徐小琳 毛 捷 王繼龍 趙衡文▲

1.中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南長沙 410078；2.皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院，安徽蕪湖 241001

患者參與醫(yī)療決策期望量表的編制策略及條目篩選

徐小琳1,2毛 捷2王繼龍1趙衡文1▲

1.中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南長沙 410078；2.皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院，安徽蕪湖 241001

目的 編制適用于中國的患者參與醫(yī)療決策期望量表。 方法 采用德爾菲法建立初始條目池，對370例患者進行測評后，采用t檢驗法、相關(guān)分析法、因子分析法等6種方法聯(lián)合對條目進行篩選，建立量表測試版。 結(jié)果 編制了含12個條目的患者參與醫(yī)療決策量表，此量表與預(yù)期的理論構(gòu)架相符，分為信息需求（3個條目），交流需求（6個條目），決策需求（3個條目）3個維度。結(jié)論 患者參與醫(yī)療決策期望量表具有良好的內(nèi)容效度，其所含的條目具有良好的敏感性、獨立性和代表性。

醫(yī)療決策；患者參與；期望；量表

近幾十年來，在臨床醫(yī)療決策過程中逐漸倡導(dǎo)患者的參與[1]。2003年WHO對歐洲12個國家進行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量調(diào)查中，將是否尊重患者參與醫(yī)療決策的意愿作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要評估指標之一[2]。國外學(xué)者為了解患者參與醫(yī)療決策的期望，開發(fā)了相關(guān)的量表，目前我國相關(guān)的研究報道較少，而且沒有一個有效的評估工具。本研究的目的旨在編制適合我國的量表，為評估患者參與醫(yī)療決策需求提供一個便捷、有效的測評工具。

1 對象與方法

1.1 量表的編制

1.1.1編制的目的 目前國際上逐漸倡導(dǎo)患者參與醫(yī)療決策主要有以下幾個原因：（1）從法律角度，參與醫(yī)療決策是患者的法定權(quán)利[3]。（2）從倫理角度，鼓勵患者參與是尊重患者自主性的體現(xiàn)[4]。（3）隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)學(xué)的不確定性，同一種疾病可能有多種治療選擇，患者有必要參與并就各種治療選擇的利與弊進行權(quán)衡[5]。（4）已有學(xué)者研究表明患者參與醫(yī)療決策有著積極的效果，如提高患者的滿意度[6-8]、提高遵醫(yī)行為[8-9]。然而，不同的患者可能會有不同的信息和決策需求，迫使偏好被動角色的患者在醫(yī)療決策中扮演主動的角色會明顯增加他們的焦慮和壓力[10-11]，因此，尊重患者的自主權(quán)應(yīng)該包括識別患者參與決策的需求[12]，醫(yī)生實際的臨床工作中應(yīng)該根據(jù)不同患者參與的期望來滿足患者參與的需求，而不是對所有的患者都采用統(tǒng)一固定的模式[13-18]。然而要想了解患者的參與需求，首先要有一個有效的測量工具。

1.1.2 理論構(gòu)想 Sutherland HJ等[19]認為患者同意某種治療是患者最低程度的參與，對疾病信息的了解是患者參與醫(yī)療決策的前提，因此我們將患者的疾病信息的需求作為一個維度。Charles C等[5]認為臨床決策過程可分為信息交流、協(xié)商和做出醫(yī)療決策三個階段，信息交流是指醫(yī)患之間就疾病的診斷、疾病史、各種治療選擇的利與弊、具體的治療過程、患者對疾病的看法、價值觀等進行交流；協(xié)商過程是指表達和選擇治療偏好的過程，當患者期望了解醫(yī)療選擇相關(guān)的信息時同樣也會有與醫(yī)生進行討論協(xié)商的需求，因此在條目設(shè)置時將這兩類需求合并為交流需求；做出最后的醫(yī)療決定是決策過程的最后階段，不同患者對最后的決定權(quán)的期望會有不同。綜上所述，我們共從信息需求、交流需求及決策需求3個維度構(gòu)建了量表的理論框架。

