桑江勇 張從建

我國(guó)膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石同時(shí)存在者占膽石病例的5%～29%。國(guó)外膽囊結(jié)石患者的膽總管含石率為10%～15%，并隨著膽囊結(jié)石的病程延長(zhǎng)，繼發(fā)性膽總管結(jié)石相對(duì)增多[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)術(shù)后膽總管殘留結(jié)石時(shí)有發(fā)生，部分患者腹痛仍存在[2]，因此，膽總管繼發(fā)結(jié)石和殘留結(jié)石的處理已成為膽囊切除術(shù)，特別是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)時(shí)一個(gè)棘手的問(wèn)題。筆者所在醫(yī)院對(duì)38例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，以LC結(jié)合逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)和內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)進(jìn)行治療，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月-2012年1月，筆者所在醫(yī)院共開(kāi)展ERCP+EST+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者38例。其中LC術(shù)前發(fā)現(xiàn)的膽總管結(jié)石37例，LC術(shù)后確診的膽總管殘留結(jié)石1例。在38例患者中，男15例，女23例，男:女為1∶1.53；年齡25～80歲，平均46歲；膽總管內(nèi)單枚結(jié)石者23例，2枚結(jié)石者9例，多枚結(jié)石者6例。膽總管結(jié)石小者似泥沙樣細(xì)小結(jié)石，大者直徑約1.5 cm，平均0.8 cm?；颊叩闹饕R床表現(xiàn)為黃疸33例(87%)、膽絞痛或右上腹疼痛32例(84%)、發(fā)熱7例(18%)，無(wú)臨床癥狀者3例(8%)，B超、磁共振膽胰管造影(MRCP)，34例(89%)膽總管直徑大于0.8 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能指標(biāo)中丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、v-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽紅素均有不同程度升高，直接膽紅素增高超出正常值一倍以上者21例(55%)。

1.2 方法 ERCP儀器采用日本PANTAX公司電子十二指腸鏡，標(biāo)準(zhǔn)造影導(dǎo)管，280～480 cm的0.035 英寸引導(dǎo)導(dǎo)絲，7 Fr聚乙烯鼻膽管，8.5～10 Fr導(dǎo)管擴(kuò)張器，10 Fr內(nèi)支架，弓形乳頭切開(kāi)刀，高頻電源等。對(duì)于右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸病史者，入院常規(guī)行B超及MRCP檢查，?？砂l(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，行ERCP+EST+取石術(shù)，1周后行LC，如果未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，考慮膽總管小結(jié)石已經(jīng)自然排出膽道，只行LC。對(duì)于右上腹疼痛而沒(méi)有黃疸者，先行B超檢查，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石并且膽總管直徑不大于0.8 cm者行LC手術(shù)，對(duì)于未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，但膽總管直徑大于0.8 cm者，行MRCP檢查，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石后行ERCP+EST+取石術(shù)，如果未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，只行LC。LC術(shù)中常規(guī)檢查膽總管，了解膽總管直徑、張力、管壁厚度，以分離鉗輕輕鉗夾膽總管，了解內(nèi)有無(wú)結(jié)石，如果懷疑結(jié)石，可在術(shù)中經(jīng)膽囊管行膽道造影，一旦確定有膽總管內(nèi)結(jié)石，在術(shù)中或術(shù)后行ERCP+EST+取石或術(shù)中切開(kāi)膽總管，以膽道鏡取石，取石成功后放置T管。ERCP時(shí)根據(jù)結(jié)石大小和數(shù)目采取以下方法處理膽總管結(jié)石。(1)取石網(wǎng)籃取石，適合于直徑在1.5 cm以下的膽總管結(jié)石；(2)碎石籃碎石，適宜直徑大于1.5 cm以上的膽總管結(jié)石。

2 結(jié)果

2.1 在術(shù)前發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石37例患者中，35例ERCP+EST+取石成功，膽總管結(jié)石完全排出，其中22例在EST后2周內(nèi)自然排出，8例采用取石網(wǎng)籃取出，5例采用碎石籃先碎石，然后再取出或待其自行排出。EST未成功2例患者中，1例行LC+術(shù)中膽道鏡取石成功，1例行開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石的1例患者，經(jīng)過(guò)EST切開(kāi)取石成功。LC術(shù)全部成功，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。

