寧 強 馬苗苗 汪錦華

大連瓦房店第三醫(yī)院，遼寧大連 118000

目前，膽總管結(jié)石的手術(shù)治療方式包括微創(chuàng)、開腹2種手段，其中的微創(chuàng)手術(shù)分為以下幾種：采用腹腔鏡進入膽總管中探查取石、ERCP以及EST聯(lián)合術(shù)等。后一種方式比前一種具有更多優(yōu)點，且只用于治療已經(jīng)確診的膽總管結(jié)石病例，實施結(jié)石的清除或膽管引流[1]。其優(yōu)勢包括：利于減輕對膽總管結(jié)石患者的身體造成的創(chuàng)傷，其傷口小，且手術(shù)后恢復(fù)速度快，并發(fā)癥少，手術(shù)后住院時間短，具有顯著療效等[2]。因此，這種聯(lián)合手術(shù)法在臨床中的應(yīng)用也越來越廣。為了分析內(nèi)鏡逆行性的胰膽管造影（即ERCP）與十二指腸乳頭切開取膽總管結(jié)石患者的護理效果，現(xiàn)對該院在2009年4月—2011年4月收治的280例患有膽總管結(jié)石的患者進行ERCP及EST聯(lián)合取石手術(shù)進行治療，并在手術(shù)前后進行精心護理，取得了明顯的護理效果。將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的280例患有膽總管結(jié)石的患者，男140例,女140例,年齡32～81歲,平均(53.1±6.4）歲。所有患者膽總管結(jié)石有5個月～14年的病史。部分患者經(jīng)過CT和B超檢查，另一部分經(jīng)過磁共振胰膽管造影術(shù)確診。

1.2 治療方法

患者采用左側(cè)俯臥位，將十二指腸鏡進入到十二指腸的降段中，找到患者乳頭之后，經(jīng)過活檢孔道將導(dǎo)絲和切開刀插入到膽總管中，然后注進碘比醇，行膽管造影。查清X線下膽總管結(jié)石總數(shù)量及體形大小。采用高頻電，切開乳頭，切開大小需依據(jù)結(jié)石體形大小。如果結(jié)石在1 cm以下，則通過EST球囊擴張乳頭之后取石；如果結(jié)石在1 cm以上，則通過EST或者碎石網(wǎng)籃來取石；如果患者情況較差，或者是一次取石沒取凈的，可以在1周之后再進行取石，以免出現(xiàn)膽管梗阻的現(xiàn)象。

2 結(jié)果

膽總管結(jié)石280例患者中，250例成功，成功率為89.29%。262例一次取凈，18例二次取凈。ERCP13例不成功，患者轉(zhuǎn)移外科治療。剩余的237例都進行EST，手術(shù)后有108例進行鼻膽管引流手術(shù)。除了2例急水腫性胰腺炎之外，其余都沒并發(fā)癥，并發(fā)癥患者在1周之內(nèi)治愈?；颊咂骄≡簳r間為5 d，手術(shù)后經(jīng)CT檢查，結(jié)石的取凈率為100%。

3 護理方法

3.1 手術(shù)前的引導(dǎo)

手術(shù)前護士應(yīng)該明確向患者講述ERCP以及EST相關(guān)的知識。并解釋其所可能帶來的不良反應(yīng)，不良反應(yīng)維持的時間以及對身體的危害等，讓患者消除心理顧慮，并向患者講述治療過程和原理，以減輕患者的焦慮，促進手術(shù)的順利進行[3]。要詳細(xì)向患者介紹ERCP手術(shù)中需要患者積極配合的地方，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)吞咽以及張口呼吸等動作，學(xué)會各種體位配合，如左側(cè)臥位個俯臥位等，積極配合護理人員的治療。

3.2 心理護理

主動與患者交談，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，從而以平靜的心態(tài)來接受護理。作為護士，如果發(fā)現(xiàn)患者癥狀嚴(yán)重，應(yīng)該將其具體情況及時告訴其家屬，提高家屬的配合程度，和其家屬共同關(guān)心體貼患者，使其盡早消除心理上的負(fù)擔(dān)，及早康復(fù)。對于一些手術(shù)后有鼻膽管留置的患者，應(yīng)該向其解釋其重要性，對于伴隨并發(fā)癥如胰腺炎的病人，需要向其介紹治療方法及療效，以消除其緊張情緒，多傾聽病人的需求，尊重體貼患者，鼓勵其努力戰(zhàn)勝病魔[4]。

