黃立強

（吉林安圖縣中醫(yī)院，安圖133600）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應癥與并發(fā)癥

黃立強

（吉林安圖縣中醫(yī)院，安圖133600）

腹腔鏡；膽囊；適應癥；并發(fā)癥

腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)、經(jīng)腹腔鏡膽總管空腸吻合術(shù)等內(nèi)鏡治療術(shù)的開展，成功地治療了伴有膽管狹窄或輸尿管狹窄、巨大結(jié)石嵌頓、粘連等復雜性結(jié)石，并日益顯示出創(chuàng)傷小、痛苦小、并發(fā)癥少、治愈率高等優(yōu)點[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展和日臻成熟，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已被國內(nèi)外學者普遍認同作為膽囊良性病變、膽囊結(jié)石的首選治療方法之一。但是，在內(nèi)鏡下取石，在內(nèi)鏡通過膽道或泌尿道內(nèi)壁時，均可造成不同程度的黏膜損傷、毛細血管出血等并發(fā)癥，有些甚至還能造成膽管或泌尿道穿孔，繼發(fā)感染、出血、膽?zhàn)舻葒乐夭l(fā)癥[2]。本文擬就腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適用情況和術(shù)后并發(fā)癥進行簡單探討，希望能對腹腔鏡膽囊切除術(shù)的完善起到一定的輔助作用。

1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應癥

①各種不同類型有明顯臨床癥狀的膽囊結(jié)石，如單純慢性膽囊炎并結(jié)石、慢性萎縮性膽囊炎并結(jié)石、充滿型膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎結(jié)石嵌頓等。②膽囊息肉樣病變。③無癥狀性單純膽囊結(jié)石，下列病人應采取LC治療。a.陶瓷膽囊，其膽囊癌發(fā)生率高達25%。b.膽囊結(jié)石超過3cm，即使無明顯癥狀亦應積極治療，因結(jié)石大于3cm的膽囊結(jié)石患者，其膽囊癌發(fā)生率明顯高于結(jié)石小于3cm者。c.無癥狀性膽囊結(jié)石合并膽囊息肉者。④糖尿病患者合并膽囊結(jié)石，一旦出現(xiàn)臨床癥狀，應盡早手術(shù)治療。⑤肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)膽囊結(jié)石的發(fā)生率比正常人高出4～5倍，雖然肝硬化病人不是LC的禁忌證，但屬于困難的LC手術(shù)。因為門靜脈高壓，導致膽囊周圍及膽囊三角區(qū)血管豐富，易出血、易發(fā)生粘連，作此手術(shù)應慎重。⑥慢性膽囊炎并結(jié)石急性發(fā)作患者，大多數(shù)經(jīng)用解痙、止痛、抗炎等治療后，急性膽絞痛的臨床癥狀和體征能迅速緩解，抓住手術(shù)時機，可實行此手術(shù)；另一類型為膽囊結(jié)石嵌頓，雖已對癥用藥處理，但體征和癥狀均不能緩解，膽囊壁易發(fā)生壞死甚至膽囊穿孔形成腹膜炎，這種病人應盡早手術(shù)，超過24h不宜作LC手術(shù)。

2 腹腔鏡膽囊切除時的并發(fā)癥

腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的多少主要取決于手術(shù)者熟練程度、適應證的選擇等。常見并發(fā)癥如下。

2.1 膽?zhàn)粼蜉^多，包括肝外膽管損傷、副肝管損傷、膽囊管殘端痿、迷走膽管殘端痿和膽囊床毛細膽管滲漏等。術(shù)后膽?zhàn)糇畛Ｒ姷脑蚴悄懩夜軞埗寺?，其次是副肝管或迷走膽管損傷，少見的術(shù)后膽?zhàn)羰悄懩掖裁毮懝莛?。肝外膽管損傷是膽?zhàn)糁凶顬閲乐氐囊环N，處理不當，可造成終身殘廢，甚至危及生命。

