張玲玲

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濟生腎氣丸防治慢性腎功能衰竭的理論探討

張玲玲

（河南省漯河醫(yī)學高等?？茖W校三附院，漯河 462002）

本課題旨在探討濟生腎氣丸加味對慢性腎功能衰竭防治作用機理，為臨床及實驗研究篩選有效方藥提供依據(jù)，進而有效地服務于臨床。該項研究為中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭探索出新的思路和方法，也對古方辨治今病提供了有益的探索。

慢性腎功能衰竭；濟生腎氣丸；理論探討

慢性腎功能衰竭（CRF）又稱慢性腎功能不全，是指各種原因造成的慢性進行性腎實質(zhì)損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持其基本功能，臨床表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，全身各系統(tǒng)受累的綜合征。

中醫(yī)對本病的認識由來以久，在中國古籍文獻中，雖無慢性腎功能衰竭的病名，卻有許多類似本病的癥狀描述。因其臨床常見倦怠、腰痛、嘔吐、惡心、浮腫等癥狀，故該病屬于中醫(yī)的“關格”、“腎風”、“癃閉”、“溺毒”等范疇。如《內(nèi)經(jīng)》指出“關格”一病之病理關鍵在于體內(nèi)陰陽失和，不能正常的交接、營運，從而形成陰陽關格，大有離決之勢，故預后較差。到了漢代，張仲景更明確指出關格的臨床表現(xiàn)為：“關則不得小便，格則吐逆”。腎風一詞，出自《素問?風論》，云：“腎風之狀，多汗惡風，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色殆，隱曲不利，診在肌上，其色黑?！标P于癃閉，《素問?標本病專論》說：“膀胱病，小便閉?！薄鹅`樞?本輸》篇曰：“三焦者……，實則癃閉”。指出癃閉的病位在膀胱和三焦?！毒霸廊珪?癃閉》說：“小水不通，是為癃閉，此最危急癥也。水道不通則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，氣及中焦則為嘔，再及上焦則為喘，數(shù)日不通，則奔迫難堪，必致危殆?！睆陌Y狀上指出了癃閉預后不良。何廉臣在《重訂廣溫熱論》中指出溺毒癥狀，“溺毒入血，血毒上腦之候。頭痛而暈，視力蒙朧，耳鳴耳聾，惡心嘔吐，呼吸帶有溺毒，間或猝發(fā)癲癇狀，甚或神昏驚厥，不省人事，循衣摸床撮空，舌苔起腐，間有黑點?！敝嗅t(yī)關格、癃閉、腎風、溺毒等病的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機理及預后轉(zhuǎn)歸與CRF極為相似。因此，歷代醫(yī)家的有關論述，為我們認識和治療CRF提供了有益的借鑒。

CRF由于病程日久，病情遷延，致脾腎衰敗，濁毒、瘀血壅滯經(jīng)絡，其演變過程往往虛實并見，各種致病因素之間互為因果，形成惡性循環(huán)，其病機特點可概括如下：一，腎元衰敗是其本質(zhì)。二，濕濁毒瘀內(nèi)留是其關鍵。三，寒熱錯雜，虛實并見為其特征。治當溫腎復元，以治其本，利濕解毒，化瘀清熱以療其標。

濟生腎氣丸原名加味腎氣丸，出自《濟生方》，即由金匱腎氣丸加牛膝、車前子而成。原方主治腰重腳腫，小便不利，為溫補腎陽、化氣行水之劑。金匱腎氣丸方中用地黃滋陰補腎，山茱萸、山藥補肝脾而益精血；以少量肉桂、附子溫補腎陽，可微生少火以生腎氣；澤瀉、茯苓利水滲濕泄?jié)幔档てで甯螢a火、活血散瘀，調(diào)血分之滯，其與滋陰補腎藥相配，意在寓瀉于補，以瀉助補。本方的配伍特點有二：一為補陽與補陰配伍，陰陽并補，而以補陽為主；二為滋陰之中配入少量桂、附以溫陽，目的在于陰中求陽，少火生氣。正如張景岳所說：“善補陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”。本方治法體現(xiàn)了王冰“益火之源，以消陰翳”之理。

對腎氣丸之方義，可概括為“復腎化氣”。如柯韻伯認為“此腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一，意不在補火而在微微生火，即生腎氣也，故不曰溫腎而名腎氣”；趙養(yǎng)葵說：“水火得養(yǎng)則腎氣復矣”。所謂“腎氣”，除了指腎本身之氣外，又指腎所化之氣。腎氣丸既能補腎溫陽以恢復腎本身之氣，又能化氣以利水。這兩者是相互聯(lián)系的，補腎溫陽可以化氣利水，而化氣利水又可溫陽補腎[1]。從現(xiàn)代醫(yī)學觀點看，溫陽補腎大概包括有興奮和調(diào)整下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)的功能；化氣行水主要是指調(diào)整尿液排泄的功能。腎氣丸的作用以腎為主，兼顧他臟。張景岳即認為腎氣丸“能使氣化于精，即所以治肺也；補火生土，即所以治脾也；壯水利竅，即所以治腎也”。總之，腎氣丸復腎之氣，助腎化氣，補臟腑之精，泄體內(nèi)之濁，作用廣泛[1]。

