許妙娜

1例中期妊娠合并胸腔鏡肺大泡切除術(shù)的護(hù)理

許妙娜

妊娠；肺大泡；氣胸；護(hù)理；胸腔鏡

肺大泡指大泡性肺氣腫，是一種局限性肺氣腫。肺泡高度膨脹，肺泡壁破裂并相互融合而形成，一般是由小支氣管的活瓣性阻塞所引起。本例發(fā)病原因?yàn)樵蟹尾看嬖诜未笈?，由于咳嗽、用力排便，加之中期妊娠致腹?nèi)壓增高，橫膈上抬，胸腔內(nèi)及大氣道內(nèi)壓力上升，致使肺大泡破裂，發(fā)生氣胸。早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)行抽氣或閉式引流是治療氣胸的關(guān)鍵[1]。而對(duì)于反復(fù)發(fā)作的單側(cè)氣胸，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均主張積極手術(shù)治療[2]。切除引起自發(fā)性氣胸的基礎(chǔ)病變肺大泡，特別妊娠行肺大泡切除國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道甚少。我院于2011年1月收治1例中期妊娠合并肺大泡并發(fā)4次自發(fā)性氣胸、行胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)的孕婦，經(jīng)肺大泡切除后恢復(fù)良好，術(shù)后9d，孕婦再次復(fù)發(fā)氣胸，經(jīng)胸腔閉室引流3d后拔管，對(duì)癥支持治療痊愈后出院?，F(xiàn)將護(hù)理工作報(bào)告如下。

1 病例介紹

孕婦，34歲，經(jīng)體外受精聯(lián)合胚胎移植技術(shù)受孕20+3周，47d前因大便后出現(xiàn)呼吸困難，于外院行胸片及CT檢查后考慮右側(cè)氣胸，肺大泡聲像，予胸腔閉式引流術(shù)后反復(fù)再發(fā) 2次，于 2011年1月17日就診我院急診，行“右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)”后入住產(chǎn)科，入院查體：營(yíng)養(yǎng)良好，體位自主，胸廓對(duì)稱，左側(cè)呼吸音清，右側(cè)呼吸音減弱，腹形膨隆，子宮宮底平臍，可觸及胎動(dòng)，可聽(tīng)及胎心音。1月24日復(fù)查胸片示：右肺膨脹良好，予拔除胸腔閉式引流管，拔管后無(wú)胸悶、氣促心慌等不適，于 1月 27日第四次復(fù)發(fā)，再次予“右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)”，經(jīng)婦產(chǎn)科全科主任及胸外科、麻醉科等相關(guān)科室主任討論及孕婦知情況同意后，于1月30日在全麻下行右側(cè)肺大泡切除術(shù)，術(shù)后入住我院呼吸疾病研究所重癥監(jiān)護(hù)室，術(shù)后第二天轉(zhuǎn)回產(chǎn)科，切除術(shù)后恢復(fù)良好，經(jīng)胸腔閉室引流 3d后拔管，術(shù)后第27d，治愈出院。

2 護(hù)理方法

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理本案例孕婦34歲，因雙側(cè)輸卵管阻塞行體外受精聯(lián)合胚胎移植技術(shù)受孕，胎兒為珍貴胎，反復(fù)4次突發(fā)自發(fā)性氣胸，給孕婦造成了極大的心理壓力，為了自身生命及胎兒安全，有盡快做手術(shù)的愿望，但擔(dān)心手術(shù)成功與否及胎兒的安全問(wèn)題，存在矛盾心理與恐懼。我們一方面安慰孕婦，講解手術(shù)的重要性和有關(guān)資料報(bào)道該手術(shù)成功的經(jīng)驗(yàn)，另一方面向該孕婦講解手術(shù)室及術(shù)后監(jiān)護(hù)室的環(huán)境，消除陌生環(huán)境對(duì)孕婦的不良心理影響。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備根據(jù)天氣變化增減衣服，防止受涼感冒。指導(dǎo)孕婦練習(xí)有效咳嗽、咯痰和呼吸鍛煉方式，練習(xí)床上大小便，保持病室內(nèi)環(huán)境的清潔和安靜，確?；颊叱渥闼?，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、安眠藥物。手術(shù)區(qū)備皮時(shí)要保持皮膚清潔。術(shù)前禁食禁水8h，防止因麻醉和手術(shù)過(guò)程中嘔吐而引起的吸入性肺炎和窒息。監(jiān)測(cè)胎心音、胎動(dòng)情況。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1呼吸道護(hù)理保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)孕婦有效的深呼吸及咳嗽，協(xié)助患者按住胸部的傷口，適當(dāng)刺激胸骨上窩氣管處，促進(jìn)其咳嗽(適當(dāng)輕咳、避免強(qiáng)烈)排痰，痰液黏稠不易咳出時(shí)，給予祛痰藥或超聲霧化吸入稀釋痰液、輕叩背部以促進(jìn)痰液排出；根據(jù)孕婦情況指導(dǎo)行縮唇呼吸、反復(fù)深呼吸、憋氣及吹氣球這幾種呼吸鍛煉方式，加快胸腔內(nèi)氣體和積液的引流，促進(jìn)肺復(fù)張。

2.2.2嚴(yán)密觀察生命體征變化由于麻醉、術(shù)后疼痛，出血和呼吸道應(yīng)激反應(yīng)等，術(shù)后孕婦容易出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)。因此，術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、留置中心靜脈測(cè)壓了解心功能情況，血容量情況[3]。觀察神志，四肢活動(dòng)度情況，水電解質(zhì)酸堿平衡?？刂戚斠毫亢退俣取０l(fā)現(xiàn)病情變化，予及時(shí)通知當(dāng)班醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.2.3胸腔閉式引流管的護(hù)理

