劉嵐秋

吉林省通化市第二人民醫(yī)院，吉林通化134003

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院在2002年8月—2012年8月收治的31例白內(nèi)障手術(shù)患者，對(duì)其術(shù)后產(chǎn)生的各種不同程度的斜視、眼肌麻痹、復(fù)視現(xiàn)象進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)這種術(shù)后現(xiàn)象的發(fā)生率為白內(nèi)障手術(shù)的1%。31例患者中，一共有男21例，女11例，其年齡區(qū)間為59～94歲，平均年齡為72歲?；颊咧泄灿懈叨冉曆刍颊?例。以上患者都是在白內(nèi)障的手術(shù)后的第1天出現(xiàn)斜眼、復(fù)視等癥狀，并且持續(xù)的時(shí)間為10 d～3個(gè)月不等，另外有2例患者產(chǎn)生了永久性改變。

1.2 麻醉和手術(shù)方法

在手術(shù)過(guò)程中，對(duì)白內(nèi)障患者進(jìn)行麻醉時(shí)選用的是2 mL的2%利多卡因、2 mL的0.75%布比卡因混合而成的麻醉藥球。經(jīng)檢驗(yàn)麻醉效果良好，無(wú)明顯的不良反應(yīng)以及出血現(xiàn)象。手術(shù)采用的是術(shù)中上直肌牽引及常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)方法。

1.3 臨床表現(xiàn)

在術(shù)后的第1天患者即產(chǎn)生了復(fù)視現(xiàn)象，即在使用單眼進(jìn)行注視的時(shí)候，事物的圖像是清晰的，但是如果雙眼同時(shí)注視，則會(huì)產(chǎn)生不同程度的不適感或者重影現(xiàn)象，經(jīng)檢查患者的眼球向受累肌方向的活動(dòng)靈活性不足，一般存在5～25°的斜視。檢查斜視和復(fù)視的具體方法為：采用紅玻璃實(shí)驗(yàn)以及檢33 cm映光法來(lái)觀測(cè)眼位。另外，為了排除其他疾病干擾的可能性，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。

2 結(jié)果

2.1 斜視、復(fù)視出現(xiàn)時(shí)間

在白內(nèi)障術(shù)后的第1天即眼罩摘除之后，患者即出現(xiàn)不同程度的復(fù)視和斜視現(xiàn)象。在對(duì)該現(xiàn)象進(jìn)行跟蹤觀察后發(fā)現(xiàn)，患者斜眼和復(fù)視的情況持續(xù)時(shí)間為：有19例患者持續(xù)時(shí)間在4 d～0.5個(gè)月，有10例患者的持續(xù)時(shí)間為1～3個(gè)月，另外還存在2例永久性改變患者。

2.2 眼肌麻痹情況

經(jīng)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，大部分患者的眼部麻痹現(xiàn)象為下直肌麻痹，其中共有12例患者為下直肌麻痹，8例患者眼部麻痹為外直肌麻痹，6例患者為上直肌麻痹，2例患者為內(nèi)直肌麻痹，另外有3例患者表現(xiàn)為混合性麻痹。此外，還有6例患者存在不同程度的上眼瞼下垂現(xiàn)象。