慢性腎衰病程較久，正虛之機日漸明顯，治療上應扶正以治本，因此在濟生腎氣丸原方的基礎上加用黃芪以扶助正氣。黃芪味甘，微溫，歸脾、肺經(jīng)。功效：補脾益肺，升陽舉陷，補氣生血，利尿消腫。脾胃派代表人物李杲認為黃芪“益元氣而補三焦”，清代的黃宮繡稱黃芪為“補氣諸藥之最”。據(jù)臨床資料報道[2-4]，黃芪能改善血液流變性，清除氧自由基，保護血管內(nèi)皮細胞，調(diào)節(jié)免疫，促進骨髓造血；能擴張血管，降低血壓，增加腎血流量，減少腎小球免疫復合物的沉積，促進蛋白質(zhì)合成，阻止和延緩腎小球硬化；能降低血小板粘附率，保護腎小球基底膜屏障，減輕腎性蛋白尿，保護腎功能。在方中與桂附相伍，溫腎陽，復腎氣；與山藥、茯苓相伍可培土制水、以后天養(yǎng)先天；配澤瀉則升清降濁，利水消腫，故對CRF本虛標實之病機甚為貼切。

CRF之病機又以濁毒瘀血為標，病程愈久，濁瘀之邪愈重，故加用益母草、紫蘇葉、胡黃連三味藥物以助濟生腎氣丸利濕祛濁化瘀之力。益母草味苦、辛，性微寒，入肝、心、膀胱經(jīng)。有活血化瘀，利水消腫的功效?！侗静萸笤费云洹扒鍩釠鲅舛尽保侗静輩R言》曰其“行血養(yǎng)血，行血而不傷新血，養(yǎng)血而不滯瘀血，誠為血家之圣藥也”。現(xiàn)代藥理研究表明[5]，益母草具有明顯的利尿、抗血小板聚集的功能，且可明顯改善大鼠腎臟近曲小管上皮細胞損傷程度，對腎臟具有保護功能。與原方之牛膝、牡丹皮相伍，增強祛瘀通經(jīng)之力，與茯苓、車前子、澤瀉相配共奏利濕化濁之效，使水濕瘀血得去。澤瀉甘淡微寒，利水之中又能清泄腎經(jīng)火熱?！侗静萸笳妗氛f：“澤瀉甘淡微寒，能入膀朧氣分，以泄腎經(jīng)火邪?！睗蔀a泄腎中伏水，其特點是利水而不傷陰?！吨髦蚊卦E》中亦說：澤瀉“去舊水，養(yǎng)新水，利小便，消水腫”，所謂去舊水，即是利邪水，而養(yǎng)新水即是養(yǎng)精氣，反映了澤瀉泄中有補的功能。在實驗中顯示，澤瀉可以增加腎衰大鼠的尿量，降低肌酐和尿素氮，減少尿蛋白，且具有降血脂，調(diào)節(jié)免疫的功效[6]。紫蘇葉辛溫，入肺、脾、肝經(jīng)。功能輕清宣肺，行氣寬中，調(diào)暢氣機。《本草匯言》曰：“紫蘇散寒氣，清肺氣，寬中氣，安胎氣，下結(jié)氣，化痰氣，乃治氣之神藥也?！薄侗静菡x》言：“紫蘇，芳香氣烈，外和皮毛，泄肺氣而通腠理。上則通鼻塞，中則開胸隔，醒脾胃，宣化痰飲，解郁結(jié)而利氣滯?！焙S連性寒味苦，入肝、胃、大腸經(jīng)，有清熱燥濕，退骨蒸之功效。《本草匯言》曰：“此劑大寒至苦，極清之性，能清熱，自胃腸以及于骨，一切濕火邪熱，陰分伏熱所生諸病，莫不消除?！爆F(xiàn)代藥理研究表明[7]，其具有抗炎、降血脂和調(diào)節(jié)免疫功能的作用。CRF所見惡心欲吐之證蓋因脾腎陽氣虛衰，三焦氣化失司，濕濁之邪壅滯，脾胃之氣不能暢達所致。紫蘇葉之辛散和胡黃連之苦降，共同組成辛開苦降之方，辛以開郁，苦以泄火降濁，使火熱去，濕熱清，氣機暢，則中焦健運，惡心嘔吐之證消除。

綜上，炮附子、肉桂、黃芪、山藥、山萸肉針對CRF脾腎陽虛，元氣衰敗，正氣虧虛之本，達溫腎健脾，顧護元氣之功；茯苓、車前子、牛膝、益母草、澤瀉、蘇葉、胡黃連針對濕濁瘀血之標，奏清熱利濕活血化瘀之效。如此，全方合用能顯示出溫復腎元，健運脾氣，利濕解毒化瘀之大法。標本兼治，功補兼施，使邪去而不傷正，扶正而不礙邪。

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（2012-03-20）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.039

1672-2779（2012）-11-0061-02

本文校對：王治華