張立山 戴雁彥

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中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)帶教體會(huì)

張立山 戴雁彥

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

本文從盡早臨床，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣；循序漸進(jìn)，培養(yǎng)學(xué)生臨證水平；辨證立法，注重學(xué)生思維訓(xùn)練；縱橫聯(lián)絡(luò)，構(gòu)建學(xué)生知識(shí)體系；病案討論，激發(fā)學(xué)生參與意識(shí)五個(gè)方面探討中醫(yī)內(nèi)科臨床帶教。

本科生；中醫(yī)內(nèi)科學(xué)；臨床帶教

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)學(xué)的主干課程，臨床見習(xí)是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)習(xí)的重要部分，它為學(xué)生提供了邊學(xué)習(xí)邊實(shí)踐的機(jī)會(huì)，通過臨床見習(xí)也更好的培養(yǎng)學(xué)生學(xué)以致用的能力，為將來畢業(yè)實(shí)習(xí)以及走上工作崗位打下良好的基礎(chǔ)。筆者在臨床教學(xué)工作中對(duì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)帶教有些體會(huì)，茲錄于此，和同道一起探討。

1 盡早臨床 提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣

中醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐醫(yī)學(xué)，所以盡可能早、盡可能多的讓學(xué)生接觸臨床是學(xué)好中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的重要手段。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的課程本身比較枯燥，單憑課堂上講授，學(xué)生往往不感興趣。而直接接觸病人，對(duì)已經(jīng)學(xué)過的病種可以加深理解，對(duì)未講過的病種先讓學(xué)生有了感性認(rèn)識(shí)，使學(xué)生對(duì)疾病產(chǎn)生好奇，帶著好奇心再去上課，效果會(huì)事半功倍。所以中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的臨床見習(xí)時(shí)間宜早，和課堂同時(shí)開始，邊上課邊臨床，在臨床上見一個(gè)典型病人，比上課說幾遍印象都深刻。比如從前在給學(xué)生課堂上講咳嗽的時(shí)候，由于學(xué)生沒有見習(xí)所以講到“咳嗽聲音重濁屬痰濕、肝火犯肺咳嗽特點(diǎn)為陣發(fā)性嗆咳等”的時(shí)候?qū)W生對(duì)“什么叫重濁、什么叫嗆咳”不容易理解，聽講也覺得索然無味?，F(xiàn)在講咳嗽由于帶教時(shí)已經(jīng)讓學(xué)生看過了咳嗽病人，聽到了各種病人咳嗽的聲音，再講述時(shí)學(xué)生很容易理解，上課聽講也覺得生動(dòng)了許多。

2 循序漸進(jìn) 培養(yǎng)學(xué)生臨證水平

學(xué)生見習(xí)階段畢竟是從基礎(chǔ)課剛剛步入臨床，盡管在基礎(chǔ)階段有過《傷寒論》、《溫病學(xué)》等課程的見習(xí)，但并不系統(tǒng)，所以中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的見習(xí)還是要注意循序漸進(jìn)。筆者體會(huì)三段帶教法，即把見習(xí)階段分為見診階段、襄診階段和試診階段，是一種比較理想的帶教方法。見診階段以老師看病、學(xué)生觀摩為主，并且向?qū)W生講授如何書寫病案，如何進(jìn)行病史采集和望聞切診。襄診階段可以讓學(xué)生自己?jiǎn)柌∈?，參與診脈，幫助老師收集病例資料，試著參與分析病例。試診階段則以學(xué)生看病為主，從問病史、查體到立法處方，老師做臨床指導(dǎo)，對(duì)學(xué)生的處方進(jìn)行修改，實(shí)踐證明三段教學(xué)法行之有效。培養(yǎng)學(xué)生的臨證能力，除了從大的方面要分三個(gè)階段外，細(xì)節(jié)上還要注意按照從采集病史到辨證分析、立法，再到處方上這樣一個(gè)順序逐步進(jìn)行，不能急于求成。臨床帶教經(jīng)常遇見不少學(xué)生對(duì)老師如何立法處方感興趣，對(duì)老師為什么采用調(diào)肝理肺法治療哮喘、為什么治療失眠的病人用了血府逐瘀湯以及方中為什么用某某藥物等等問個(gè)不停，而忽視了四診。結(jié)果到了試診階段發(fā)現(xiàn)有的同學(xué)采集病史的能力很欠缺，問了半天抓不到主訴，有的同學(xué)對(duì)中醫(yī)辨證至關(guān)重要的癥狀缺乏認(rèn)識(shí)，比如一個(gè)心痛病人，病人說心前區(qū)疼痛，學(xué)生下邊就不知道圍繞著疼痛的性質(zhì)、時(shí)間等進(jìn)行問診。還有的同學(xué)對(duì)與中醫(yī)辨證立法處方有關(guān)的癥狀如出汗、飲食及二便等往往忽視。這勢(shì)必影響后面的辨證立法和處方用藥。因此要循序漸進(jìn)，一步一個(gè)腳印，打好臨床基本功，逐步培養(yǎng)學(xué)生臨證能力。

