李金柱 原慧榮

吉林市腫瘤醫(yī)院放射治療科，吉林吉林132002

中國(guó)是世界上食管癌發(fā)病率和死亡率最高國(guó)家之一，食管癌患者數(shù)量約占全球的50%，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。臨床就診的食管癌患者多數(shù)中晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，單純放療效果不理想，放療同期化療已成為不能手術(shù)的食管癌治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。為探討放療同期多西紫杉醇聯(lián)合洛鉑化療食管癌的療效，該研究于2007年1月—2011年1月期間對(duì)該院收治31例食管癌患進(jìn)行放療同期聯(lián)合多西紫杉醇和洛鉑化療的研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

年齡18～70歲，KPS≥70，采用放療食管癌CT分期的TNM分期，T1-4N0-1M0期，無(wú)食管瘺，無(wú)穿孔，出血征象。肝腎功能，血常規(guī)及心電圖正常，既往未接受過(guò)胸部放療和化療，治療前有食管鋇餐X線(xiàn)片和螺旋CT掃描；有可評(píng)價(jià)病灶，患者及家屬知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 放療 熱塑體膜固定體位，CT掃描模擬定位后應(yīng)用三維治療計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)放療計(jì)劃，根據(jù)ICRU62號(hào)文件定義勾畫(huà)靶體積，GTV邊界由食管X線(xiàn)片，CT,食管鏡來(lái)確定，包括食管腫瘤及陽(yáng)性淋巴結(jié)，（CT掃描氣管分叉以下縱隔淋巴結(jié)，頸部淋巴結(jié)短徑）5 mm，氣管分叉以上總各級(jí)鎖骨上去淋巴結(jié)短徑≥5 mm）.CTV上下界為GTV上下界外延3 cm，側(cè)界為腫瘤側(cè)界外延1 cm，PTV為CTV外延1 cm，全程常規(guī)分割照射，1次/d，2.0 Gy/次，5次/周，腫瘤總劑量50 Gy，分25次5周完成。采用6MVX線(xiàn)實(shí)施治療。正常組織受量：脊髓≤40 Gy，全肺V20≤30%，V 30≤20%。

1.2.2 化療 同期多西紫杉醇75 mg/m2，和洛鉑35 mg/m2化療，放療第1、22天執(zhí)行，化療前預(yù)防性5羥色胺類(lèi)藥物止吐，地塞米松預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)及水鈉濋留，出現(xiàn)骨髓抑制時(shí)使用集落刺激因子治療。放化療期間詳細(xì)記錄患者癥狀，體征，KPS及體重，出現(xiàn)并發(fā)癥積極對(duì)癥和支持治療，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及適當(dāng)?shù)木S生素、微量元素。每周檢測(cè)血常規(guī)，每2周復(fù)查胸片及食管吞鋇X線(xiàn)檢查。每程化療前檢查肝腎功能。

1.2.3 毒性反應(yīng)與療效評(píng)價(jià) 急性和晚期放射毒性按照美國(guó)放射腫瘤協(xié)作組RTOG評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，化療毒性采用NCI-NCT2.0標(biāo)準(zhǔn)。近期療效評(píng)價(jià)采用萬(wàn)鈞[1]教授1989年提出的食管癌放療后近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，放療結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)原病變部位出現(xiàn)病灶者為局部未控，超過(guò)6個(gè)月后出現(xiàn)病灶者為腫瘤復(fù)發(fā)。完全緩解CR，部分緩解PR，無(wú)緩解NR，其中CR+PR為有效。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPPS11.5軟件行Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，局部控治率和Logrank法檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療完成及隨訪(fǎng)情況

31例患者均按計(jì)劃完成放化療，全部病例隨訪(fǎng)至2012年12月，隨訪(fǎng)時(shí)間為20～48個(gè)月，中位時(shí)間為36個(gè)月，失訪(fǎng)1例，隨訪(fǎng)率96.8%。

2.2 療效評(píng)價(jià)

放化療結(jié)束后1個(gè)月評(píng)價(jià)近期療效，復(fù)查胸部CT及食管內(nèi)鏡。CR19例，PR11例，SD1例，總有效率CR+PR為96.7%。治療后1年內(nèi)每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，1年后至3年內(nèi)每半年隨訪(fǎng)1次，3年后隨訪(fǎng)1次/年。

2.3 局部控制率生存率分析

局部控制率根據(jù)治療前后及復(fù)診時(shí)食管X線(xiàn)檢查及胸部CT，食管鏡，病理檢查及患者的癥狀、主訴等做綜合判斷。同期放化療的1、2、3年局部控制率分別為71%、39%、33%,生存率分別為79%、44%、38%。中位生存時(shí)間21個(gè)月。

2.4 毒性反應(yīng)

