楊 敏

濮陽市油田總醫(yī)院婦產科，河南濮陽 457001

臍帶脫垂常發(fā)生在第一、二產程，發(fā)病突然，難以預料，是極度危險的分娩并發(fā)癥之一[1]，因臍血管受壓、胎兒缺氧致胎死宮內或新生兒窒息死亡，如診斷延誤或處置不當，對圍產兒威脅極大?，F(xiàn)對該院自2005年1月—2012年1月發(fā)生的9例顯性臍帶脫垂病例診療搶救經過進行回顧性分析，以求探討最佳搶救方法，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院的顯性臍帶脫垂病例9例，占同期分娩產婦的0.06%。孕婦年齡20～36歲，平均年齡25歲。孕周34+～41+周，平均孕周38+周。經產婦5例，初產婦4例。臀位3例，橫位1例，頭位5例，均合并胎膜早破。新生兒存活8例，1～5 minApgar評分4～10分。

1.2 診斷

顯性臍帶脫垂是指胎膜破裂，臍帶位于先露部以下或經宮頸進入陰道，甚至經陰道脫出外陰[2]。胎膜未破臍帶位于胎先露的一側，胎先露與骨盆壁之間稱為隱形臍帶脫垂；臍帶位于胎先露的前方稱為臍先露。隱形臍帶脫垂和臍先露破膜后均易發(fā)生顯性臍帶脫垂。破膜后胎心突然減慢，胎心監(jiān)護提示重度變異減速，或延遲減速應考慮臍帶脫垂。陰道檢查觸及宮口或陰道內有條索狀物，甚至觸及血管搏動，可明確診斷。上述9例病人均為顯性臍帶脫垂，均于宮頸口或陰道內觸及條索狀物，1例入院時已經胎死宮內，故臍帶無血管搏動。1例最初未觸及血管搏動，給予及時處理后搏動逐漸恢復，其余7例均尚有血管搏動，只是有不同程度的減慢。

1.3 處理方法

9例顯性臍帶脫垂中1例外院轉入時胎心消失，給予引產分娩一女性死嬰。1例胎心一度消失，給予陰道內上托胎頭，抬高臀位，留置尿管膀胱灌注生理鹽水1000 mL后胎心緩慢恢復。另有4例胎心監(jiān)護提示重度變異減速，3例胎心正常。胎心存在的8例均給予吸氧，留置尿管膀胱灌注1000 mL生理鹽水充盈膀胱；抬高臀位，陰道內上托胎先露減少臍帶受壓；有宮縮者給予宮縮抑制劑緩解宮縮。然后急診在產房就地局麻下行剖宮產術終止妊娠。手術取下腹正中縱行切口，切口足夠大，避免術中娩出胎兒困難。術中因膀胱充盈，進腹時格外小心避免損傷膀胱，進腹后放出膀胱內充盈液體，迅速娩出胎兒。

2 結果

9例顯性臍帶脫垂病例除1例入院時已經胎死宮內，其余8例圍產兒均存活。新生兒Apgar評分1～5 min為4～10分，其中初評4～5分2例，6～7分4例，10分2例，經搶救5 min評分均＞7分，圍產兒均成活，搶救成功率100%，圍產兒死亡率11%。

3 討論

顯性臍帶脫垂文獻報道其發(fā)生率為0.45%～10.00%[3]，因其臍帶血流受阻，危及胎兒安危，資料顯示臍帶血流阻斷>8 min，則胎死宮內[4]。故該病為應緊急處理的分娩期并發(fā)癥之一，處理的方式、分娩方式、臍帶受壓程度、臍帶脫垂時間致胎兒娩出時間直接影響圍產兒的結局，應引起重視。

3.1 顯性臍帶脫垂發(fā)病原因

凡胎兒先露部與骨盆入口平面不能嚴密銜接，在兩者之間留有空隙者，均可發(fā)生臍帶脫垂。主要原因有：①異常胎先露：臀位的發(fā)生率高于頭位，臀位中又以足先露更易發(fā)生；②胎頭高?。禾ヮ^與骨盆入口不相適應造成先露部與骨盆有明顯間隙，破膜時易發(fā)生；③臍帶過長或胎盤低置；④多胎妊娠；⑤羊水過多。

