李洪健

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社區(qū)中不典型急性心肌梗死4例診治體會

李洪健

（中國人民解放軍海軍機關門診部，北京 100841）

社區(qū)醫(yī)生；不典型急性心肌梗死；醫(yī)案

在社區(qū)的綜合門診中，沒有明顯的分科，檢查設備有限，如何從紛雜的自行來診的病患中，識別緊急的危重病人，需要社區(qū)醫(yī)生除了具有扎實的醫(yī)學基本功外，還要不斷地積累臨床經(jīng)驗，認真的檢查和鑒別。如果不能在第一時間區(qū)分出最緊急的患者，則很可能延誤病情，造成救治不當，危及生命。特別是急性心肌梗死，有典型心肌梗死癥狀的患者比較容易診斷，他們具有典型的胸痛、急性循環(huán)功能障礙的臨床表現(xiàn)；也有少數(shù)患者不以典型癥狀出現(xiàn)，表現(xiàn)多種多樣，這就需要社區(qū)醫(yī)生在眾多的患者中細心甄別，及時處置，否則就會貽誤診斷，給患者帶來不可彌補的損失。下面就我們社區(qū)門診所遇到的心肌梗死非典型癥狀的病例的情況介紹給同行，提醒大家不要被假象所迷惑。

1 案例1

劉某，男，58歲。自行步入診室，主訴：最近因奔喪疲勞和吸煙較多，出現(xiàn)胸悶，咳嗽，有大量痰液2d，不發(fā)熱，要求給予止咳化痰藥物。我們在查體中發(fā)現(xiàn)，該患者面色暗紫，煩躁，無法平臥，Bp180/100mmHg，聽診雙肺呼吸音粗糙，底部有水泡音，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及摩擦音，心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、avF可見Q波，V1-5 S-T段抬高。追問患者和家屬，否認有高血壓、冠心病史，否認糖尿病史。診斷為冠心病，急性前壁心肌梗塞，陳舊性下壁心肌梗塞，心功能不全。緊急給予吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、擴冠等處置，在心電監(jiān)護下轉(zhuǎn)送海軍總醫(yī)院，急查心肌酶CK 196U/L，CK-MB 10U/L，肌鈣蛋白0.08mg/ml。冠脈造影檢查提示：LM內(nèi)膜光滑，未見狹窄；LAD近端彌漫性狹窄80-99%，間隔支近端70%～80%階段性狹窄，LCX中段次全閉塞，RCA近段完全閉塞。根據(jù)術中情況給予主動脈內(nèi)氣囊反搏術，以減輕患者冠脈供血不足。數(shù)日后在全麻體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植手術+室壁瘤切除術。術后恢復好，傷口愈合佳?；颊邿o頭暈頭痛，無心慌、氣短、胸悶憋氣等癥狀，血壓平穩(wěn)在110/75mmHg，心率70～90bpm患者出院。出院診斷：冠心?。ㄈР∽儯毙郧氨谛募」Ｋ?，心室壁瘤，心功能Ⅲ。

此患者急性心肌梗死前無心絞痛史，因緊張、勞累、情緒激動、大量吸煙等誘發(fā)冠狀動脈痙攣或?qū)е虏环€(wěn)定斑塊破裂出血、血栓形成而阻塞冠狀動脈[1]。但表現(xiàn)為突然出現(xiàn)胸悶，咳嗽，有痰，通常情況下，社區(qū)醫(yī)生會考慮是呼吸系統(tǒng)疾患，然而此患者卻是冠心病心肌梗死，以急性心功能不全、急性肺水腫為首發(fā)癥狀。

2 案例2

丁某，女，42歲。步入診室，職業(yè)保姆。自訴因為看護病人，夜間無法休息，兩天來極度疲乏困倦。因為經(jīng)濟的原因拒絕有償檢查，要求口服藥物治療。查體患者Bp160/100mmHg，聽診雙肺呼吸音清，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖提示可見V1-4深Q波，S-T抬高。立即給予吸氧、擴冠等處置，并安全轉(zhuǎn)院。追蹤患者家屬，訴入院后診斷為心肌梗死，行PTCA治療，具體情況不詳。

