張全會(huì) 李琤

（河南省傳染病醫(yī)院，鄭州450000）

論溫病下法的應(yīng)用※

張全會(huì) 李琤

（河南省傳染病醫(yī)院，鄭州450000）

中醫(yī)經(jīng)典；溫病；中醫(yī)藥療法

下法也叫瀉下法或攻下法，是攻逐里實(shí)、導(dǎo)邪下行的一種治療方法，為溫病治療大法之一。溫病學(xué)家柳寶詒曾說(shuō)過(guò)“胃為五臟六腑之海，位居中土，最善容納，邪熱入胃則不復(fù)他傳，故溫?zé)岵峤Y(jié)胃腑，得攻下而解者十居六七”，明確指出了溫邪傳變易入陽(yáng)明、易結(jié)成實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)了攻下祛邪在溫病治療中的重要作用。

1 溫病下法的源流

早在《內(nèi)經(jīng)》中就有許多關(guān)于下法的記載，如《素問(wèn)·熱論篇》：“其滿三日者，可泄而已”；《素問(wèn)·至真要大論篇》：“留者攻之”、“下之”；《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》：“中滿者，瀉之于內(nèi)”、“其實(shí)者，散而瀉之”?！秱摗穼⑾路ǖ倪\(yùn)用提高到一個(gè)新的水平，廣泛用于多種病證的治療，如以三承氣湯為代表方治療陽(yáng)明腑實(shí)證的苦寒瀉下法，以麻仁丸為代表方治療腸燥津傷之脾約證的潤(rùn)腸通便法，以桃核承氣湯、抵當(dāng)湯為代表方治療蓄血證的攻逐瘀血法等。到明清時(shí)期，溫病學(xué)家更是將下法運(yùn)用得淋漓盡致。其中對(duì)下法理論最有創(chuàng)新的醫(yī)家當(dāng)首推吳又可，他認(rèn)為“邪為本，熱為標(biāo)，結(jié)糞又其標(biāo)也”，故而提出了“非專為結(jié)糞而設(shè)”、“勿拘下不厭遲”、“邪未進(jìn)可頻下”等觀點(diǎn)，并創(chuàng)立了承氣養(yǎng)榮湯、黃龍湯等方，為攻下法的推廣運(yùn)用奠定了理論基礎(chǔ)。清代吳鞠通堪更擅長(zhǎng)于用下法，他補(bǔ)前人之未備，創(chuàng)立諸承氣新方用于溫病治療，并靈活運(yùn)用潤(rùn)腸通便、化濕泄?jié)岬确?，祛邪于下。至此，溫病下法趨于完備?/p>

2 溫病下法的應(yīng)用時(shí)機(jī)

感受溫?zé)岵⌒爸虏?，或溫?zé)岵⌒坝衫锒高_(dá)于外，病邪侵襲人體后可導(dǎo)致各種機(jī)能紊亂，且易與食滯、痰濁等合而為患，阻滯氣機(jī)，影響傳導(dǎo)，出現(xiàn)腹痛腹脹、便秘及潮熱、譫語(yǔ)等證候。故攻下通腑泄熱之治法，借攻下腑實(shí)之逐邪，在溫病的治療中運(yùn)用機(jī)會(huì)較多，誠(chéng)如清代醫(yī)家柳寶詒所言：“溫?zé)岵〗Y(jié)胃腑，得攻下而解者，十居六七”、“溫病早投攻下，不為大害。”但治療效果之好壞，不僅取決于感邪之性質(zhì)、病情之輕重及所用方藥之得當(dāng)否，與治療時(shí)機(jī)之選擇也不無(wú)關(guān)系。清代醫(yī)家戴天章在《廣瘟疫論》里說(shuō)：“時(shí)疫不論表邪罷與不罷，但兼里證即下……時(shí)疫上焦有邪亦可下，若必待結(jié)至中下二焦始下，則有下之不通而死者?！贝魇鲜遣痪心嘤跍夭兹沼孟逻@一機(jī)械時(shí)間概念的，而是根據(jù)實(shí)際情況掌握病邪入里的有利時(shí)機(jī)，誠(chéng)為難能可貴。事實(shí)上，只要有邪熱入里，形成腑實(shí)內(nèi)結(jié)之勢(shì)，即可用下法，不一定非要等到腑實(shí)內(nèi)結(jié)已成才可以下。況且，攻下也不只三承氣湯通腑泄熱一途，枳實(shí)導(dǎo)滯湯之通便導(dǎo)滯、桃仁承氣湯之通瘀破結(jié)、增液承氣湯之通下增液、新加黃龍湯之通腑益氣、宣白承氣湯之通腑宣肺等等，皆為攻下之法，目的是不失有利時(shí)機(jī)，祛邪務(wù)早，除邪務(wù)盡。