骨髓抑制特別是白細(xì)胞減少和中性粒細(xì)胞減少。出現(xiàn)后與重組人粒細(xì)胞集落刺激因子積極治療，均能耐受并完成治療。胃腸道不良反應(yīng)輕度，主要為惡心、嘔吐、食欲下降，用藥結(jié)束或?qū)ΠY治療后癥狀消失。放射性食管炎，經(jīng)抗炎激素等對(duì)癥處理后完成治療。未出現(xiàn)2級(jí)以上放射性肺炎。

3 討論

在臨床上食管癌治療首選手術(shù)，對(duì)中晚期不能手術(shù)的患者首選放射治療，但單純放療的中位生存時(shí)間僅6～12個(gè)月，效果差?；暖熉?lián)合治療目前已成為不能手術(shù)食管癌的主要綜合模式。放化療聯(lián)合治療食管癌療提高療效的作用機(jī)制可能有3種：①化療藥物可殺死放射野外的微小轉(zhuǎn)移灶，減少轉(zhuǎn)移；②化療抑制放療后腫瘤細(xì)胞亞致死性和潛在致死性損傷的修復(fù)；③化療使腫瘤退縮，體積減小，改善腫瘤氧合，增加放療敏感性。

順鉑與氟尿嘧啶聯(lián)合化療是治療食管癌的首選方案，有效率僅30%～50%。1990年以來(lái)食管癌聯(lián)合化療在經(jīng)典的PF方案的基礎(chǔ)上開(kāi)始加用新藥，如紫杉醇，多西紫杉醇，吉西他濱等，或用新藥取代PF方案中的任意一種藥物，如以?shī)W沙利鉑，奈達(dá)鉑 ,洛鉑取代順鉑 。卡培他濱，替吉奧膠囊取代5-FU，旨在降低不良反應(yīng)，提高有效率。多西紫杉醇主要作用于細(xì)胞微管系統(tǒng)，促進(jìn)微管聚合并穩(wěn)定微管結(jié)構(gòu)，影響腫瘤細(xì)胞有絲分裂過(guò)程，聯(lián)合放療能明顯提高放療敏感性[2]，但療效與腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)特性、用藥時(shí)間和放療分割方式有關(guān)。多西紫杉醇能使癌細(xì)胞生長(zhǎng)受阻于G2+M期，有些細(xì)胞通過(guò)凋亡或壞死死亡，有些細(xì)胞會(huì)再激活使腫瘤復(fù)發(fā)，而聯(lián)合放療則增加了細(xì)胞死亡的數(shù)量。同時(shí)多西紫杉醇治療后能增加腫瘤細(xì)胞的再氧和，進(jìn)而增加放射敏感細(xì)胞數(shù)量。另外多西紫杉醇對(duì)放射抵抗的S期細(xì)胞幾乎完全致死從而增加放療療效。洛鉑作為第3代鉑類(lèi)抗癌藥物，對(duì)多種腫瘤具有強(qiáng)于順鉑的抗癌活性，對(duì)耐順鉑細(xì)胞系仍有一定的細(xì)胞毒作用[3]，腎毒性較低。其毒性與卡鉑相似，主要毒性為骨髓造血抑制。不良反應(yīng)較順鉑明顯減輕。該研究表明洛鉑與多西紫杉醇聯(lián)合應(yīng)用作用更強(qiáng)，患者耐受性好，近期有效率較高，局部未控和復(fù)發(fā)發(fā)生率較低。鑒于楊宗貽等[4]報(bào)道食管癌放療50、60、70 Gy的無(wú)癌率（40%、21%、36%）無(wú)明顯差異和RTOG85-01號(hào)隨機(jī)3期研究中食管癌同期放化療的劑量為50 Gy及RTOG94-05號(hào)研究表明同期放化療中高劑量的放療不提高生存率和局部控制率，筆者選擇50Gy以減輕不良反應(yīng)。

該研究31例患者均按計(jì)劃完成放化療，結(jié)果提示，采用多西紫杉醇聯(lián)合洛?；熗诜暖熤委熅植客砥谑彻馨┯懈玫挠行屎烷L(zhǎng)期生存率，且毒性反應(yīng)未見(jiàn)明顯增加，急性和晚期反應(yīng)患者可耐受，值得進(jìn)一步研究。

[1] 萬(wàn)鈞，肖愛(ài)幼，高淑珍，等.食管癌放療后近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)——附1000 例分析[J].中國(guó)放療腫瘤學(xué)，1989,3（4）：205-207.

[2] Meijer C,Mulder NH,Timmer-Bosscha H,et al.Relationship of cellular glutathione to the cytotoxicity and resistance of seven platinum compounds[J].Cancer Res,1992,52（24）:6885-6889.

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[4] 程惠華，林貴山，傅志超，等.紫杉醇加順鉑同步放化療治療局部晚期食管癌的臨床研究[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2007,12(4):288-290,294.