3.2 顯性臍帶脫垂對母嬰的影響

臍帶脫垂對產婦影響不大，只是增加了手術產率，感染及產道裂傷發(fā)生率。對于胎兒可造成直接的生命威脅，一旦搶救不及時，可能出現(xiàn)胎兒窘迫或胎死宮內，死產。

3.3 顯性臍帶脫垂的處理

臍帶脫垂是產科分娩期急性并發(fā)癥，發(fā)病突然，圍產兒死亡率高，一旦發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂時應爭分奪秒進行搶救。建立應急預案，立即組織產科、兒科、麻醉科多科人員到場。根據(jù)宮口擴張程度及胎兒情況決定處理措施。一旦確定胎心尚且存在，應爭取時間最快時機娩出胎兒，發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂至結束分娩的時間長短與圍產兒結局有密切的關系[5]。

該院采用的減少臍帶受壓方法主要有：①抬高臀部，試圖使先露退出盆腔，減輕臍帶受壓；②陰道內手托胎頭，目的也是為了減輕先露對臍帶的擠壓；③留置尿管膀胱灌注1000 mL液體使得膀胱充盈起來，可將先露上頂，緩解臍帶受壓[6]；④有宮縮者給予宮縮抑制劑，抑制宮縮，減少宮縮壓力推動先露下降對臍帶的壓迫，如宮口開全即可陰道分娩者不用；⑤不主張給予臍帶還納術，一則還納困難，二則反復刺激臍帶可能引起血管收縮，加重胎兒窘迫。

分娩方式主要是宮口及宮縮情況而定。宮口開全，短時間內可以陰道分娩的，積極陰道助產，采用胎吸助產或產鉗助產快速娩出胎兒。宮口尚未開大者，應盡快行剖宮產術，病人不宜搬動，故一般選擇就地局麻下手術，切口選擇縱形切口，切口足夠大，減少胎兒娩出時的難度。上述9例病例，除1例入院時已胎死宮內外，其余均選擇剖宮產術快速娩出胎兒。因術前充盈膀胱，術中需格外小心避免膀胱損傷。

3.4 顯性臍帶脫垂的預防

①認真做好產前檢查和孕期宣教，妊娠晚期超聲檢查注意臍帶位置有助于提示是否存在高危因素；②注意外陰，陰道衛(wèi)生，減少孕期陰道炎發(fā)生，減少胎膜早破的發(fā)生；③胎膜早破者應用平車推入院，先露未銜接者抬高臀部，臥床休息，注意監(jiān)測胎心；④遇到胎頭高浮、頭盆不稱、羊水過多、胎位異常者需謹慎行人工破膜術，破膜前后一定要監(jiān)測胎心；⑤產程中突發(fā)胎心異常，胎心監(jiān)護提示重度變異減速，晚期減速，延遲減速，需警惕臍帶脫垂的可能，及時陰道檢查。

綜上所述，顯性臍帶脫垂是產科分娩期嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生突然，圍產兒病死率高，需引起產科醫(yī)生的高度重視。臍帶脫垂重在預防，一旦發(fā)生臍帶脫垂應啟動搶救應急預案，組織搶救人員，緩解臍帶受壓，迅速娩出胎兒，有效搶救新生兒是降低圍產兒病死率，搶救顯性臍帶脫垂的關鍵。

[1]石天珍.臍帶脫垂3例應急處理體會[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2008，5（12）：755.

[2]曹澤毅.中華婦產科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:838.

[3]王淑貞.實用婦產科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1978:439-441.

[4]樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：213.

[5]黃佩華.剖宮產處理臍帶脫垂臨床療效分析[J].實用婦產科雜志，2004,19（1）：96.

[6]鄧姍，郎景和.協(xié)和婦產科臨床備忘錄[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：66-67.