高德海

河南省信陽市第四人民醫(yī)院腫瘤科，河南信陽 464000

低位直腸癌直腸前切除術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防

高德海

河南省信陽市第四人民醫(yī)院腫瘤科，河南信陽 464000

目的 探討低位直腸癌直腸前切除術(shù)后吻合口瘺的綜合預(yù)防措施和個(gè)性預(yù)防措施。方法 對66例直腸癌行直腸前切除術(shù)的患者圍術(shù)期采取綜合預(yù)防措施和個(gè)性預(yù)防措施，降低吻合口瘺的發(fā)生率，并對臨床資料進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。 結(jié)果66例患者中，發(fā)生吻合口瘺4例（6%），均再次手術(shù)后治愈。結(jié)論 熟知發(fā)生吻合口瘺的原因，圍術(shù)期采取綜合性和個(gè)性預(yù)防措施，可有效降低中低位直腸癌直腸前切除手術(shù)吻合口瘺的發(fā)生率。

直腸癌；低位直腸癌；直腸前切除；吻合口瘺

由于吻合器的發(fā)明及其應(yīng)用的普及，臨床上低位直腸癌的保肛率明顯提高，吻合口瘺的發(fā)生率明顯減少。但不可否認(rèn)，吻合口瘺仍是低位直腸癌術(shù)后的主要并發(fā)癥。其發(fā)生率為4%～25%[1]。如發(fā)生瘺會給患者帶來精神上、經(jīng)濟(jì)上、身心等方面不可估量的影響，同時(shí)影響下一步治療，甚至有生命危險(xiǎn)。本院于2005年1月～2011年1月共收治66例低位直腸癌行保肛手術(shù)患者，由于術(shù)前、術(shù)后采用綜合預(yù)防措施以及對年齡大、身體差采用個(gè)性預(yù)防，故66例患者中只有4例（6%）發(fā)生吻合口漏，將本組患者總結(jié)體會報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組66例患者中，男35例，女31例；年齡31～75歲。術(shù)前均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查，病理檢查確診。66例患者腫瘤距齒狀線7 cm左右；腫瘤侵犯腸管周徑1/4周有19例，1/2周有25例，3/4周有19例，1周有3例；腫瘤沿腸管縱軸侵犯長度：2～3 cm有26例，4～5 cm有40例；病理學(xué)分期：腺癌56例，黏液腺癌10例；根據(jù)Duke's分期標(biāo)準(zhǔn)：A期18例，B期32例，C期16例。

1.2 手術(shù)方法

66 例患者術(shù)前臨床癥狀明確，術(shù)前輔助檢查無肺部、肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常規(guī)準(zhǔn)備后采取手術(shù)，取膀胱截石位，氣管插管全身麻醉，以下腹正中切口并繞臍上約2 cm，分層次進(jìn)入腹腔，探查腫瘤是否侵及男性前列腺，女性侵及陰道后壁等情況以決定術(shù)式。按全直腸系膜切除術(shù)（TME）的要求完成直腸腫瘤切除術(shù)，距腫瘤下緣至少2 cm以上用直線閉合器切斷閉合，用4號或1號絲線斷端加強(qiáng)縫合，在用型號合適管狀吻合器經(jīng)肛門在無張力下行直腸、乙狀結(jié)腸端端吻合。直腸保留在4 cm以下者實(shí)際上是肛管、乙狀結(jié)腸端端吻合，并行腹腔內(nèi)加強(qiáng)縫合，包埋夾角。如腹腔加強(qiáng)困難可經(jīng)肛門內(nèi)縫合加強(qiáng)1周。

2 結(jié)果

本組66例中，2例在術(shù)后第3天發(fā)生了吻合口瘺，另2例在術(shù)后第4天發(fā)生了吻合口瘺，均經(jīng)再次手術(shù)后治愈。

3 討論

3.1 吻合口瘺的發(fā)生原因

吻合器和閉合器的應(yīng)用降低了吻合口瘺的發(fā)生率，但近期國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道仍然有5%左右[2]。不可否認(rèn)，雙吻合器的普及應(yīng)用提高了中低位直腸癌保肛率，吻合口瘺的發(fā)生率也顯著下降[3]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，56例中低位直腸癌僅有1例（1.78%）出現(xiàn)吻合口瘺[4]。關(guān)于吻合口瘺的發(fā)生，筆者認(rèn)為主要與下列因素有關(guān)，（1）自身因素影響、高齡原因：有報(bào)道術(shù)前合并糖尿病、貧血或低蛋白伴有腸梗阻及全系膜切除者是術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素[5-6]。本組病例發(fā)生吻合口瘺的其中3例在70歲以上；腫瘤較大，其中1例腫瘤侵犯腸管周徑1周。故高齡患者及腫瘤較大者應(yīng)慎重保肛。（2）解剖原因：腫瘤下緣距肛緣距離是低位直腸癌保肛術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7-8]。結(jié)腸壁相對較薄，血管弓遠(yuǎn)處供血不足并有間斷缺血現(xiàn)象。直腸肛管留下太短，血液供應(yīng)差，故至直乙吻合處血液供應(yīng)不足。腸道圍術(shù)期準(zhǔn)備不好，大便存留易感染等。（3）技術(shù)管理因素：①吻合技術(shù)不當(dāng)，過緊或過松造成吻合口血液供應(yīng)障礙等；②圍術(shù)期的管理不夠完善。