3 溫病下法在臨床中的應(yīng)用

3.1 苦寒攻下法用于溫病熱結(jié)腑實(shí)或兼它經(jīng)實(shí)熱的純實(shí)證。

3.1.1 熱結(jié)腑實(shí)證身熱惡熱，日哺潮熱，煩躁昏譫，汗出大渴，小便短赤，腹?jié)M痛拒按，大便秘結(jié)，或下利稀水、惡臭難聞，舌苔黃厚焦燥，甚至焦黃起刺，脈沉實(shí)滑數(shù)有力。此系熱入陽(yáng)明，劫灼胃津，與腸中宿滯內(nèi)結(jié)為燥屎。治宜苦寒攻下，可根據(jù)痞、滿、燥、實(shí)的輕重分別用三承氣湯。

3.1.2 熱結(jié)腑實(shí)兼痰結(jié)實(shí)熱證兼痰熱壅肺證：潮熱便秘，咳喘胸悶，痰涎壅盛，苔黃厚膩而干，脈沉滑數(shù)，右寸實(shí)大。肺與大腸互為表里，升降相關(guān)。痰熱壅肺，肺氣不降，熱結(jié)大腸，腑實(shí)不通，二者互為因果，故出現(xiàn)上述證候。此屬臟腑同病，治宜肺與大腸同治，以清痰熱，宣肺氣，通腑實(shí)為法，即苦寒攻下合宣肺化痰，方可用《溫病條辨》的宣白承氣湯（石膏、大黃、杏仁、瓜蔞皮），或承氣合小陷胸湯（瓜蔞、黃連、半夏、枳實(shí)、厚樸、大黃）。俞根初陷胸承氣湯更佳（瓜蔞、黃連、半夏、枳實(shí)、芒硝、大黃）。

3.1.3 兼小腸熱盛證身熱煩渴，腹?jié)M便秘，小便涓滴，赤澀熱痛，苔黃燥，脈沉數(shù)，左尺弦勁。此系二腸同病，燥熱內(nèi)結(jié)大腸，又兼小腸熱盛，下灼膀胱。治宜攻下熱結(jié)，清瀉火腑，方可用《溫病條辨》導(dǎo)赤承氣湯。

3.1.4 兼熱閉心包證身熱肢厥，神昏譫語(yǔ)，舌謇語(yǔ)澀，腹?jié)M便秘，飲不解渴，舌絳苔黃燥，脈沉滑數(shù)。此系氣營(yíng)同病，多由腑實(shí)失下，邪熱內(nèi)陷，順傳心包而成。雖以熱閉心包為急，但腑實(shí)不去，熱無(wú)從泄，必將內(nèi)閉外脫。宜開(kāi)竅醒神與攻下腑實(shí)并用，可用《溫病條辨》的牛黃承氣湯（安宮牛黃丸送服生大黃末）。

3.2 扶正攻下法主用于熱結(jié)腑實(shí)兼津液不足，或兼氣液兩虧的虛實(shí)夾雜證。

3.2.1 腑實(shí)兼陰液虧虛證身熱腑滿便秘，口燥咽干，舌紅而干，苔焦燥，脈沉細(xì)有力。此系熱結(jié)液虧，半虛半實(shí)之證。治宜增液攻下，方用《溫病條辨》的增液承氣湯。

3.2.2 兼氣液兩虧證身熱腹?jié)M便秘，口燥咽干，唇裂齒焦，倦怠少氣，精神萎靡，舌干紅，舌苔黑而焦燥，脈沉細(xì)無(wú)力或沉澀。此腑實(shí)未去，氣液大傷之證，常由腑實(shí)失下，遷延而成。治宜攻下腑實(shí)，大補(bǔ)氣液，方用《溫病條辨》的新加黃龍湯。

3.3 通瘀破結(jié)法主要用于熱與血結(jié)的血熱蓄結(jié)證。以身熱夜甚，少腹急結(jié)或硬滿疼痛，神志如狂或發(fā)狂，舌質(zhì)紫絳而暗，脈沉實(shí)或沉澀為主要表現(xiàn)。此系熱入血分，與瘀血結(jié)于下焦之證。治宜通瘀破結(jié)，方用《溫病條辨》的桃仁承氣湯或抵當(dāng)湯。