3 辨證立法 注重學(xué)生思維訓(xùn)練

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)見習(xí)的一個(gè)重要任務(wù)就是初步培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力。在通過望聞問切四診后，如何對(duì)采集到的病史進(jìn)行分析辨證，對(duì)之后的診斷立法處方至關(guān)重要，這也是一個(gè)難點(diǎn)。在帶教過程中要引導(dǎo)學(xué)生對(duì)病人的病因病機(jī)進(jìn)行逐步分析，最后歸納患者的病位、病性和證候。這是一個(gè)比較復(fù)雜的過程，不可能要求學(xué)生一蹴而就。開始可以啟發(fā)學(xué)生先從大的方面著手，比如先從八綱辨證開始，詢問學(xué)生病人屬于陰證還是陽證，是表證還是里證，是寒證還是熱證，是虛證還是實(shí)證。之后如果是表里同病、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜者進(jìn)一步再分析是表證多還是里證多，是寒重還是熱重，是虛為主還是實(shí)為主。再進(jìn)一步讓學(xué)生分析是血虛、氣虛、陰虛還是氣陰兩虛、陰陽兩虛，實(shí)是外邪、痰濁還是水飲、瘀血，更深入?yún)^(qū)分病變臟腑是在肺、脾、腎、肝，還是肺腎、肝腎同病等等，這樣循序漸進(jìn)，不但讓學(xué)生見習(xí)時(shí)講述，課后還要讓學(xué)生整理病案，寫辨證分析，整理自己的思路。實(shí)踐證明運(yùn)用這種方法當(dāng)見習(xí)結(jié)束時(shí)學(xué)生基本都能對(duì)病人進(jìn)行有理有據(jù)、條理比較清楚的分析，能初步建立起中醫(yī)的思維模式。再不會(huì)像剛見習(xí)時(shí)見了病人不知從何下手。

4 縱橫聯(lián)絡(luò) 構(gòu)建學(xué)生知識(shí)體系

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)里采用的辨證方法以臟腑辨證為主，并且不少教師臨床帶教時(shí)喜歡應(yīng)用本科或自己的經(jīng)驗(yàn)方，這樣使得學(xué)生容易覺得自己以前學(xué)的《傷寒論》、《金匱要略》以及《內(nèi)經(jīng)》、《溫病條辨》等好象都用不上，基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)了，這是帶教老師應(yīng)該特別注意的一點(diǎn)，即注意臨床與基礎(chǔ)的結(jié)合。要在帶教時(shí)將學(xué)生過去的六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與臟腑辨證有機(jī)的結(jié)合起來，并且運(yùn)用基礎(chǔ)里經(jīng)典的理論分析病情，用經(jīng)典的方藥治療疾病，使學(xué)生覺得自己以前學(xué)過的東西是大有用處的。比如臨床上遇到胸痹心痛的病人，帶教老師就可以結(jié)合張仲景的《金匱要略?胸痹心痛短氣病脈證治》，從“陽微陰弦，即胸痹而痛”入手分析胸痹的病因病機(jī)，再結(jié)合病人體質(zhì)分析為何應(yīng)用瓜蔞薤白半夏湯，這樣學(xué)生將以往學(xué)過的知識(shí)與臨床聯(lián)系起來，收到溫故知新、學(xué)以致用的效果。此外，學(xué)生在學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)時(shí)往往同時(shí)也在學(xué)習(xí)中醫(yī)臨床其它課程，由于中醫(yī)學(xué)整體觀念的特點(diǎn)，所以臨床辨證還要注意與其它學(xué)科的聯(lián)系。比如曾經(jīng)在臨床上遇見一年輕女性哮喘患者，哮喘每于月經(jīng)期發(fā)作，且腹脹，便溏，伴有痛經(jīng)，月經(jīng)色紫暗，有血塊，我就聯(lián)系婦科的痛經(jīng)，痛經(jīng)有很多原因，那么該患者屬于其中的氣滯血瘀類，和內(nèi)科的哮喘病機(jī)是一致的，本患者的哮喘也是由于氣血郁滯引起的，所以選用《金匱要略》中當(dāng)歸芍藥散為主加減，當(dāng)歸芍藥散本是用來治療婦人腹痛的，用于治療哮喘是由于病雖與《金匱要略》所述不同，然其肝脾不和，氣血郁滯的病機(jī)是一致的。經(jīng)過這樣縱向聯(lián)系以前學(xué)過的基礎(chǔ)知識(shí)，橫向聯(lián)系其它各科知識(shí)，能夠幫助學(xué)生構(gòu)建自己的中醫(yī)知識(shí)體系，也有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