2.2.3.1保持引流管通暢①引流管依據(jù)重力原理放置，避免過(guò)長(zhǎng)、扭曲，從而影響引流效果，放置水封瓶的位置應(yīng)低于胸部60～80cm，盡可能靠近地面，任何情況下都不能高于胸腔引流口，以防引流液倒流入胸腔而造成逆行感染。②術(shù)后每 30～60min向水封瓶方向擠壓引流管1次，以免管口堵塞。③妥善固定引流管。防止扭曲、受壓、滑脫或松脫。如胸管松脫，應(yīng)及時(shí)夾閉松脫處胸管的上方，查找松脫環(huán)節(jié)，并及時(shí)調(diào)整。如胸管滑脫，應(yīng)用凡士林紗布迅速按壓置管處胸壁，報(bào)告醫(yī)生重新置管。

2.2.3.2保持管道裝置的密閉及無(wú)菌首先保持引流裝置管道各部位銜接緊密牢固，定時(shí)更換引流瓶，更換引流瓶或搬運(yùn)孕婦時(shí)用止血鉗雙重夾閉引流管以防空氣進(jìn)入胸腔，注意管道連接處的消毒和保持其無(wú)菌。

2.2.3.3引流效果的觀察隨時(shí)觀察瓶?jī)?nèi)液面的波動(dòng)，引流量及性狀。如引流量多且呈鮮紅色，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

2.2.3.4拔管后的護(hù)理拔管后觀察孕婦有無(wú)胸痛、呼吸困難、氣促、皮下氣腫等情況。觀察切口敷料是否清潔干燥，有無(wú)滲血、滲液。

2.2.4監(jiān)測(cè)胎兒術(shù)后2d內(nèi)給予持續(xù)低流量吸氧，術(shù)后第3d改為每天3次，每次1h低流量吸氧，持續(xù)監(jiān)測(cè)孕婦血氧飽和度，保持血氧飽和度在95%以上，密切監(jiān)測(cè)胎心音，每4h監(jiān)測(cè)一次，指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動(dòng)的方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況；觀察孕婦有無(wú)出現(xiàn)宮縮、陰道流血流水等先兆流產(chǎn)表現(xiàn)，術(shù)后遵醫(yī)囑靜脈滴注硫酸鎂抑制宮縮，并予每 2h監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、尿量、膝反射。本例孕婦術(shù)后胎心音、胎動(dòng)正常，無(wú)出現(xiàn)上述先兆流產(chǎn)表現(xiàn)。

2.2.5術(shù)后疼痛護(hù)理術(shù)后麻醉藥效消退后感覺(jué)切口疼痛，予多巡視、多關(guān)心孕婦，多予孕婦聊天，分散其注意力，如因疼痛影響孕婦休息及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并給予止痛。

2.3健康教育

2.3.1健康指導(dǎo)指導(dǎo)孕婦堅(jiān)持呼吸操訓(xùn)練，孕婦有吸煙史15年，肺大泡與先天性發(fā)育缺陷、細(xì)支氣管炎、通氣失調(diào)、吸煙有關(guān)[4]。告知孕婦吸煙的危害，尤其是對(duì)肺泡的影響，鼓勵(lì)其堅(jiān)持戒煙。加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，氣候寒冷常為肺大泡復(fù)發(fā)的誘因，尤其是在氣候突然變化時(shí)，廣東的冬天氣候變化無(wú)常，本例孕婦在后面3次氣胸的復(fù)發(fā)前均有明顯的氣溫下降，所以應(yīng)指導(dǎo)孕婦在寒冷季節(jié)或氣候轉(zhuǎn)變時(shí)，注意防寒保暖，防止呼吸道感染，預(yù)防肺大泡引起氣胸，同時(shí)囑孕婦如自覺(jué)胸悶、氣促等癥狀時(shí)應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員。

2.3.2康復(fù)煅煉本例孕婦肺大泡切除術(shù)后第一天拔除胸腔閉室引流管，拔管后指導(dǎo)其患側(cè)肢體的功能煅煉，如患測(cè)肢體漸進(jìn)性的爬墻煅煉。

3 小結(jié)

在妊娠過(guò)程中合并氣胸的不常見(jiàn)，同時(shí)行肺大泡切除術(shù)的更是甚少，如果處理不及時(shí)或不當(dāng)則易引起孕婦死亡、胎兒宮內(nèi)死亡等嚴(yán)重后果，所以術(shù)前應(yīng)予充分的準(zhǔn)備及心理護(hù)理，術(shù)后結(jié)合產(chǎn)科及胸外科施行綜合性的護(hù)理，并指導(dǎo)孕婦避免誘發(fā)自發(fā)性氣胸的誘因，防止氣胸的復(fù)發(fā)。

[1]唐時(shí)元,許樹云.甲型HINl流感并發(fā)雙側(cè)氣胸1例[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2009,21(12):737.

[2]張曉鷹.肺大皰致自發(fā)性氣胸的外科治療及分型探討[J].中華結(jié)核和呼吸系疾病雜志,1996,2:47.

[3]王素霞,薛燕,何永麗,等.體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)的呼吸道護(hù)理100例[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(8):27.

[4]劉霜梅,朱文玉,李忠義.妊娠并反復(fù)發(fā)作自發(fā)性氣胸一例[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,10(2):128.

廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，廣東廣州 510120