張 飛 趙彥哲

1.通化市中心醫(yī)院普外科,吉林通化134000;2.通化市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，吉林通化 134000

白血病細胞的發(fā)生和發(fā)展起源于不同造血祖細胞或干細胞的惡性變，特定的ALL亞型可能具有特定階段的標(biāo)志。病因及發(fā)病機制尚未完全明了，但與下列危險因素有關(guān)：遺傳及家族因素；環(huán)境因素；獲得性基因改變。白血病發(fā)生通常有兩種機制，一種依賴于原癌基因或者具有原癌基因特性的混合基因的激活，由此產(chǎn)生的蛋白產(chǎn)物影響細胞功能;另一個機制是一種或多種抑癌基因的失活，如p53和INK4a，編碼p16和p19ARF。急性白血病造血組織中白血病細胞呈過度異常增生與分化成熟障礙，并浸潤其他器官和組織，使正常造血功能受抑制。臨床上常表現(xiàn)出不同程度的貧血、出血、發(fā)熱和浸潤癥狀，發(fā)熱常因感染引起，發(fā)熱是急性白血病的最常見的并發(fā)癥，約半數(shù)以上患者以發(fā)熱起病，當(dāng)體溫>38.5℃時常常是由感染引起的，其熱型不一且熱度不等。發(fā)熱的主要原因是細菌或病毒感染，極少數(shù)患者還可發(fā)生局灶性或多部位壞死，引起高熱或骨骼疼痛。肛周膿腫為急性白血病常見感染部位。白血病也可以并發(fā)肛瘺急性發(fā)作、血栓性外痔、混合痔出血等肛門疾病，該文主要探討并發(fā)肛周膿腫的外科治療。肛管、直腸周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染，并形成膿腫，稱為肛管、直腸周圍膿腫，即肛周膿腫。在化療過程中，白血病患者繼發(fā)感染仍是其死亡的主要原因，約占42%～56.7%[1]。該研究選自2006年1月—2011年1月共收治急性白血病初治和化療后合并肛周膿腫患者15例，通過手術(shù)及術(shù)后相應(yīng)治療，取得了較滿意療效，明顯降低白血病患者化療后骨髓抑制期因肛周感染反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致敗血癥風(fēng)險及抗生素治療費用。現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

該組病人共15例，均為急性白血病患者，其中男性12例，女性3例，年齡23～56歲，初診時合并肛周膿腫9人，化療后骨髓抑制期合并肛周膿腫6人。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①初診患者如WBC>100×109/L，給予預(yù)治療，使白細胞降至50×109/L，PLT<50×109/L者，可連續(xù)輸注血小板使PLT升至50×109/L以上。②化療后抑制期患者給予G-CSF皮下注射及懸浮紅細胞輸注支持治療，術(shù)前連續(xù)輸注血小板使PLT升至50×109/L以上。③一旦合并肛周感染均應(yīng)及早應(yīng)用高效光譜抗生素，遵循降階梯用藥原則，可經(jīng)驗性應(yīng)用碳氫酶烯類抗生素，并根據(jù)肛周拭子、膿液培養(yǎng)等細菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素。因病原菌分離及藥敏實驗叫費時，因此，術(shù)后經(jīng)驗性使用抗菌素十分重要。白血病合并感染的抗生素應(yīng)用不同于一般疾病，遵循降階梯用藥原則，降階梯合理應(yīng)用抗生素可降低細菌感染及耐藥發(fā)生率。

1.2.2 手術(shù)方法 ①單純性膿腫的治療：根據(jù)膿腫位置及病人身體狀況可在截石位或側(cè)臥下，用局麻或腰麻，在膿腫部位做放射狀切口，放出膿液后，伸入食指探查膿腔大小，分開其間隔。必要時將切口邊緣皮膚切開少許，以利引流，最后用凡士林紗條放入膿腔做引流。②膿腔與肛瘺相通的膿腫：可在切開膿腫后，用探針仔細檢查內(nèi)口，然后切開瘺管，適當(dāng)切除皮膚和皮下組織，內(nèi)口周圍組織也稍加切除，使引流通暢。如內(nèi)口較深，瘺管通過肛管括約肌，可采用掛線療法。以上手術(shù)優(yōu)點是膿腫一期治愈，不再形成肛瘺。但在急性炎癥中，找內(nèi)口有困難時，不應(yīng)盲目尋找，以免炎癥蔓延或形成假道，僅做切開排膿，待形成肛瘺后，再做肛瘺手術(shù)。二期手術(shù)優(yōu)點是效果準(zhǔn)確，治愈率高。

1.2.3 術(shù)后處理 除抗感染外，給予相應(yīng)的中藥坐浴，促進肉芽組織及創(chuàng)腔的生長。孫長柱證實手術(shù)后配合中藥內(nèi)服和薰洗,一次性治愈 ,療效良好[2]。