5 病案討論 激發(fā)學(xué)生參與意識(shí)

隨著學(xué)生見習(xí)從見診到襄診、試診階段，老師的帶教也要從以教師為主體轉(zhuǎn)換為以學(xué)生為主體，教師要逐步變成一個(gè)指導(dǎo)者，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)所見病人進(jìn)行診治，讓每個(gè)學(xué)生都積極參與。在學(xué)生采集完病史之后，組織學(xué)生進(jìn)行病案討論，分析病人的主癥、兼癥、病因病機(jī)，并且對(duì)立法、處方讓學(xué)生各抒己見，鼓勵(lì)學(xué)生大膽提出自己的見解，之后老師對(duì)學(xué)生的分析進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，及時(shí)肯定學(xué)生的長(zhǎng)處，對(duì)學(xué)生分析及處方不足之處提出修改意見，最后為患者開處方，讓病人復(fù)診。這樣學(xué)生可以親自參與到對(duì)病人的處理之中，并且可以看看自己的處方的實(shí)際效果，對(duì)激發(fā)學(xué)生參與意識(shí)，提高學(xué)生責(zé)任感都大有益處。筆者曾經(jīng)帶教時(shí)遇到一老年女性心悸患者，心悸頻發(fā)，良以為苦，組織學(xué)生討論，結(jié)果有些同學(xué)認(rèn)為是心脾兩虛，要用歸脾湯，有些同學(xué)認(rèn)為是心陽不足，用桂枝甘草龍骨牡蠣湯，有些同學(xué)認(rèn)為是氣陰兩虛，提出用炙甘草湯加減。經(jīng)過熱烈的討論，各自陳述自己的理由，最后筆者總結(jié)還是氣陰兩虛更加切合患者病機(jī)，所以采用了炙甘草湯加減，但學(xué)生處方時(shí)忽視了患者近日感冒后遺留咽痛，這一病人感覺非常痛苦的兼癥，遂于方中加入薄荷、菊花以利咽。1周后患者復(fù)診，謂心悸大減，咽痛盡失，患者滿意，學(xué)生也十分高興，對(duì)炙甘草湯這張名方的認(rèn)識(shí)加深了一層。之后每個(gè)學(xué)生病案討論時(shí)都踴躍發(fā)言，營(yíng)造了教學(xué)相長(zhǎng)的良好氛圍。

總之，臨床見習(xí)是從課堂到臨床、從理論到實(shí)踐的一座橋梁，越來越受到中醫(yī)教育工作者的重視。如何搞好臨床見習(xí)帶教，培養(yǎng)高素質(zhì)的中醫(yī)人才，是擺在中醫(yī)教育工作者面前的重要課題。以上幾點(diǎn)是筆者在教學(xué)工作中的一點(diǎn)體會(huì)，實(shí)踐中確實(shí)收到了良好的效果，在此與大家一起分享，不當(dāng)之處，還請(qǐng)批評(píng)指正。

（2012-03-22）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.031

1672-2779（2012）-11-0047-02

本文校對(duì)：蘇玲