張林娜 許 鐵 趙寧軍 燕憲亮

1.徐州醫(yī)學(xué)院；2.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇徐州 221002

圍產(chǎn)期心肌病(Peripartum Cardimyopathy,PPCM)是發(fā)生于妊娠期最后3個月至產(chǎn)后6個月內(nèi)的一種特殊類型的心肌病,主要特征為既往無心血管疾病史的孕婦出現(xiàn)心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭。為了探討觀察圍產(chǎn)期心肌?。≒PCM）的臨床表現(xiàn)及預(yù)后，總結(jié)救治經(jīng)驗該院自2005年1月—2012年5月收治圍產(chǎn)期心肌病8例?，F(xiàn)將其臨床特點和治療體會分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

8例均為圍產(chǎn)期心肌病患者，年齡23～36歲,平均（28.37±2.78）歲。孕前均無心臟病史，8例均為產(chǎn)后發(fā)病。其中初產(chǎn)婦2例,經(jīng)產(chǎn)婦6例。6例為單胎妊娠，2例雙胎妊娠。順產(chǎn)4例，剖宮產(chǎn)4例?；加腥焉锔哐獕壕C合征者2例。經(jīng)心臟超聲心動圖和X線胸片等檢查確診為PPCM。

1.2 臨床表現(xiàn)

均有呼吸困難，心悸，胸悶，憋喘，不可平臥，其中咳粉紅色泡沫樣痰4例，發(fā)熱3例，下肢浮腫4例。查體均有不同程度的心音擴大,聽診心尖區(qū)Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音，肺部可聞及濕啰音者5例。心功能(按NYHA分級):Ⅲ級4例,Ⅳ級4例。

1.3 血液學(xué)檢查

血常規(guī)示HB<95 g/L5例,WBC升高者3例,白蛋白＜30 g/L者6例，LDH 升高者7例，平均為（1360±87）u/L。1例因患乙肝大三陽存在嚴(yán)重的肝功能損害。D-二聚體陽性者3例。

1.4 心電圖檢查

8例均存在心電圖異常：8例心率均在90次/min以上，＞100次/min者6例，ST段壓低2例，T波低平或倒置2，右束支阻滯2例。

1.5 心臟彩超檢查

8例心臟均有不同程度增大，以左房，左室增大最為顯著，均存在室壁運動普遍減弱，左心功能差。左室射血分?jǐn)?shù)29%～50%，平均為（32.79±7.49）%。 左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)＞50 mm的8例，其中＞60 mm的5例,平均為(56.39±5.23)mm。伴有右房，右室增大者4例，伴有肺動脈高壓者3例。伴有少量心包積液者5例。由于心腔擴大,造成二、三尖瓣的相對性關(guān)閉不全,彩色多普勒血流顯示二三尖瓣反流的6例。

1.6 SPECT檢查

2例患者行SPECT檢查發(fā)現(xiàn)心室各壁均存在點灶樣損傷，治療后部分損傷部位血供改善。

1.7 治療

該組病例全部采用以下方法綜合治療：①安靜休息，增加營養(yǎng)，低鹽飲食，控制液體入量。②針對心力衰竭予以米力農(nóng)、地高辛以強心；速尿20～80 mg/d利尿；加用酒石酸美托洛爾25 mg/d及血管緊張素抑制劑馬來酸依那普利20 mg/d。有栓塞傾向者適當(dāng)應(yīng)用肝素抗凝。③補充白蛋白，糾正貧血。④維持水電解質(zhì)平衡。

2 結(jié)果

1例因乙肝大三陽，存在嚴(yán)重的肝功能損害，并發(fā)敗血癥，搶救無效死亡。余7例患者均以強心利尿，加強營養(yǎng)等治療后心衰癥狀明顯改善。復(fù)查心臟彩超：8例患者擴大的心腔均較前縮小，2例恢復(fù)至正常范圍。

3 討論

目前圍產(chǎn)期心肌病的病因尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)：家庭傾向、種族、地理環(huán)境和體力勞動、高齡、經(jīng)產(chǎn)婦[1]、雙胎妊娠、肥胖、剖宮產(chǎn)史。嗜酒、貧血、高血壓、妊高征[2],感染[3]、營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、孕期生理上的應(yīng)激反應(yīng)以及關(guān)系甚密的心肌炎和免疫因素。該組研究資料顯示8例患者中6例存在低蛋白血癥，5例存在貧血，提示營養(yǎng)不良和貧血是圍產(chǎn)期心肌病的重要危險因素。

PPCM預(yù)后極差，患者若經(jīng)休息半年以上心臟仍擴大者提示預(yù)后不良，死亡率極高[4]，因此早期診斷和治療對改善癥狀及預(yù)后極為重要[5]。既往PPCM的診斷主要依靠患者出現(xiàn)呼吸困難、乏力、水腫等心力衰竭癥狀，但患者一旦出現(xiàn)較為嚴(yán)重的心力衰竭癥狀，預(yù)后往往極差?，F(xiàn)通過觀察8例患者的超聲心動圖發(fā)現(xiàn)4個心腔均可有不同程度擴張,但以左室擴大為主,其次為左房、右室擴大;室間隔可略有增厚,左室后壁厚度正常;左室各壁運動幅度普遍減低,左室射血分?jǐn)?shù)、左室短軸縮短率減低;左心功能差，部分伴有肺動脈高壓；少數(shù)伴有心包積液;CDFI示二、三尖瓣反流。超聲檢查安全無創(chuàng)，可觀測心臟結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確的判斷心臟擴大及心功能受損情況，對PPCM的早期診斷及預(yù)后評價效果好[6]。另外SPECT對于早期確診該病亦有重要作用，還可以觀察患者治療后的心肌損傷恢復(fù)情況，可以評價治療效果以及疾病的預(yù)后。

該研究還發(fā)現(xiàn)圍產(chǎn)期心肌病患者幾乎均存在LDH升高，多數(shù)病人ECG存在竇性心動過速，ST-T改變，SPECT發(fā)現(xiàn)左心室各壁彌漫性點灶狀心肌損傷，說明圍產(chǎn)期心肌病時心肌出現(xiàn)損傷。予以強心利尿，美托洛爾+ACEI治療后SPECT硝酸甘油實驗顯示部分損傷部位血供改善，說明PPCM早期確診后應(yīng)用強心利尿及美托洛爾+ACEI治療是非常有效的，在心率減慢的同時病人的心衰癥狀得以迅速改善，β-受體阻滯劑和ACEI的長期應(yīng)用可改善左室重構(gòu),提高患者的生存率。

綜上所述，多產(chǎn)、多胎、妊娠高血壓綜合征、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等是PPCM的高危因素，針對存在高危因素的孕婦應(yīng)認(rèn)真做好產(chǎn)前檢查，檢測好危險因素，及時處理，預(yù)防圍產(chǎn)期心肌病的發(fā)生。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)以及超聲心動圖及SPECT檢測可以早期確診PPCM。早期確診后應(yīng)用強心利尿及美托洛爾+ACEI，可以迅速改善患者的心衰癥狀，改善PPCM患者的預(yù)后。

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