1.2.4 手術(shù)注意事項 ①診斷明確，定位清楚，術(shù)前必須查清膿腫的位置、范圍及內(nèi)口位置，若內(nèi)口不能確定，不應(yīng)盲目切開。②對于腫塊波動不顯著者可先保守治療，對有膿性波動感者，宜早期手術(shù)。③淺部膿腫宜反射狀切開，深部大膿腫切開時，為避免損傷括約肌可對口引流。④引流要通暢、徹底，切口大小要適度，以防皮膚過早粘合而影響引流。⑤術(shù)中應(yīng)盡量一次切開感染的肛竇，避免肛瘺形成。⑥膿腫術(shù)后換藥也非常重要，應(yīng)注意創(chuàng)面徹底引流，不留死腔。在對口引流術(shù)后換藥時，應(yīng)注意使主灶先愈合，以充分杜絕感染源。⑦其他疾病合并感染時應(yīng)控制原發(fā)病，該組主要為白血病的控制和治療。

1.2.5 手術(shù)操作的關(guān)鍵 手術(shù)操作的關(guān)鍵在于內(nèi)口的尋找，如果內(nèi)口不確切，只單純切開引流，常使術(shù)后患者演變成肛瘺，下面介紹尋找內(nèi)口的幾種方法。①擠壓法：即采用分葉狀肛門鏡擴張暴露膿腫部位的隱窩，然后壓迫膿腫，以觀察膿汁排出之所在，即可確定內(nèi)口。②雙合診：把食指插入肛管，拇指在皮膚觸摸，膿腫波動最明顯的皮膚及粘膜最薄區(qū)，即是內(nèi)口、外口的位置。③肛門鏡檢查，可見肛隱窩局部充血，可有膿性分泌物。④探針檢查：在肛門窺器下，用探針鉤隱窩，較易進入，且有溢膿者，即為內(nèi)口。也可在術(shù)中，切開引流時探及內(nèi)口。操作中要切忌暴力，以免造成人為的假內(nèi)口，致使手術(shù)失敗。⑤灌注亞甲藍溶液染色或者雙氧水。⑥根據(jù)索羅門定律尋找。

2 結(jié)果

該組均經(jīng)手術(shù)及術(shù)后治療達到一期治愈。術(shù)前7例發(fā)熱患者，術(shù)后第1天2例體溫正常，5例3 d后正常。患者住院期間無手術(shù)創(chuàng)口感染，無死亡、嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥。

3 討論

感染是急性白血病最常見的死亡原因之一，據(jù)上海市白血病協(xié)作組統(tǒng)計，初診時46.1%的急性髓系白血病和42%的急性淋巴細胞白血病患者有感染癥狀[3]，其感染部位以咽峽炎口腔炎最多見，其次為肺炎、肛周炎、肛周膿腫。其病原菌在發(fā)病早期常為G+球菌和金葡菌、去皮葡萄球菌、鏈球菌，治療后的患者由于體內(nèi)菌群發(fā)生變化，加之腸壁白血病細胞浸潤，G-桿菌感染較多見。一般肛周膿腫常見的致病菌有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌和綠膿桿菌，偶有厭氧性細菌和結(jié)核桿菌，常是多種病菌混合感染，根據(jù)該組病人肛周膿腫膿液培養(yǎng)結(jié)果，病原菌以金葡菌和大腸埃希菌為主，均為體內(nèi)寄植菌，提示白血病患者肛周膿腫感染多為條件致病菌所致的內(nèi)源性感染，有別于社區(qū)感染，且有多重耐藥的特點。當(dāng)白血病患者發(fā)生在肛門周圍感染性疾病，或其他一些嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量的急性疾病以后，外科醫(yī)生常因擔(dān)心患者凝血功能異常，致使不敢或盡量避免手術(shù)治療。有學(xué)者認為對于白血病并發(fā)嚴(yán)重感染的患者進行徹底的病灶清除，可以有效的控制感染，并且是安全的，有人建議急性白血病并發(fā)闌尾炎都應(yīng)早期手術(shù)[4]。由于白血病患者初診時血液中大量白血病細胞，中性粒細胞生成受抑制，化療后骨髓抑制期出現(xiàn)粒細胞缺乏，加之患者存在免疫抑制，肛周感染發(fā)展迅速，如果不及時干預(yù)即可導(dǎo)致細菌播散形成膿毒血癥，出現(xiàn)感染性休克危及生命。由于白血病合并肛周膿腫血細胞的特點，所以該組患者一旦發(fā)現(xiàn)膿腫，都給予及時正確的抗感染方法、白血病的治療及外科手術(shù)治療，使該組患者治療達到滿意效果，無膿腫復(fù)發(fā)出現(xiàn)，使外科醫(yī)師不再談白色變，放棄對白血病患者的外科治療。

[1]FUNAI N.Ten-yeas survey of incidence of infection as a cause of death in hematologic malignancies:study of90 autopsied cases[J].Acta Haemetol,1995,93:25-28.

[2]孫長柱.肛周膿腫術(shù)后的中藥治療[J].安徽中醫(yī)臨床雜志,2002,14(2)：81.[3]馬軍,張伯龍.白血病[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007:289.

[4]KIM KU,KIM JK,WON JH,et al.Acute appendicitis in patients with acute leukemia[J].Korean J Intem Med,1993,8(1):40-45.