2.2 ERCP和EST后并發(fā)癥 本組38例患者中，ERCP和EST后共發(fā)生各種并發(fā)癥4例，其中有急性胰腺炎2例，急性膽管炎1例，Oddi括約肌切口出血1例。全部病例經(jīng)非手術(shù)治療愈合，無(wú)死亡病例。

3 討論

3.1 自二十世紀(jì)七十年代以后，由于ERCP和EST的出現(xiàn)，傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽總管探查取石術(shù)受到了挑戰(zhàn)，EST可以部分替代開(kāi)腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石，這項(xiàng)技術(shù)具有痛苦小、重復(fù)性好、死亡率低、恢復(fù)快、不用全麻等優(yōu)點(diǎn)，不受多次手術(shù)后膽道周?chē)尺B和患者年老體弱的限制，通過(guò)EST治療可以使80%的膽總管結(jié)石順利排出[3]。八十年代后期以來(lái)，隨著LC在全世界范圍內(nèi)的廣泛開(kāi)展及內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高，90%的膽囊結(jié)石可以用LC處理。膽總管結(jié)石的處理也出現(xiàn)了相應(yīng)的變化。當(dāng)前的微創(chuàng)時(shí)代，腹腔鏡對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的處理主要有：LC同時(shí)術(shù)中用膽道鏡經(jīng)膽囊管或膽總管取石[4]，或LC前后利用ERCP和EST取石[5]。兩種方法各有特色，前一種方法一次性解決膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石兩個(gè)問(wèn)題，費(fèi)用也較低，但是對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高；后一種方法充分體現(xiàn)了微創(chuàng)特色，患者的損傷小，但費(fèi)用高，手術(shù)要分兩次進(jìn)行。治療方法的多種選擇，造成了患者的困惑，醫(yī)生也進(jìn)入一種兩難的境地[6]。筆者認(rèn)為，在當(dāng)前包括開(kāi)腹手術(shù)及LC、ERCP、EST等所有方法中，還沒(méi)有任何一種治療方法適合于所有病例。對(duì)伴有或可疑伴有膽總管結(jié)石的膽囊疾病患者，在行LC前選擇治療方式時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者身體情況及醫(yī)院技術(shù)條件綜合考慮：(1)患者的心肺情況，能否耐受氣腹；不能耐受氣腹則改開(kāi)腹手術(shù)；(2)膽總管結(jié)石存在的可能性及其大小和數(shù)目；(3)膽囊及其他肝外膽道的病變情況，有無(wú)萎縮性膽囊炎和膽道解剖變異存在；(4)手術(shù)者的腔鏡技術(shù)能力及專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平高低；(5)是否有必要通過(guò)開(kāi)腹手術(shù)來(lái)治療結(jié)石。

3.2 經(jīng)典的開(kāi)腹膽總管探查術(shù)適應(yīng)范圍廣，結(jié)石清除率高，手術(shù)安全可靠，對(duì)于術(shù)后的膽總管殘留結(jié)石還可以通過(guò)T管竇道用膽道鏡取石，但該方法損傷大，在當(dāng)今科技發(fā)展的時(shí)代沒(méi)有微創(chuàng)外科的優(yōu)勢(shì)。ERCP和EST已成為治療膽總管結(jié)石，尤其對(duì)膽囊已經(jīng)切除、不伴明顯膽管狹窄的中老年膽總管患者行EST后取石，已經(jīng)公認(rèn)[7]。術(shù)前ERCP和EST還能發(fā)現(xiàn)有臨床意義的右側(cè)副肝管和膽囊管異常匯入[2]，避免手術(shù)中醫(yī)源性損傷。文獻(xiàn)報(bào)道，ERCP和EST并發(fā)癥的發(fā)生率為5.1%～10.0%[5]，本組38例患者中共發(fā)生并發(fā)癥4例，占全部病例的11.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿。且主要并發(fā)癥為輕型胰腺炎、膽管炎和括約肌切口處出血，無(wú)死亡率病例；Freeman等[8]認(rèn)為有5種因素影響并發(fā)癥的發(fā)生：oddi括約肌功能失調(diào)、肝硬化、插管困難、預(yù)備性括約肌切開(kāi)、經(jīng)皮內(nèi)鏡聯(lián)合操作。筆者認(rèn)為，嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，嚴(yán)格掌握切開(kāi)方向和長(zhǎng)度，注射造影劑力度適中，切開(kāi)后仔細(xì)止血，術(shù)后應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物等，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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