2.2 膽汁淤積和膽道損傷是最嚴重、最常見的并發(fā)癥。大多數(shù)術(shù)后膽汁淤積有亞臨床癥狀，發(fā)生率高達30%，它能自身調(diào)節(jié)，無需處理。腹腔鏡和開腹膽囊切除術(shù)后均可出現(xiàn)明顯的臨床膽汁漏，二者的發(fā)生率相同（0.3%～0.6%），膽汁漏約一半來自膽囊管，主要原因包括鉗夾松脫、夾子近端膽囊管撕裂（分離損傷、導管刺破）和剝脫性損傷或夾子近端誤用電凝（使膽管脫水干燥和夾子脫落）。膽汁漏約1/4來自膽囊床，原因是其下方肝段膽管的損傷比肝內(nèi)膽囊管更為常見。其余的膽汁漏，包括最嚴重的肝外膽管損傷，與術(shù)者的經(jīng)驗、炎癥、異常解剖結(jié)構(gòu)誤認為膽管和操作錯誤有關(guān)[3]。膽汁明顯淤積時，患者首先表現(xiàn)為術(shù)后恢復遲緩，隨后出現(xiàn)劇烈腹痛，并發(fā)生厭食、惡心、嘔吐、腸梗阻、腹脹、壓痛、低熱以及白細胞中度升高，可能出現(xiàn)黃疽。延誤診斷不少見。若沒有主要膽管損傷和遠端阻塞，則采用腹腔引流即可。

重要膽管機械性閉塞或撕裂時，可以早期出現(xiàn)臨床癥狀。分離或灼傷膽囊周圍血管網(wǎng)引起的狹窄，可能由缺血所致，呈遲發(fā)性。最常見機械性損傷是把膽總管誤認為膽囊管。若行術(shù)中膽管造影術(shù)，則80%損傷可在術(shù)中被證實，僅27%在沒有膽管造影的情況下被確定；即使通過膽囊造影，也常常無法辨認右肝管無盈缺損。膽管近端一定要顯影和確認。膽管近端充盈缺損是膽總管套管插入術(shù)的明確指征，若還無法辨認，膽總管可能已切斷。

2.3 術(shù)中出血多見于急件膽囊炎膽囊充血水腫以及萎縮性膽囊炎。由于炎性水腫滲出及反復慢性炎癥，膽囊三角瘢痕化，膽周致密粘連導致膽型管解剖不清，分不出血管的正常走向，在分離膽囊時撕破膽囊動脈以及右肝動脈，有時可將膽囊的后支動脈漏夾，而致出血[4]。

2.4 膽道外的臟器損傷內(nèi)臟損傷發(fā)病率一般統(tǒng)計為0.04%～0.1%。術(shù)后出血發(fā)生率為0.12%，內(nèi)科綜合治療常難以奏效，多數(shù)需開腹止血。發(fā)生的主要原因為腹壁第一戳孔為暴力穿刺，腹腔內(nèi)嚴重粘連，電切鉤的反彈作用等。胃腸損傷0.04%，其中60%是十二指腸損傷、其次是小腸、結(jié)腸和胃。

2.5 與手術(shù)相關(guān)的感染切口感染、腹腔內(nèi)感染、膈下膿腫等。

2.6 特異性并發(fā)癥如腹腔鏡套管針損傷臟器、高碳酸血癥、氣體栓塞、心律失常、氣胸和皮下積氣等，均少見。

[1]劉建華.肝膽外科臨床指導[M].武漢:華中科技大學出版社,2008,8.

[2]彭開勤.普通外科診療常規(guī)[S].武漢:武漢大學出版社,2005,12.

[3]吳孟超.肝膽外科論文選編（1991-2001)[M].上海:第二軍醫(yī)大學出版社, 2002:8.

[4]唐書義.現(xiàn)代臨床診治技術(shù)指南[M].北京:軍事醫(yī)學科學出版社,2003,8.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.08.068

1672-2779（2012）-08-0103-01

：蘇玲

2012-03-13）