3.2 吻合口瘺的預(yù)防

筆者總結(jié)了近幾年造成吻合口瘺的原因，相應(yīng)地采用以下綜合性和個(gè)性預(yù)防措施：

3.2.1綜合、個(gè)性預(yù)防 常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前2 d進(jìn)流質(zhì)飲食、常規(guī)服用甲硝唑片0.4 g，1次/8 h；術(shù)前12～24 h服蓖麻油30 mL 1～2次或腸道清潔劑清潔腸道外。對高齡、腫瘤大、自身?xiàng)l件差的患者，給予術(shù)前充分糾正水電解質(zhì)平衡，保證體能，使用能量合劑，特別是腸外營養(yǎng)的支持性治療。

3.2.2 與患者保持溝通 將病情及保肛術(shù)后可能出現(xiàn)的情況向患者反復(fù)說明，使患者在精神上放松，接受術(shù)式，術(shù)后配合治療和康復(fù)，特別是術(shù)后早期可能出現(xiàn)排便次數(shù)仍較多，還需要一段時(shí)間鍛煉恢復(fù)。

3.2.3 充分保證吻合口斷端血液供應(yīng)和吻合口無張力 （1）切開盆腔骶前筋膜，切開結(jié)腸側(cè)腹膜，暴露雙側(cè)輸尿管及骶前靜脈。乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸下端游離，使備用吻合的結(jié)腸在無張力狀態(tài)下以恥骨聯(lián)合以遠(yuǎn)，從而保證能在無張力下吻合[9]。（2）直腸斷端周圍在游離時(shí)，裸區(qū)長度不要超過1.5 cm，并避免損傷吻合口附近的腸壁，確保閉合后斷端肛管的血液供應(yīng)。（3）部分體形肥胖者在清除腸系膜下血管周圍組織時(shí)應(yīng)注意系膜血液供應(yīng)，最好距血管弓下方1 cm以上為好，以保證血液供應(yīng)并使腸管松弛，從而達(dá)到與直腸吻合后無張力?？傊?，結(jié)腸斷端系膜血液供應(yīng)充分，無栓塞，無痙攣。直腸斷端血液供應(yīng)充分，腸壁無損傷，閉合時(shí)無張力，并注意裸區(qū)保留適中全層加強(qiáng)。

3.2.4 熟練使用吻合器、掌握器械的特點(diǎn) （1）技術(shù)操作的熟練是減少瘺發(fā)生的重要因素，行手術(shù)前應(yīng)充分?jǐn)U肛，并應(yīng)將部分肛門括約肌損傷，使存積在直腸內(nèi)的腸內(nèi)容物完全排盡并充分消毒。（2）直腸斷端使用閉合器應(yīng)平直切割，斷端全層加強(qiáng)。吻合器的穿刺點(diǎn)在直腸閉合線中點(diǎn)穿出，閉合時(shí)兩斷端無夾帶，組織不宜過緊和過松閉合。退出吻合器時(shí)應(yīng)先使釘座與釘分離，防止再次損傷撕裂吻合口，以保證直腸漿肌層血液供應(yīng)，并注意勿使乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。（3）吻合口處應(yīng)全層加強(qiáng)縫合1周，消除吻合口的兩個(gè)側(cè)角，在兩側(cè)各做一針漿肌層縫合包埋，既可消除吻合口的兩個(gè)側(cè)角，又可起到減張作用。如盆腔加強(qiáng)有困難，可行經(jīng)肛吻合口內(nèi)加強(qiáng)一圈。

3.2.5 術(shù)中腹腔沖洗、術(shù)后引流通暢 吻合后用甲硝唑，0.9%氯化鈉溶液充分沖洗，必要時(shí)用少量碘伏水沖洗浸泡。盆腔引流管視情況可于直腸前、后各放置一條引流管，初期后壁處可用微壓接引流管。肛管放置于吻合口處約5 cm以上，一定要保持引流管通暢，未防側(cè)孔閉塞，可多開側(cè)孔，引流管對預(yù)防瘺十分重要。術(shù)后4～6 d若無瘺的發(fā)生，及時(shí)拔除盆腔引流管和肛管。

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Prevention of anastomotic leakage after anterior resection of low rectal cancer

GAO Dehai
Department of Oncology,the Fourth People's Hospital of Xinyang City in He'nan Province,Xinyang 464000,China

ObjectiveTo investigate the comprehensive and individual preventive measures about anastomotic leakage after anterior resection of low rectal cancer.Methods Comprehensive and individual preventive measure among the 66 cases of patients with anterior resection of rectal cancer in perioperation were taked,in order to reduce the incidence of anastomotic leakage,and the clinical datas were analyzed and summarized retrospectively.Results There were 4 cases(6%)with anastomotic leakage in the 66 cases,and they were cured after second operation.Conclusion Know well the causes of anastomotic leakage and take the comprehensive and individual preventive measures in perioperation can reduce the incidence of anastomotic leakage after anterior resection of middle or low rectal cancer effectively.

Rectal cancer;Low rectal cancer;Anterior resection of the rectum;Anastomotic leakage

R735.37

B

1674-4721（2012）09（a）-0186-02

2012-06-12 本文編輯：袁 成）