張永利 郝國(guó) 張杰

重度腦室出血起病兇險(xiǎn)，病死率和致殘率很高。如何盡早清除腦室內(nèi)積血成為挽救生命的關(guān)鍵，筆者所在醫(yī)院自2005年6月以來(lái)采用側(cè)腦室穿刺聯(lián)合第三腦室穿刺外引流治療重度腦室出血22例，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組22例患者，男性14例，女性8例，年齡40～66歲，平均年齡54歲，有高血壓病史16例，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間4～48 h。

1.2 入組條件 (1)經(jīng)頭顱CT證實(shí)為腦室出血，一側(cè)或雙側(cè)腦室鑄型，三、四腦室內(nèi)積血，有梗阻性腦積水；(2)患者意識(shí)狀況分級(jí)Ⅲ～Ⅴ級(jí)。GCS意識(shí)評(píng)分≤12分[1]；(3)發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤48 h。

1.3 臨床表現(xiàn) 全部患者均有不同程度血壓升高，伴高熱6例，嘔吐13例，消化道出血3例，頸項(xiàng)強(qiáng)直6例，雙瞳孔不等大4例，雙瞳孔散大1例，意識(shí)障礙分級(jí)：Ⅲ級(jí)12例，IV級(jí)6例，V級(jí)4例；GCS評(píng)分：12～9分12例，8～5分6例，4～3分4例。有高血壓病史16例，心臟病史6例，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間：10例4～6 h，8例7～24 h，4例24～48 h。

1.4 CT資料 原發(fā)性腦室出血14例，繼發(fā)性腦室出血8例，一側(cè)腦室鑄型、三四腦室積血16例，雙側(cè)腦室鑄型、三四腦室積血4例，三四腦室積血擴(kuò)張2例，繼發(fā)性腦室出血者丘腦出血破入腦室4例，基底節(jié)出血破入腦室3例，小腦出血破入腦室1例。

1.5 手術(shù)方法 側(cè)腦室穿刺引流術(shù)：選擇腦室鑄型一側(cè)或腦室積血較多一側(cè)腦室前角為靶點(diǎn)，在發(fā)際后2 cm，中線外側(cè)旁開(kāi)1.5 cm為穿刺點(diǎn)，局部浸潤(rùn)麻醉，鉆通顱骨(鉆孔直徑4 mm)，將直徑為9 F、盲端有側(cè)孔的硅膠管作為引流管，在直徑1 mm鈍頭鋼針引導(dǎo)下，自鉆孔處以平行矢狀面，指向兩耳孔連線方向穿刺，深度5～6 cm，當(dāng)引流管有血性腦脊液流出時(shí)再進(jìn)0.5 cm，拔出引導(dǎo)鋼針，控制腦脊液流出速度，接引流袋，頭皮固定引流管。當(dāng)腦脊液流出速度減慢時(shí)，將引流管抬高，使管中腦脊液波動(dòng)高度高于室間孔10～15 cm水平。三腦室穿刺引流術(shù)：選擇對(duì)應(yīng)一側(cè)發(fā)際后2 cm，中線外側(cè)旁開(kāi)2.5 cm為穿刺點(diǎn)鉆通顱骨，用相同的引流管自穿刺點(diǎn)朝向?qū)?cè)外耳孔方向穿刺，深度7～8 cm，有腦脊液流出時(shí)再進(jìn)0.5 cm，拔出引導(dǎo)針，固定引流管。兩引流管分別用生理鹽水沖洗置換(抽出5 ml積血注入5 ml生理鹽水)，每次置換40～60 ml。如果積血不易抽出，則先注入尿激酶4萬(wàn)U，關(guān)閉引流管2 h再抽血。術(shù)后保持引流管通暢。2例基底節(jié)血腫>30 ml者同時(shí)行血腫穿刺引流。

1.6 拔引流管標(biāo)準(zhǔn) 觀察腦室引流液的變化，動(dòng)態(tài)行頭顱CT檢查。腦室引流液變清，頭顱CT顯示腦室內(nèi)無(wú)積血，腦脊液循環(huán)通暢，可關(guān)閉引流管24 h，觀察無(wú)腦積水，無(wú)顱高壓癥狀，可拔除引流管。

2 結(jié)果

本組拔管時(shí)間為術(shù)后4～11 d，無(wú)術(shù)后再出血者。22例患者治愈6例，占27.3%；有效9例，占40.9%；植物生存狀態(tài)4例，占18.2%；死亡3例，占13.6%。死亡原因：腎功能衰竭1例，肺部感染2例。19例生存患者隨訪3個(gè)月，發(fā)生腦積水2例。日常生活活動(dòng)按Barthel指數(shù)評(píng)定，能獨(dú)立完成6例，輕度依賴9例，重度依賴2例，完全依賴2例。

3 討論

腦室出血是出血性腦血管疾病中一種常見(jiàn)的嚴(yán)重疾病，尤其是重度腦室出血，因出血量大，有多個(gè)腦室積血，而且有不同程度的腦脊液循環(huán)障礙，形成梗阻性腦積水，導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高，引起腦疝。

以往保守治療死亡率幾乎100%[2]。因此，及早明確診斷，采用腦室穿刺外引流，能迅速緩解梗阻性腦積水，有效降低顱內(nèi)高壓，減少繼發(fā)性腦損害。通過(guò)持續(xù)引流，逐漸將腦室內(nèi)積血清除，能有效改善腦脊液循環(huán)，可預(yù)防后期交通性腦積水的發(fā)生。因腦室位置較深，開(kāi)顱手術(shù)不易進(jìn)行，而側(cè)腦室聯(lián)合第三腦室穿刺引流能盡快將側(cè)腦室與第四腦室之間的通路打開(kāi)，使腦脊液回流暢通，且對(duì)正常腦組織損傷較小，成為治療重度腦室出血的最佳選擇。通過(guò)本組22例重度腦室出血的穿刺引流搶救治療，有效率達(dá)68.2%，大大降低了死亡率。

手術(shù)需注意的問(wèn)題：(1)要盡早手術(shù)，因?yàn)橹囟饶X室出血腦脊液循環(huán)受阻，早期即出現(xiàn)梗阻性腦積水，顱壓急劇升高，容易發(fā)生腦疝和急性呼吸循環(huán)衰竭，導(dǎo)致患者死亡；(2)選擇穿刺的部位：側(cè)腦室穿刺選擇腦室積血較大一側(cè)，因?yàn)槟鼙M快清除腦室內(nèi)積血。選擇前角入路穿刺，有利于注射尿激酶液化血塊，不易堵塞引流管；(3)術(shù)后處理：注意保證引流管的通暢，可應(yīng)用尿激酶注入腦室液化血塊，3～4萬(wàn)U/次，注射尿激酶要保持無(wú)菌操作。術(shù)后引流管固定高度在室間孔上10～15 cm水平，防止顱壓過(guò)低；(4)配合綜合的搶救措施，如早期氣管切開(kāi)，保持呼吸道暢通及呼吸機(jī)輔助呼吸等。側(cè)腦室聯(lián)合第三腦室穿刺外引流是治療重度腦室出血的有效方法。

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].湖北:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:68-69.

[2]董云德，索班西，袁志忠，等.腦室出血30例不同手術(shù)方法治療結(jié)果比較[J].中華神經(jīng)外科雜志，1997，13(4):253.