劉國英

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中西醫(yī)結合藥物治療異位妊娠臨床分析

劉國英

（河北省承德市第六醫(yī)院，承德 067200）

癥瘕；異位妊娠；中西醫(yī)結合療法

異位妊娠又稱宮外孕，是婦產科常見的急癥之一，也是孕產婦的主要死亡原因之一[1-2]，發(fā)病率占所有妊娠婦女的0.3%～1.0%。近10～20年來其發(fā)病率呈上升趨勢，但目前，隨著血β-HCG放免方法測定靈敏度的提高，高分辨率陰道B超及腹腔鏡診斷的推廣應用，提高了異位妊娠早期診斷的準確性，80%以上的異位妊娠可以在未破裂前得到診斷，為非手術保守治療提供了前提條件。2009年2月至2011年12月中西醫(yī)藥物氨甲蝶呤、米非司酮配合中藥宮外孕方保守治療宮外孕99例，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組98異位妊娠患者，符合以下診斷標準[3]：①多有停經史和或不規(guī)則陰道出血史，伴有下腹疼痛，婦科檢查一側附件區(qū)有觸痛包塊。②B超示：宮腔內無孕囊，內膜增厚，一側附件區(qū)可見回聲不均質包塊，平均直徑＜4cm。③血β-HCG＜3000/m1。

患者年齡19～44歲，平均年齡28.2歲。孕次1～4次。其中有人工流產史50例，有盆腔炎史29例。入院時無明顯停經15例，停經35d以下者11例，停經35～60天者73例。異位妊娠未破裂者81例，已破裂者17例。

1.3 藥物治療適應證 ①病變早期尚未流產或破裂者。②已流產或破裂，但一般情況尚好者，血壓脈搏穩(wěn)定，估計腹腔內出血＜200ml，無休克征象。③B超檢查異位妊娠包塊直徑≤5cm；血β-HCG＜3000/m1。④無心、肝、腎及血液異常。⑤患者及家屬要求保留生育功能并同意藥物保守治療。

1.4 治療方法 米非司酮片200mg空腹頓服，服藥后禁食2h，連續(xù)使用3d。于米非司酮服藥第3天甲氨蝶呤50mg/m2，單次肌肉注射。聯合中藥宮外孕方劑治療，方藥組成：丹參15g，當歸15g，桃仁12g，赤芍15g，三棱10g，莪術10g，牛膝10g，元胡12g，沒藥10g，牡蠣6g。每日1劑，水煎，早晚各一次分服，7d為1個療程。亦可加入三七3g（吞服），阿膠10g（沖化），以加強止血。陰道出血時間長者同時用抗生素預防感染，支持對癥治療。

1.5 觀察指標 治療期間患者應臥床休息并保持大便通暢。嚴密觀察患者血壓、脈搏等生命體征的變化，注意觀察腹痛程度、性質有無變化，陰道出血情況，以及其它伴隨癥狀。于用藥后每隔3天動態(tài)觀察血β- HCG變化情況，直至降至正常。每周B超監(jiān)測盆腔內包塊大小，有原始心管搏動者，每2日1次，直到心管搏動消失，動態(tài)觀察盆腔內異位妊娠包塊的變化，監(jiān)測子宮直腸凹積液的變化。每隔3d復查血常規(guī)，每周復查肝、腎功能一次。

2 結果

2.1 有效 臨床癥狀消失，無腹痛，陰道出血停止，連續(xù)2次血β-HCG正常，婦檢及B超盆腔內異位妊娠包塊吸收消失，或盆腔血腫包塊縮小大于2/3，為有效。

2.2 無效 在治療過程中，血β-HCG持續(xù)高值不降或上升，盆腔內異位妊娠包塊不縮小或增大明顯，或突然出現下腹劇烈疼痛，盆腔積液出現或短期內迅速增多等內出血征象，而改行手術治療，為無效。

2.3 藥物反應 用藥后1周左右，28例患者出現腹痛癥狀加劇，但生命體征平穩(wěn)，盆腔包塊未見明顯增大，腹腔內積液未見明顯增多，未作處理，24～48h后自行緩解；15例患者出現輕微惡心，5例伴有輕度腹瀉未做特別處理，自行緩解。

2.4 血β- HCG的變化 治療前血β-HCG平均值85.8～2831.6u／ml。用藥后4～10天有41例出現血β-HCG呈一過性升高，＜4000u／m1；1周后38例開始下降，14～30天降至正常；余57例7～28天降至正常，平均17.3d。

