耿 梅

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重度肺心病患者53例護(hù)理體會(huì)

耿 梅

（江蘇省泰興市中醫(yī)院，泰興 225400）

重癥；肺心??；護(hù)理

慢性肺源性心臟病簡(jiǎn)稱肺心病，是指肺組織或肺動(dòng)脈系統(tǒng)的原發(fā)病變，使肺動(dòng)脈壓力增高，右心負(fù)荷加重而造成右心室肥大，最后發(fā)生有心功能不全的一種繼發(fā)性心臟病。肺心病是臨床常見病、多發(fā)病，在臨床上肺心病患者多病情較嚴(yán)重，住院時(shí)間較長(zhǎng)，且多是老年患者，因此做好肺心病患者的臨床護(hù)理工作就顯得尤為重要。良好的護(hù)理可達(dá)到提高肺心病患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命的目的。特別是合并呼吸衰竭時(shí)，有的因嚴(yán)重低氧血癥及高碳酸血癥，常出現(xiàn)肺性腦病、肝、腎功能衰竭、上消化道出血、休克、DIC等并發(fā)癥，如搶救不及時(shí)可導(dǎo)致死亡，肺心病合并呼吸衰竭的誘因有上呼吸道感染；氧流量控制不當(dāng)；排痰無力不能及時(shí)清除呼吸道黏液；用鎮(zhèn)靜劑等。在治療上保持呼吸道通暢，改善通氣功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留是搶救肺心病合并呼吸衰竭的關(guān)鍵，其中護(hù)理是一個(gè)重要環(huán)節(jié)。護(hù)理質(zhì)量的好壞，直接關(guān)系到患者病情的轉(zhuǎn)歸。我院自2009年以來收治了53例肺心病患者，收到了明顯的效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

121例患者中男38例（71.7%），女15例（28.3%）；患者年齡最大88歲，最小35歲，平均為（65.2±5.6）歲。

2 護(hù)理措施

2.1 嚴(yán)密觀察病情及護(hù)士巡視病房

2.1.1 對(duì)每一個(gè)患者都密切觀察生命體征、神志、呼吸等情況。注意心律，呼吸節(jié)律、頻率、深淺以及有無紫紺，體溫，水腫，尿量等。同時(shí)注意有無合并肺性腦病，并詳細(xì)做好各種記錄，對(duì)出現(xiàn)的病情變化則及時(shí)通知醫(yī)師。肺心病患者臨床用藥類型多，在用藥前掌握各類藥物的一般性能和副作用，在用藥過程中則密切觀察藥物療效和副作用，謹(jǐn)慎應(yīng)用鎮(zhèn)靜、安眠藥，以免誘發(fā)或加重肺性腦病，慎用地高辛。同時(shí)還密切觀察患者的血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)。根據(jù)患者的各種病情變化，及時(shí)制定與調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。密切觀察患者的，同時(shí)注意有無合并肺性腦病。如合并肺性腦病則定時(shí)測(cè)量生命體征，若患者呼吸、脈搏加快，或呼吸淺表或嘆息樣呼吸，都預(yù)示病情惡化的可能；血壓下降、脈搏細(xì)弱預(yù)示休克出現(xiàn)；若患者經(jīng)治療意識(shí)轉(zhuǎn)清，皮膚紅潤(rùn)，出汗減少，預(yù)示患者病情好轉(zhuǎn)。觀察患者的咳嗽、咳痰情況，若痰色白，量少而稀，說明病情好轉(zhuǎn)；痰色黃、多而稠說明病情加重；若患者突然出現(xiàn)呼吸困難、大汗淋漓、顏面發(fā)紺、有窒息感、煩躁不安、血壓升高、心率加快，則可能痰液阻塞氣道，需立即吸出，必要時(shí)氣管切開或氣管插管。觀察大小便情況，尿量反映體液平衡和心腎功能，應(yīng)每日觀察出入液量并加以記錄，尿量每天少于400～500 ml提示腎衰竭，尿混濁或血尿說明腎臟有損害。詢問患者大便是否通暢，避免因大便用力加重心肺負(fù)擔(dān)，柏油樣大便提示上消化道出血。

2.1.2 護(hù)士巡視病房是護(hù)理過程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，不能走過場(chǎng)應(yīng)付了事，尤其是夜班護(hù)士，是否能夠按時(shí)巡視病房，在很大程度上體現(xiàn)了一名護(hù)士是否具有認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神，是否具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。這方面的工作主要依靠護(hù)士的自覺性、主動(dòng)性。規(guī)范巡視，使患者的每一細(xì)微病情變化都在視野之內(nèi)，這樣才能做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，避免不良后果。曾有一例老年男性患者，病情較重，尤其晚間發(fā)作頻繁，是夜班重點(diǎn)巡視對(duì)象之一。一次凌晨，患者在沒有按呼叫器的情況下，準(zhǔn)備自己去廁所，走到門口即感到不適，而且癥狀迅速加重，胸悶、氣短、大汗淋漓，頸靜脈努張，口唇發(fā)紺，面色蒼白，不能站立，有瀕死感。幸好夜班護(hù)士巡視病房趕到，立即通知醫(yī)師，并全力配合實(shí)施就地?fù)尵?；最終將患者的生命從死亡線上拉了回來。