3.3 手術(shù)前的護理

手術(shù)前6 h患者應(yīng)禁食，護理人員還應(yīng)仔細(xì)詢問其碘過敏史，并進行過敏試驗。檢查患者血常規(guī)，肝腎的功能、出血凝血狀況等[5]。在患者的右上肢上留置針。術(shù)前1 h開始持續(xù)泵生長抑素0.25 mg/h,手術(shù)前10 min口服二甲硅油散5 g，消除泡沫，術(shù)前5 min讓其服用2%的利多卡因膠漿10 mL，起到局部麻醉患者咽部的作用，還能去除患者十二指腸、胃中的泡沫。手術(shù)前15 min采用肌注法注射50 mg左右的杜冷丁、10 mg安定以及0.3 mg東莨菪堿?；颊卟捎米髠?cè)俯臥位，并將牙墊固定好，吸氧并采取心電監(jiān)護模式，消毒十二指腸鏡、球囊、手術(shù)刀等。

3.4 手術(shù)后的護理

手術(shù)后應(yīng)該注意觀察患者消化道是否有出血癥狀以及腹部的情況,在手術(shù)后4、12 h內(nèi)檢查患者的血淀粉酶，檢查結(jié)果如果均在200 U/L以上，并伴隨腹脹、腹痛等，應(yīng)該及時進行急性胰腺炎的處理。

3.5 對采用鼻膽管引流患者的護理

在回病房之后，首先固定患者的鼻膽管，避免其脫落，每隔0.5～1 h采用30 mL的注射器輕緩抽吸膽汁，進行無菌操作，詳細(xì)記錄膽汁的顏色及總量。注意清晰膽管，動作應(yīng)輕緩小心，12例患者應(yīng)用中藥湯沖洗碎石。

3.6 患者飲食的護理

手術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)禁食，3 d內(nèi)應(yīng)進食流質(zhì)食物，如果患者伴有高淀粉酶血癥，應(yīng)在結(jié)果恢復(fù)正常之后，飲食才可從清淡流質(zhì)逐漸向低脂流食過渡，然后再到半流食。注意少食多餐和休息。

3.7 并發(fā)癥的護理

急性胰腺炎于是ERCP及EST聯(lián)合術(shù)最為常見的并發(fā)癥，該研究中其發(fā)病概率為0.71%(2／280)，該并發(fā)癥的產(chǎn)生和手術(shù)操作有很大關(guān)系，一般是由于造影導(dǎo)絲在進入胰管時對胰管造成了一定損傷，使得其內(nèi)部的壓力上升而引起的，其臨床表現(xiàn)通常為：左中上腹持續(xù)疼痛，伴隨全身發(fā)熱、惡心嘔吐等，手術(shù)后還可能伴隨血淀粉酶的升高[6]。為了更好了解并發(fā)癥情況，可采用CT腹部平掃以及增強的方法。通常來說，經(jīng)過胃腸減壓、止痛、禁止飲食以及各種抗炎藥物等護理，在2周之內(nèi)可以完全恢復(fù)，如果是癥狀嚴(yán)重的胰腺炎患者，在合理應(yīng)用生長抑素的同時，保證水電解質(zhì)平衡，并進行細(xì)心護理是很重要的。

4 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備的不斷進步和更新，ERCP及EST這種治療方法目前已是膽總管結(jié)石治療的主要方法。通過EST、球囊及碎石網(wǎng)籃進行取石治療，基本上可以保證絕大部分患者順利取出膽總管結(jié)石，有利于縮短住院的時間，減輕患者痛苦。該研究中對280例膽總管結(jié)石的患者進行護理，有如下體會：手術(shù)前應(yīng)該對患者進行引導(dǎo)，以消除其心理障礙和緊張情緒，另外，還要進行飲食護理、心理護理、手術(shù)后護理以及并發(fā)癥護理等，以最大程度促進患者的康復(fù)。

[1]黃宏春，千秀敏，黃佩杰，等.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影和十二指腸乳頭切開取石術(shù)治療膽外膽管結(jié)石臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2009，15(3)：288-290.

[2]中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡分會ERCP學(xué)組.ERCP診治指南（2010版）（一）[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2010,27(3):115.

[3]鄭軍，朱耀明，胡軍.腹腔鏡膽總管探杏取石與經(jīng)十二指腸鏡oddis括約肌切開取石治療膽總管結(jié)石的療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(16)：1867-1868.

[4]陳雪梅，朱曲，陳海針，等.ERCP聯(lián)合EST術(shù)后急性胰腺炎的預(yù)防及護理[J].現(xiàn)代臨床護理，2006，5(4)：47-49.

[5]李兆滔，崔西玉，黃燕霞.老年病人ERCP術(shù)后胰腺炎的高危因素探討及對策[J].中國內(nèi)鏡雜志，2006，12(3)：274-275.

[6]余永紅，張鵬年.內(nèi)鏡取石治療老年膽總管結(jié)石的圍術(shù)期護理[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，31(6)：678-679.