劉欽禮

腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，順利通過腸道，稱為腸梗阻，是基層醫(yī)院外科常見的急腹癥，腸梗阻不但引起腸管本身解剖與功能的改變，并可導(dǎo)致全身性生理上的紊亂，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，隨著對(duì)其病理、生理認(rèn)識(shí)的不斷提高和治療方法的改進(jìn)，治療效果有明顯提高，但病情嚴(yán)重者如絞窄性腸梗阻的死亡率仍相當(dāng)高，所以臨床醫(yī)生應(yīng)該做到準(zhǔn)確診斷、及時(shí)治療，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中細(xì)心操作是手術(shù)成功和降低死亡率的重點(diǎn)。幾年來，筆者所在醫(yī)院手術(shù)治療40例腸梗阻患者收到了很好的治療效果，體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男28例，女12例，年齡11～55歲，平均年齡33歲。其中，腸粘連梗阻14例，腸扭轉(zhuǎn)10例，腸穿孔6例，蛔蟲性腸梗阻4例，腹股溝疝嵌頓6例。術(shù)式：梗阻松解、穿孔修補(bǔ)32例，腸壞死行腸切除及腸吻合8例。術(shù)后給予禁食，持續(xù)胃腸減壓，輸液，糾正水電解紊亂及酸中毒，抗菌素的應(yīng)用，術(shù)后恢復(fù)較好，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 由于腸梗阻的原因、部位、病變程度、發(fā)病急慢的不同，有不同的臨床表現(xiàn)，但腸內(nèi)容物不能順利通過腸腔則是一致具有的。共同表現(xiàn)為腹脹、腹痛、嘔吐，不排便不排氣。嚴(yán)重者由于體液的喪失、感染中毒，血液濃縮，血容量減少，電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)，引起嚴(yán)重休克，最后可導(dǎo)致急性腎功能、循環(huán)、呼吸功能衰竭而死亡。腹部視診：機(jī)械性腸梗阻可見腸型及蠕動(dòng)波，腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹多不對(duì)稱，麻痹性腸梗阻腹脹均勻。腹部觸診：單純性腸梗時(shí)，可有輕度壓痛、腹膜刺激征不明顯。絞窄性腸梗阻時(shí)，可有固定性壓痛和腹膜刺激征，壓痛的包塊常為受絞窄的腸袢?；紫x性腸梗，腹中部可觸到條索狀團(tuán)塊，疝嵌頓可見腹股溝區(qū)包塊。腹部叩診：絞窄性腸梗阻時(shí)，腹腔有滲液，腸穿孔時(shí)腹部有移動(dòng)性濁音。聽診：腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音，為機(jī)械性梗阻的表現(xiàn)，麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱或消失。化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及血細(xì)胞比容，血?dú)夥治?，血清鈉、鉀、氯、尿素氮，肌酐的變化，可了解酸堿失衡，電解質(zhì)紊亂和腎功能的狀況。X線檢查：一般腸梗阻發(fā)生4～6 h，X線查即顯示腸腔內(nèi)液體，立位或側(cè)位透視或攝片可見多數(shù)液平面及氣脹腸袢。根據(jù)患者的癥狀、體征結(jié)合輔助檢查可做出準(zhǔn)確的診斷。

1.3 手術(shù)的方法 腸梗阻的治療原則是矯正因梗阻引起的全身生理紊亂和解除梗阻。根據(jù)梗阻的類型、部位和患者的全身情況而定，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，估計(jì)術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的情況。切開腹腔后，尋找梗阻部位，如外傷性腸破裂找到破口后，需繼續(xù)探查其他腸段有無破口，才能行腸破裂修補(bǔ)術(shù)，腸扭轉(zhuǎn)行松解術(shù)，腸粘連行粘連松解術(shù)，腸穿孔行修補(bǔ)術(shù)，疝嵌頓行疝松解及疝修補(bǔ)術(shù)，蛔蟲梗阻行切開腸壁取出蛔蟲后行修補(bǔ)術(shù)。腸壞死行腸切除及腸吻合術(shù)。術(shù)中有以下表現(xiàn)說明腸管已無生機(jī)：(1)腸壁已成黑色并塌陷；(2)腸壁已失去彈性和蠕動(dòng)能力，腸管呈麻痹、擴(kuò)大，對(duì)刺激無收縮反應(yīng)；(3)相應(yīng)的腸系膜終末小動(dòng)脈無搏動(dòng)。有懷疑時(shí)，可用等滲熱鹽水、紗布?jí)|熱敷或用0.5%普魯卡因溶液作腸系膜根部封閉，觀察10～30 min，仍無好轉(zhuǎn)，說明腸已壞死，應(yīng)作腸壞死切除及腸吻合術(shù)，術(shù)后按常規(guī)治療。

2 結(jié)果

40例腸梗阻患者，根據(jù)梗阻的部位不同，采取了不同的手術(shù)方法治療，術(shù)中無其他臟器損傷和出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后給予放置胃管減壓，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡治療，抗菌素的應(yīng)用，本組病例術(shù)后治療，療效滿意，經(jīng)術(shù)后隨訪，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

