無不適才能離開。輸液拔針后，應(yīng)詢問患者有無不適，必要時為患者測量生命體征。如訴不適或生命體征不平穩(wěn)者應(yīng)陪同患者看醫(yī)生或請醫(yī)生到病床查看患者，由醫(yī)生作出是否離院或留院觀察的決定。

3 結(jié)果

在該方法實施之前的2006～2008年，護(hù)生每年人均差錯、缺陷發(fā)生率5.0% 。實施該方法后，差錯發(fā)生率呈下降趨勢，2009～2011年人均發(fā)生率1.4% ，χ2=4.473，P=0.034，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，實驗組護(hù)理不良事件發(fā)生率降低。

4 討論

4.1 輸液室護(hù)生發(fā)生護(hù)理不良事件的原因

輸液是護(hù)士的一項基本技能，門診輸液室是每個護(hù)生必到的科室之一，輸液室嘈雜的環(huán)境，使初到的實習(xí)護(hù)生很不適應(yīng)，加上帶教老師忙，容易導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生，且大多發(fā)生在實習(xí)護(hù)士輪轉(zhuǎn)的第1周內(nèi)［4］。這與臨床帶教不嚴(yán)、實習(xí)護(hù)士獨(dú)自操作，操作不熟練、經(jīng)驗不足、責(zé)任感缺乏有關(guān)。

4.2 案例教育的優(yōu)點(diǎn)

已發(fā)生的不良事件是最好的風(fēng)險教育素材，利用它向護(hù)生進(jìn)行風(fēng)險意識教育，讓護(hù)生從中吸取教訓(xùn)，防止類似事件的發(fā)生，以生動的情節(jié)給初入輸液室的護(hù)生展示了差錯事故的真實性和殘酷性，增強(qiáng)護(hù)生的職業(yè)責(zé)任感。輸液流程中均存在安全隱患，參與護(hù)士較多，任何一個環(huán)節(jié)沒把好關(guān)都容易出錯。因此，必須對護(hù)生強(qiáng)化確保每一個步驟安全，加以實例進(jìn)行教育，而不是簡單的強(qiáng)調(diào)三查七對，才能保證靜脈輸液治療的安全。低年資護(hù)士、實習(xí)護(hù)生導(dǎo)致的護(hù)理糾紛或差錯占較高比例，防止護(hù)生差錯事故的發(fā)生，是臨床帶教老師關(guān)注的問題。本科近2年采用已發(fā)生的護(hù)理不良事件實例進(jìn)行教學(xué)，強(qiáng)化了門診輸液室護(hù)生帶教，使實習(xí)護(hù)生能夠把理論知識和實踐技能有機(jī)結(jié)合，受到學(xué)生歡迎。

4.3 建立更新案例庫

案例式教學(xué)成功的基礎(chǔ)是建立豐富典型案例的案例庫［5］，組織有豐富臨床和教學(xué)經(jīng)驗的教師，聯(lián)系理論與臨床實際，總結(jié)收集本輸液室及其他與輸液有關(guān)的具有典型意義、重點(diǎn)突出，難度適中的大量護(hù)理輸液不良事件案例，在教學(xué)過程中，還需要根據(jù)教學(xué)需要，經(jīng)常更新案例庫。

當(dāng)然，任何的教學(xué)方法都會有不足之處，案例教學(xué)也不例外。已發(fā)生的典型案例往往不能滿足臨床需要，而且需要較多的課外時間來收集整理案例，對帶教老師的主觀能動性要求也比較高。

［1］申茂玲，朱廣云，申智慧，等.臨床護(hù)理不良事件原因分析與對策［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2011，8（11）：109.

［2］許蓮芳.案例分析教學(xué)法在臨床帶教中的應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2005，4（1）：65.

［3］周玲，楊朝鮮，鄒樹芳.手背皮神經(jīng)的分布對淺靜脈穿刺部位選擇的影響［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20（12）：1085.

［4］王麗娟.臨床護(hù)理帶教中案例教學(xué)的應(yīng)用［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8（35）：8787.

［5］郝赤子，張丹迎，李莎莎，等.案例式教學(xué)在康復(fù)治療學(xué)專業(yè)實踐教學(xué)中的應(yīng)用探討［J］.浙江醫(yī)學(xué)教育，2011，10（2）：7.

Application of the cases of nursing adverse events in the teaching of nursing student in intravenous infusion department

DONG Meiyuan
（Zhoushan Hospital，Zhejiang 316004 China）

The cases of nursing adverse events were used in clinical practice teaching.The teaching effect of the group using the cases of nursing adverse events was contrasted with the traditional teaching group.The results showed that the practical effect of this method was superior to traditional methods of teaching.This method can effectively reduce the adverse events.

adverse events；nursing student；intravenous infusion

R47

B

1672-0024（2012）01-0021-03

董美媛（1970-），女，浙江舟山人，本科，副主任護(hù)師。研究方向：門急診護(hù)理及護(hù)理教學(xué)