3.4 導(dǎo)滯通下法用于濕熱挾滯的濕溫里結(jié)證，或濕滯大腸證。

3.4.1 濕熱挾滯，里結(jié)胃腸證胸腹灼熱，脘痞嘔惡，腹脹作痛，大便溏臭不爽，粘垢如醬，或色黑如漆，苔黃垢膩，脈濡數(shù)。此系濕熱郁蒸，與積滯相搏，里結(jié)陽(yáng)明，熱重濕輕之證。治宜清熱化滯，導(dǎo)滯通下，方用枳實(shí)導(dǎo)滯湯。

3.4.2 濕滯大腸，傳導(dǎo)失職證少腹脹滿而硬，大便不通，頭暈脹如裹，神識(shí)昏蒙，脘痞嘔惡，苔白垢膩，脈濡緩。此系濕阻下焦，大腸氣閉，傳導(dǎo)失職，濕重?zé)彷p之證，治宜宣氣化濕，導(dǎo)濁通滯，方用《溫病條辨》的宣清導(dǎo)濁湯（晚蠶砂、寒水石、豬苓、茯苓、皂莢子）。

4 溫病下法的禁忌

4.1 氣分無(wú)形邪熱熾盛，未內(nèi)結(jié)成實(shí)者忌下《溫病條辨·中焦篇》十九條：“陽(yáng)明溫病，干嘔口苦而渴，尚未可下……”干嘔口苦等，病在上焦，或陽(yáng)明腑證兼見(jiàn)，竟行攻下，在表之邪，乘虛內(nèi)入，在上之邪，內(nèi)而下陷，表邪不除，里氣復(fù)奪矣!又二十九條：“陽(yáng)明溫病，無(wú)汗，實(shí)證未劇，不可下”，陽(yáng)明病，法多汗，傷寒溫病同理。高熱汗出，必傷胃津，可出現(xiàn)大便不通。今無(wú)汗，知其里實(shí)亦不甚，故不可早投攻下。

4.2 無(wú)形濕熱郁蒸未見(jiàn)“發(fā)痙撮空，神昏笑妄，舌苔干黃起刺或轉(zhuǎn)黑色，大便不通”等熱邪閉結(jié)胃腑癥狀，不可用下法，“下之則洞泄”。因濕病初起，清陽(yáng)被阻，脾濕不化，可見(jiàn)“胸悶不饑”等癥，如將此誤認(rèn)為腸胃積滯，而用攻法，則不但耗傷陰液，而且抑制脾陽(yáng)的升發(fā)，脾氣因而下陷，濕邪內(nèi)漬，導(dǎo)致泄瀉不止。

4.3 溫病表邪未解一般不宜使用下法，以免苦寒下奪，引邪深入。即使已兼里實(shí)，也應(yīng)先表后里或解表通里并用。葉桂《外感溫?zé)崞酚性疲骸霸冱S苔不甚厚而滑者，熱未傷津，猶可清熱透表”，因其苔雖黃但“不甚厚而滑”，故知其雖有里實(shí)，但未到熱甚傷津的程度，且表邪未盡，因此“猶可清熱透表”。另如涼膈散證，則可以看作解表通里并用，上中二焦兼治之例。

4.4 小兒慎用苦寒攻下吳鞠通在《解兒難兒科用藥論》開(kāi)篇即指出：“世人以小兒為純陽(yáng)也，故重用苦寒……不知兒科用苦寒，最伐生生之氣也”。因小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，故不堪苦寒攻伐。在必需應(yīng)用時(shí)，亦當(dāng)審慎。