3 討論

導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)后患者形成斜視的原因比較復(fù)雜的，有的是由于在白內(nèi)障患病前就具有斜視問(wèn)題，而白內(nèi)障的病癥掩蓋了這一現(xiàn)象，在術(shù)后得以重新發(fā)現(xiàn)；而有的患者是由于白內(nèi)障導(dǎo)致的視覺(jué)長(zhǎng)期損傷而形成繼發(fā)廢用性斜視；另外，還有一些患者是由于在麻醉的過(guò)程中受到外傷導(dǎo)致的。據(jù)統(tǒng)計(jì)在白內(nèi)障手術(shù)后，產(chǎn)生的斜視現(xiàn)象大多數(shù)為復(fù)視性的斜視，也就是說(shuō)是由于患者的眼肌運(yùn)動(dòng)受到影響而形成的。關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，國(guó)外的有關(guān)學(xué)者[1]做了相關(guān)實(shí)驗(yàn)，證明當(dāng)對(duì)人的眼部肌肉進(jìn)行注射麻醉后，眼部周圍的肌纖維會(huì)產(chǎn)生較為嚴(yán)重的變性，而不同年齡患者對(duì)于這種變性的反應(yīng)是不同的，年輕人的肌纖維在受損的情況下可以再生，但是如果是年紀(jì)較大的老年人，就有可能引起嚴(yán)重的纖維疤痕組織變性。該研究中發(fā)現(xiàn)患者的眼部麻痹和斜視現(xiàn)象后，對(duì)相關(guān)患者采用注射的方法進(jìn)行治療，選擇的注射藥物為B1,B12以及適量的能量合劑ATP。在治療的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，年紀(jì)較輕的患者注射后的恢復(fù)較快，年紀(jì)大的患者恢復(fù)較慢。出現(xiàn)永久性復(fù)視的另外患者的年紀(jì)一位為94歲，一位為82歲。

在該次實(shí)驗(yàn)中，選取的案例都是由于眼部肌肉問(wèn)題導(dǎo)致的斜視、復(fù)視現(xiàn)象，并且在對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)科的檢查后，可以排除身體其他部位病變引起的可能性。結(jié)果顯示患者由于，白內(nèi)障術(shù)后的眼肌麻痹多數(shù)是暫時(shí)性的，部分患者癥狀遷延而出現(xiàn)永久性并發(fā)癥。

受累眼肌多為垂直肌，以下直肌為常見(jiàn)，麻痹的部位與注射方法有關(guān)，球后注射是眼眶下緣穎外側(cè)進(jìn)針至肌錐或眶尖，可影響到任何一根肌肉引起中毒反應(yīng)。也可直接損傷下直肌，上、下球旁注射時(shí)，則可影響或直接損傷上、下直肌和斜肌;另外牽引線進(jìn)針時(shí)亦可直接造成眼肌損傷。該研究中患者均為術(shù)后第1天發(fā)現(xiàn)斜視、復(fù)視，不同程度的眼肌運(yùn)動(dòng)障礙，以球后注射麻醉劑為主，出現(xiàn)下直肌發(fā)病率為較高。經(jīng)藥物治療后大部分患者恢復(fù)正常，為此認(rèn)為眼肌麻痹與藥物的肌毒性作用有一定關(guān)系，同時(shí)也不排除直接損傷眼肌的可能性。

為了減少和防止白內(nèi)障手術(shù)后并發(fā)斜視和復(fù)視的發(fā)生，許多醫(yī)生采取了眼部表面麻痹的方法，同時(shí)有的學(xué)者[2]提出Tendons膜下浸潤(rùn)麻醉方法，進(jìn)行眼前段和后段的手術(shù)，應(yīng)用這樣的麻醉技術(shù)來(lái)減少球后注射麻醉劑引起的球后出血和術(shù)后麻醉導(dǎo)致的肌肉麻痹的危險(xiǎn)。對(duì)于白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)的斜視可以早期藥物治療，采用維生素B1，B12肌肉注射，能量合劑ATP及血管擴(kuò)張劑等藥物治療，達(dá)到治愈。對(duì)部分未愈病人可以配戴三棱鏡或手術(shù)矯正眼位緩解癥狀。白內(nèi)障手術(shù)后導(dǎo)致的斜視和復(fù)視應(yīng)引起臨床醫(yī)生的注意，早期發(fā)現(xiàn)，積極治療，避免嚴(yán)重后遺癥的發(fā)生是非常重要的。

[1] 周棟，周建強(qiáng).外傷性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)的探討[J].中華現(xiàn)代眼耳鼻喉科雜志，2007，4（2）：110-112.

[2] 李耀庭,段松嵐,黎小妮.外傷性白內(nèi)障手術(shù)治療效果的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（16）：94-95.