2.2 保持呼吸道通暢，改善通氣功能。應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽，并協(xié)助患者翻身變換體位，勤拍背，每2～3h翻身1次，同時(shí)叩拍背部，借助重力和振動(dòng)的力量促使痰液從細(xì)支氣管引流入大氣道以利排出，叩拍者五指并攏，掌心稍凹呈中空杯狀，自背部沿脊柱兩側(cè)由下向上，由外向內(nèi)叩拍，每天3～4次，力量是使患者能耐受為宜，避開腎區(qū)軟組織部位，也應(yīng)經(jīng)常鼓勵(lì)患者作咳嗽運(yùn)動(dòng)，先深吸氣，再?gòu)埧谟昧人?，使痰液咳出。?duì)危重患者可用吸痰器吸痰，必要時(shí)可用氣管鏡在直視下吸痰。吸痰時(shí)應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：①吸痰前對(duì)患者及其家屬講清吸痰的目的、意義及操作過程，使患者主動(dòng)配合；②抽吸壓力要適當(dāng)，一般在16～20kPa，否則易損傷黏膜；③吸痰前橡皮管前端用生理鹽水濕潤(rùn)，插入深度要恰當(dāng)；④對(duì)呼吸道深部的痰液，每次吸痰前，囑患者深吸氣，隨即將吸痰管插入；因吸氣時(shí)，喉腔內(nèi)兩側(cè)聲帶打開，聲門裂擴(kuò)大，吸痰管易通過聲門裂到達(dá)氣管，使氣管內(nèi)的痰液易于吸出；⑤吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，導(dǎo)管左右旋轉(zhuǎn)，緩慢抽吸，每次吸痰時(shí)間不超過10～15s，以免加重缺氧，引起心律失常；⑥吸痰時(shí)注意觀察患者反應(yīng)和痰液的性質(zhì)、量、顏色及氣味，留取痰標(biāo)本并做好藥物試驗(yàn)。

2.3 根據(jù)血?dú)夥治龊团R床情況合理給氧

2.3.1 給氧濃度 肺心病患者在缺氧的同時(shí)常伴有二氧化碳潴留，對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性差，呼吸主要靠低氧對(duì)周圍化學(xué)感受器的刺激來維持，若吸入高濃度的氧氣，可使PaO 2 迅速升高，從而解除了缺氧對(duì)中樞的刺激導(dǎo)致呼吸抑制。陷入二氧化碳麻醉狀態(tài)，甚而誘發(fā)肺性腦病，因此，給氧流速1～2L/min，濃度25%～29%，較為適宜。

2.3.2 給氧方式 通常選用病人較舒適的鼻塞法給氧。操作時(shí)注意檢查鼻塞是否通暢，將鼻塞放于一側(cè)鼻孔內(nèi)，輸氧管固定于面頰部，每12h清洗鼻腔1次，每日更換鼻塞1次。

2.3.3 給氧的溫度與濕度 為了提高氧療效果，應(yīng)把氧氣加溫加濕后吸入。其做法是將暖水瓶塞打2個(gè)直徑為0.8cm的小孔，分別放入與孔徑相應(yīng)的長(zhǎng)度、分別為20cm、10cm的玻璃管，暖瓶塞上面兩管均留4cm，暖瓶?jī)?nèi)盛4/5瓶開水，蓋好瓶塞，此時(shí)，長(zhǎng)管應(yīng)在水面以下，然后將長(zhǎng)管與氧氣表相連，短管經(jīng)膠囊與鼻塞相連，這樣，在氧通過開水時(shí)可以使之加濕加溫，以達(dá)到體溫飽和水蒸氣的濕度，使呼吸道黏膜保持濕化濕潤(rùn)，有利于痰液稀薄，便于咳出，從而能夠較好的保持氣道通暢。