嚴重的疲乏困倦表現(xiàn)，也是冠心病心肌梗死的少見臨床癥狀之一。不能輕易放走病患，對于臨床表現(xiàn)不典型的心肌梗死，有冠心病易患因素，有精神緊張、情緒激動、疲勞等誘發(fā)因素應及時做全導聯(lián)心電圖[2]，否則將釀成大禍。

3 案例3

徐某某，男，56歲，退休干部。自行來診，面色蒼白，自訴乏力，煩躁，出汗，有高血壓、糖尿病史，以慣常思維考慮是否有低血糖存在，急查血糖9.8mmol/L，Bp180/100mmHg，心電圖表現(xiàn)：V3、V4導聯(lián)QRS波群qR型，ST段明顯抬高，V2導聯(lián)呈qRS型，ST明顯抬高，V1導聯(lián)ST段抬高，符合急性前壁心肌梗死的診斷，緊急給予吸氧，抗凝，硝酸脂類藥物和鎮(zhèn)靜劑治療的同時安全轉(zhuǎn)院。

糖尿病患者常有神經(jīng)痛覺纖維受損，在發(fā)生AMI時造成無痛或痛閾顯著升高[3]。在遇到糖尿病患者來診時，有低血糖的臨床表現(xiàn)時，不能僅考慮血糖問題，一定要提高警惕，避免急性心肌梗死的漏診、誤治。

4 案例4

劉某，女，80歲。反復胸悶憋氣10余年，加重1d，自服復方丹參滴丸后癥狀沒有明顯的緩解，查體Bp180/100mmHg，心臟聽診，心率88次/分，律不齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，心電圖表現(xiàn)，房顫，心室律74次/分，V2-6T波倒置，初步診斷為冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，安全轉(zhuǎn)院。追蹤在院內(nèi)完善各項檢查，冠脈造影結(jié)果顯示：冠脈多支病變。擇期在全麻下行冠狀動脈旁路移植術。

老年人隨著年齡的增長，急性心肌梗死患者中非胸痛發(fā)生率高，且年齡越大，非胸痛發(fā)生率越高，出現(xiàn)這種情況的原因可能與老年人痛閾高、冠脈側(cè)支循環(huán)建立、老人反應遲鈍等各器官退行性改變明顯，智力減退，反應遲鈍，疼痛閾值增高，對疼痛表達不清，癥狀也不典型[4]，因此對老年人就診出現(xiàn)非心臟癥狀，或按相應系統(tǒng)疾病治療效果不好時，常引起老年急性心肌梗死的誤診。

急性心肌梗死是由冠狀動脈的急性閉塞造成心肌嚴重而持久缺血、缺氧甚至壞死所致。表現(xiàn)為持續(xù)性胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌標志物的增高以及心肌損傷、缺血和壞死的心電圖特異性演變，可發(fā)生心律失常、休克和心力衰竭等嚴重并發(fā)癥。其特點是起病急，病情變化快，隨時可能猝死。若在發(fā)病初期做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可有效的挽救患者生命。對于有典型臨床表現(xiàn)的心肌梗死，多能得到及時有效診治；而臨床表現(xiàn)不典型的患者，往往容易誤診、誤治、漏診，從而喪失了最佳搶救時機，影響患者預后[5]。

[1] 孫銳換.不典型的急性心肌梗死32例誤診分析[J].實用醫(yī)技雜志,2011, 18(3):322.

[2] 郭來敬,何山,張群中.冠狀動脈正常的急性心肌梗死患者的臨床特點[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志,2002,19:321-322.

[3] 李淑坤.急性心肌梗死延誤診斷21例原因分析[J].中國誤診學雜志,2007, 7(30):7301.

[4] 張世儀.老年急性心肌梗死患者的臨床特點對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志,2011,19(1):76-77.

[5] 葉任高.內(nèi)科學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:294-307.

（2012-03-22）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.063

1672-2779（2012）-11-0095-02

本文校對：蘇玲