余如年老體弱、陰虛血燥、孕婦、產(chǎn)后之溫病患者，亦在慎用之列，可選用增液承氣、新加黃龍輩滋陰通下或攻補(bǔ)并施，切忌一味攻下，重劫其陰。

5 溫病下法作用機(jī)制

攻下法在溫病治療中之所以能取得顯著療效，與其復(fù)雜的作用機(jī)制是分不開(kāi)的?，F(xiàn)代研究證實(shí)，攻下方藥有多方面的藥理作用：①瀉下通便作用：研究表明大黃可抑制腸黏膜Na+-K+-ATP酶系統(tǒng)，抑制大小腸對(duì)電解質(zhì)、水和水溶性化合物的吸收，從而興奮腸蠕動(dòng)；而芒硝則為容積性瀉藥，作用于小腸，引起腸管擴(kuò)張，積存液體引起泄瀉；②抗炎抗菌作用：研究表明大黃中的大黃酸、大黃素對(duì)多種細(xì)菌有抑殺作用，大黃牡丹湯、桃仁承氣湯能對(duì)抗多種炎癥介質(zhì)、抑制炎癥反應(yīng)；③調(diào)節(jié)免疫功能作用：研究表明生大黃能提高外周血白細(xì)胞對(duì)細(xì)菌的吞噬能力，并可提高血中溶菌酶含量，提高血清補(bǔ)體水平，促進(jìn)人體干擾素的產(chǎn)生。大黃在體外還有抑制T細(xì)胞功能及Fc受體細(xì)胞的作用，蘆薈也能促進(jìn)吞噬細(xì)胞的功能。此外，攻下方藥還有解熱、保肝利膽、改善腸道缺血、止血、改善腎衰等多方面的作用[1]。

6 現(xiàn)代對(duì)溫病下法發(fā)展

6.1 中藥保留灌腸受古代導(dǎo)法的啟發(fā)，現(xiàn)代臨床在原有通下法的基礎(chǔ)上創(chuàng)造了中藥保留灌腸法。所謂中藥保留灌腸即是將藥物濃煎取汁后，插入肛管，利用灌腸器直接將藥物濃汁緩慢注入患者腸腔。該治療方法一方面可以使藥物直達(dá)病所，起到蕩滌腸道積滯、改善局部血運(yùn)、抗炎抗變態(tài)反應(yīng)等作用；另一方面，直腸給藥能有效避免肝臟的首過(guò)效應(yīng)，防止或減少藥物在肝臟被破壞，也防止胃腸消化液、消化酶等對(duì)藥物的破壞，從而使藥物的利用度得到了充分的發(fā)揮。該法對(duì)于那些難以服藥而又有“腸道積滯”等下法指征的患者尤其適用?，F(xiàn)已有運(yùn)用中藥保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎、子宮肌瘤、慢性盆腔炎、糖尿病腎病等報(bào)道[2-5]，我院應(yīng)用中藥灌腸治療重型肝炎內(nèi)毒素血癥、藥物性肝炎等療效確切，且臨床使用安全、便利，值得進(jìn)一步推廣[6-7]。

6.2 中藥結(jié)腸透析中藥結(jié)腸透析充分利用結(jié)腸黏膜的生物半透膜特性及天然廣闊的透析面積，主動(dòng)排出體內(nèi)血液中的內(nèi)毒素，達(dá)到血液凈化的目的，同時(shí)利用腸黏膜強(qiáng)大的吸收功能，通過(guò)腸腔內(nèi)灌藥達(dá)到治療的目的，中藥結(jié)腸透析一方面通過(guò)中藥透析的“內(nèi)引流作用”促使腸道內(nèi)毒素由大便排出體外，另一方面藥物由腸黏膜吸收，經(jīng)直腸上靜脈，腸系膜下靜脈進(jìn)入門靜脈，不經(jīng)胃酸及消化酶的破環(huán)，直達(dá)肝膽胰而發(fā)揮作用，此外中藥的高滲狀態(tài)可發(fā)揮“透析作用”，清除血液中的毒素，中藥結(jié)腸透析治療重型肝炎，能明顯改善臨床癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率，減少死亡率。對(duì)腎炎、腎功能衰竭、肝硬化、重型肝炎、便秘等療效顯著[8-9]。

7 結(jié)語(yǔ)

由于溫病具有起病急驟、傳變迅速、熱勢(shì)亢盛等特點(diǎn)，并極易化燥傷陰、內(nèi)陷神明、動(dòng)風(fēng)痙厥，故及時(shí)祛除病邪、截?cái)嗖?shì)對(duì)于溫病的治療有著積極而重要的意義。正如吳又可所述“溫病以逐邪為第一要義”、“客邪貴乎早逐”，王孟英也認(rèn)為應(yīng)用下法乃“移其邪由腑出，正是病之去路”。目前臨床上下法已成為祛邪扶正、疏導(dǎo)氣機(jī)、截?cái)嗖?shì)的一種積極有效的措施。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.08.070

1672-2779（2012）-08-0105-03

：顧本宇

2012-03-19）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局2009年中醫(yī)藥行業(yè)專項(xiàng)[No：200907001-1]