2.5 盆腔包塊的變化 B超監(jiān)測用藥前異位妊娠包塊平均直徑＜4cm，用藥后1周內有9例包塊增大，但直徑＜4.5cm，2周內逐漸縮小。1月后有80例包塊消失，13例包塊明顯示縮小大于2/3；2月后復查B超所有病例盆腔包塊未見。

2.6 治療后輸卵管復通率 治療后第一次月經來潮后3～7d行輸卵管通液試驗，有88例輸卵管通暢，提示輸卵管復通率為89.8%。

2.7 血常規(guī)、肝腎功能變化及月經恢復情況 所有病例血常規(guī)及肝腎功能無明顯變化。月經恢復正常時間23～45d，平均33d。

2.8 治愈成功率 98例患者保守治療成功95例，3例用藥過程中腹痛突然加劇并有腹腔內出血增多征象，改為手術治療，中西藥聯合藥物保守治療成功率96.9%。

3 討論

異位妊娠傳統(tǒng)治療以手術為主，隨著人們重視度和診斷水平的不斷提高，大部分病例能夠在早期未破裂前得到診斷，為了盡可能保留患者生育功能，避免手術帶來的創(chuàng)傷和痛苦，有效的保守治療為廣大患者所期待。本文應用氨甲蝶呤、米非司酮以及中藥宮外孕方聯合治療異位妊娠治愈率高達96.9%，輸卵管復通率89.8%，血β-HCG下降至正常時間平均17.3d，與有關報道[4]所示化療方案成功率78%～96%，β-HCG消失的時間為23～35.5d，患側輸卵管復通率為78%。兩者相比本治療方案有顯著優(yōu)越性，差異有統(tǒng)計學意義（采用檢驗和2檢驗，＜0.05）。

甲氨蝶呤（MTX）是一種葉酸拮抗劑，可與二氫葉酸還原酶結合，使四氫葉酸形成障礙，從而干擾DNA合成。滋養(yǎng)細胞對此藥物高度敏感，用藥后可抑制快速增長的細胞型滋養(yǎng)細胞增殖，進而影響中間型及合體型滋養(yǎng)細胞的形成，使宮外孕胚胎停止發(fā)育，終被吸收。同時用藥后異位妊娠后輸卵管局部免疫損傷效應受到抑制，使輸卵管功能得以保存。

米非司酮是孕激素拮抗劑，與內源性孕酮競爭結合子宮內膜中的孕酮受體，使妊娠蛻膜、絨毛變性，影響胚胎發(fā)育[5]。而異位妊娠時，蛻膜形成不完整，絨膜發(fā)育不良，更易變形壞死，從著床處分離，使胚胎失去孕激素作用而停止發(fā)育。

中藥宮外孕方應用以活血化瘀，消瘀散結為主要治則，當歸和血養(yǎng)血，丹參、赤芍、桃仁、牛膝活血化瘀，三棱、莪術、牡蠣軟堅散結，元胡、沒藥理氣止痛，使血流增加，改善微循環(huán)狀況，促使散瘀，并能促進腹腔淋巴管吸收血漿蛋白及促進單核巨噬細胞的機能，促進盆腹腔內妊娠包塊、血液及血腫的吸收消散。同時還有促進宮內瘀血排出，縮短陰道出血時間的作用[6]。

綜上所述，三種藥物中西醫(yī)結合應用治療異位妊娠，互相補充，充分發(fā)揮各藥優(yōu)勢，縮短治療時間，提高治愈率，且不良反應小，監(jiān)測方便，尤其適用于要求保留生育功能的年輕患者。該方案明顯減輕了患者的痛苦，避免了手術創(chuàng)傷和術后并發(fā)癥，是值得臨床選擇推廣應用的理想方法。

[1] 樂杰.婦產科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:110-117.

[2] 郭燕燕.婦產科學[M].2版.北京:北京醫(yī)科大學出版社,2002:64.

[3] 樂杰.婦產科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1.

[4] 歐俊,吳效科.異位妊娠的現狀[J].中國實用婦科與產科雜志,2003,19(5):311.

[5] 王淑玉.婦產科學[M].北京:科學出版社,2002:408.

[6] 崔曉萍.宮外孕Ⅱ號方配合米非司酮的療效評價[J].陜西中醫(yī),2004,25 (11):1031.

（2012-04-07）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.023

1672-2779（2012）-11-0035-02

本文校對：張文娟