3 討論

腸梗阻是腹部外科常見的急腹癥，也是腹部外科常見的臨床病癥，如延誤診斷，處理不及時(shí)，可危急患者的生命，臨床醫(yī)生要正確全面的詢問病史，發(fā)病經(jīng)過，院外的治療情況，病情的輕重，準(zhǔn)確診斷，及時(shí)治療，首先應(yīng)了解腸梗阻的類型，是機(jī)械性腸梗阻或是動(dòng)力腸梗阻；機(jī)械性腸梗阻診斷的主要依據(jù)[1]是陣發(fā)性劇烈腹痛，腸蠕動(dòng)音亢進(jìn)和不對(duì)稱性腹脹。鑒別單純性梗阻和絞窄性腸梗阻，因?yàn)閱渭冃怨Ｗ枰话悴恍枋中g(shù)治療，而絞窄性腸梗阻必須及早手術(shù)治療。根據(jù)臨床表現(xiàn)及體征，有下例征象時(shí)，應(yīng)考慮有絞窄性腸梗阻的可能：(1)腹痛發(fā)作急驟而劇烈，呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，腸鳴音消失，如腹痛牽涉背部表示腸系膜的牽拉或扭結(jié)，更應(yīng)疑有腸絞窄的可能；(2)嘔吐出現(xiàn)早，持續(xù)又劇烈；(3)有明顯的腹膜刺激征或持續(xù)性固定性的局部壓痛，反跳痛；(4)腹部不對(duì)稱，隆起可觸到腸袢；(5)病情早期即出現(xiàn)休克，逐漸加重，經(jīng)抗休克治療，改善不明顯；(6)體溫升高，脈搏加快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；(7)嘔吐或自肛門排出血性液體或腹腔內(nèi)有積液征，腹穿時(shí)抽出血性液體；(8)腹部X線見，突出腫大的腸袢，假腫瘤樣陰影。是高位梗阻或是低位梗阻，高位梗阻嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，低位梗阻嘔吐出現(xiàn)晚而次數(shù)少，并吐出糞樣物。X線可鑒別；低位梗阻擴(kuò)張的腸袢在腹中部，呈“階梯狀”排列，而結(jié)腸內(nèi)無積氣。

腸梗阻患者由于腸膨脹和腹腔內(nèi)液體郁積，體液的喪失，毒素的吸收和感染，由于嘔吐，飲食攝入量減少，胃腸道的分泌液也因嘔吐而喪失，同時(shí)腸腔中淤積的大量胃腸道分泌物不能被吸收，實(shí)際上等于丟失體外，腸管過度膨脹影響腸壁靜脈回流，使腸壁水腫和血漿滲出于腸壁，腸腔和腹腔中，也加重了體液的喪失。如有絞窄存在，更喪失大量的血液，結(jié)果是嚴(yán)重的脫水，血液濃縮和血容量減低，出現(xiàn)尿量減少，腎功能不良，甚至休克。隨著體液的喪失，體內(nèi)也出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和缺乏。血液酸堿平衡也發(fā)生改變，出現(xiàn)酸中毒。血清中鈉、鉀濃度和二氧化碳結(jié)合率可能降低。缺鉀可引起腸張力減退，加重腹脹，引起肌無力和心律失常。梗阻的腸壁失去活動(dòng)時(shí)，毒素和細(xì)菌可能滲透到腹腔內(nèi)引起嚴(yán)重的腹膜炎，由于毒素的吸收引起嚴(yán)重感染和中毒性休克，掌握腸梗阻患者的病生變化，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

腸梗阻患者入院后，給予保守治療，出現(xiàn)以下指標(biāo)可以作為腸梗阻解除的參考條件：(1)腹痛明顯減輕或基本消失；(2)出現(xiàn)通暢的排氣、排便，排便時(shí)有多量氣體排出；(3)排氣排便后腹脹基本減輕或消失；(4)高音調(diào)腸鳴音消失；(5)腹部平片顯示液平面消失，小腸內(nèi)氣體減少，大量氣體已進(jìn)入結(jié)腸。觀察治療過程中出現(xiàn)以下情況應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療：(1)經(jīng)過輸液，糾正電解質(zhì)紊亂及酸中表治療，癥狀不減反而加重；(2)腹痛由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，腹脹繼續(xù)加重，腸鳴音由多轉(zhuǎn)少；(3)X線：氣液平面無變化或加寬或出現(xiàn)假腫瘤影；(4)出現(xiàn)絞窄性腸梗阻的癥狀和體征。筆者所在醫(yī)院幾年來40例腸梗阻患者實(shí)行了手術(shù)治療，達(dá)到了一期的治療目的。腸梗阻患者實(shí)行手術(shù)治療，全面掌握病情的變化，嚴(yán)重手術(shù)操作常規(guī)，根據(jù)梗阻的部位或原因，術(shù)中采取不同的手術(shù)方法，如需切除腸管，掌握指征、正確處理：(1)小腸嚴(yán)重創(chuàng)傷，較短的距離內(nèi)有多處裂傷或腸管極度狹窄而引起的腸壁失去生活力者；(2)絞窄性腸梗阻或腸系膜血栓形成的小腸壞死；(3)嚴(yán)重穿孔，范圍大，無法修補(bǔ)者；(4)小腸管內(nèi)有腫瘤堵塞者。腸切除時(shí)，切除腸段應(yīng)離水腫壞死腸端，然后吻合，否則行成腸瘺，吻合方法術(shù)者自定，術(shù)后給予常規(guī)治療，及早恢復(fù)腸道功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]黃家駟，吳介平，裘法祖.外科學(xué).第五版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:1144-1151.