2.3.4 給氧護(hù)理中應(yīng)注意的幾個(gè)問題 ①嚴(yán)防氧療中的交叉感染，肺心病病人呼吸功能差，抵抗力低下，為防止細(xì)菌通過導(dǎo)管進(jìn)入呼吸道加重肺部感染，一定要做好氧氣膠管，暖瓶塞及其玻璃管的消毒與清潔工作，堅(jiān)持每周用0.5%新氯凈浸泡30min，然后用生理鹽水沖洗待干備用。②心臟功能：肺心病心衰時(shí)氧合后的血液不能很好地運(yùn)送于組織中去，即使PaO 2 得到提高，組織缺氧地難以解決，因此在肺心病治療的同時(shí)，必須努力改善心功能，包括限鹽、利尿、擴(kuò)血管、慎用強(qiáng)心劑以及良好的護(hù)理措施，以取得良好的氧療效果。③低滲血癥：肺心病病人由于長(zhǎng)期乏氧、胃腸道淤血，使食欲減退，食量減少，極易合并低血鉀、低血氯和堿中毒、血漿滲透壓下降，細(xì)胞可塑性降低，因此肺與組織部位的血?dú)饨粨Q下降，使氧療效果降低，故必須預(yù)防和積極治療低滲血癥，以提高氧療效果。

2.4 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合，做好藥療護(hù)理 注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)，當(dāng)急性呼衰時(shí)，臨床上常用可拉明、洛貝林等呼吸興奮劑，能使呼吸幅度及頻率增加，提高肺泡通氣量。但此類藥的不良反應(yīng)為面色潮紅、煩躁、肌肉抽搐，因此出現(xiàn)以上癥狀時(shí)及時(shí)通知主管醫(yī)生，考慮減量或停用?；颊邿┰瓴话矔r(shí)，禁用嗎啡、鹽酸哌替啶或巴比妥類抑制呼吸中樞的藥物。協(xié)助醫(yī)生做好一些必要的檢查，如血?dú)夥治?、血常?guī)、尿常規(guī)、血生化，對(duì)呼吸衰竭和酸堿平衡失調(diào)的診斷和指導(dǎo)治療，觀察吸氧的療效有重要意義。

2.5 做好病人的一般護(hù)理與健康教育 保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)咳嗽、排痰、更換體位，危重患者可幫助翻身、拍背；按病情做好各種護(hù)理記錄；必要時(shí)作痰培養(yǎng)加藥敏連續(xù)2次；正確記錄和計(jì)算靜脈輸液量和滴速，以免加重心臟負(fù)擔(dān)誘發(fā)心力衰竭；適當(dāng)臥床休息，避免勞累，以減輕心臟負(fù)擔(dān)；尤其加強(qiáng)晚間病房管理，嚴(yán)格控制探視時(shí)間，保持病房肅靜及環(huán)境衛(wèi)生，晚間處置及巡視病房要做到?！八妮p”即說話輕、走路輕、關(guān)門輕、操作輕，以防驚動(dòng)患者，努力為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的休息環(huán)境?；颊咚邥r(shí)采取右側(cè)臥位，也可將床頭搖起或墊高約15～30度角，減少回心血量以減輕心臟負(fù)擔(dān)。勸患者戒煙，以控制慢性支氣管炎的加重。

2.6 飲食護(hù)理 肺心病患者因長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)少，因此消化功能低下，食欲減退。首先我們要給患者及其家屬講解飲食知識(shí)，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，水腫者予低鹽飲食，不要過于限制食鹽和進(jìn)水量，鼓勵(lì)患者多吃蔬菜、水果，保持大便通暢。其次與營(yíng)養(yǎng)師聯(lián)系，盡量調(diào)節(jié)食物的色、香、味、美，鼓勵(lì)患者進(jìn)食。不能進(jìn)食者可通過鼻飼，保證營(yíng)養(yǎng)的攝入，保證有足夠的水分、熱量和各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給。避免進(jìn)食刺激性較強(qiáng)的食物，限制晚餐及水的攝入，睡前2～3 h內(nèi)應(yīng)禁止進(jìn)食。

2.7 心理護(hù)理 加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，做好心理護(hù)理，肺心病患者由于病史長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，加上長(zhǎng)期治療，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重，患者易顧慮重重，并出現(xiàn)消極心理，對(duì)治療失去信心，脾氣變得暴躁而古怪，常常不配合治療。對(duì)這些患者我們要耐心疏導(dǎo)，了解其家庭情況，并做好家屬思想工作，故護(hù)理中應(yīng)關(guān)心體貼患者，幫助患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樹立信心，解除思想顧慮，積極配合治療，使其早日康復(fù)。

總之，在臨床上肺心病患者多病情較嚴(yán)重，住院時(shí)間較長(zhǎng)，且多是老年患者，特別肺心病合并慢性呼吸衰竭患者大多年齡偏大，體質(zhì)差，病情重，因此高質(zhì)量的、科學(xué)的護(hù)理至關(guān)重要，護(hù)理人員不僅要在業(yè)務(wù)方面精益求精，而且要有高度的責(zé)任心和愛心，取得患者的信任，主動(dòng)配合治療，以促進(jìn)患者康復(fù)，延長(zhǎng)患者生命，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的壽命。

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（2012-04-12）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.0104

1672-2779（2012）-11-0154-02

本文校對(duì)：韓世輝