1.1.3 初始量表的形成 條目池的建立采用德爾菲法（Delphi Method）。首先組成議題小組，成員包括衛(wèi)生法專家、醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)院管理者、醫(yī)生、心理學(xué)及統(tǒng)計學(xué)的研究人員。廣泛查閱國內(nèi)外的文獻，參考國外相關(guān)的量表The Autonomy Preference Index，（Jack Ende，1989）[18]、The Health Opinion Survey（HOS）（Krantz，1980）[20]、Michigan Assessment Of Decision Style （Pierce，1995）[21]、Patient Attitudes and Beliefs Scale-PABS（Arora et al，2005）[22]，同時對患者及家屬進行定性訪談，自編條目，形成備選條目池，共29條。將備選條目池及相關(guān)的資料發(fā)給議題小組成員，各議題小組成員以匿名的方式發(fā)表意見，根據(jù)反饋的意見進行修改，刪改語義含糊、不易理解的條目，形成初選條目池，共23條，各條目采用Likert五點等距評分法。對30例患者進行預(yù)測，結(jié)果反饋多數(shù)測試對象無法確定什么是重要的醫(yī)療決定，因此根據(jù)專家建議將條目B10“我希望在做出重要的醫(yī)療決定前，醫(yī)生將每種可選擇的治療方法都告訴我”和B11“我希望在做出任何檢查或治療決定前，醫(yī)生將每種可選擇的治療方法都告訴我”合并為一個條目B10“如果有多種治療方案可以選擇，希望醫(yī)生將每種治療方案都告訴我”，同時對其他不合適的條目進行進一步調(diào)整修改，確定初始量表，共18個條目。

1.2 測試方法

測試地點為湖南省長沙市某綜合性三甲醫(yī)院。抽樣方法采用多階段分層隨機抽樣，首先按照來源將患者分為兩層，住院患者及門診患者；再將住院患者及門診患者按內(nèi)外科進行分層后隨機抽取。患者的納入標準為有正常交流能力，較好的閱讀能力或能理解并清楚回答所提問題的住院及門診患者；排除標準為急癥及危重患者。

1.3 條目篩選

按以下方法對初始量表各條目進行篩選。（1）t檢驗法：將受試對象按總得分高低排序，得分最高的27%個體組成高分組，得分最低的27%個體組成低分組，以t檢驗比較各條目高分組與低分組的得分，兩組得分差別無統(tǒng)計學(xué)意義（α=0.01）的條目考慮刪除；（2）反應(yīng)度分析：考察各條目5個選項中被選中率低于10%的選項數(shù)，刪除選項多于4個的條目；（3）相關(guān)系數(shù)法1：考察每條目與初始量表總分的相關(guān)，Pearson相關(guān)系數(shù)小于0.4者可考慮刪除；（4）相關(guān)系數(shù)法2：考察每條目與各維度得分的相關(guān)，與兩個或兩個以上維度相關(guān)系數(shù)大于等于0.4者考慮刪除；（5）因子分析法：考慮刪除因子荷載小于0.4的條目。在以上標準中達到任意兩條。則刪除該條目。

2 結(jié)果

2.1 測試樣本

本次研究于2009年12月20日～2010年1月22日在湖南省長沙市某綜合性三甲醫(yī)院對就診的400例患者進行調(diào)查，調(diào)查方式以患者自填為主，回收量表370份，回收率為92%，其中有效樣本368份，有效率為99%。其中，男164例（44.6%），女 204 例（55.4%），平均年齡（45.37±15.27）歲（18～86歲）。

表1 初始量表中符合篩除條件的條目

2.2 條目分析

采用5種條目篩選方法進行分析，達到刪除標準的條目分別為：t檢驗法（4）、反應(yīng)度分析（4）、相關(guān)系數(shù)法 1（4）、相關(guān)系數(shù)法2（3）、因子分析法（3）。綜合考慮各方法，達到任意兩者的條目考慮刪除，在初始條目中符合刪除條件的條目共6條，結(jié)果詳見表1。

2.3 探索性因素分析

對12個條目構(gòu)成的量表數(shù)據(jù)進行KMO和Bartlett's Test of Sphericiy，結(jié)果為：KMO=0.844；χ2=1 521.00；P=0.00。采用主成分方差最大旋轉(zhuǎn)因子分析，在提取4個公因子時可獲得較好的專業(yè)解釋，此時的累積方差貢獻率為70.350%，其中第一公因子的方差貢獻率為39.10%。根據(jù)專業(yè)解釋將公因子3和公因子4合并為一個維度，共組成3個維度：其中信息需求維度（B1、B3、B5）3 個條目，交流需求維度（B9、B10、B12、B13、B15）5 個條目，決策需求（B14、B16、B17、B18）4個條目，與理論構(gòu)想基本相符。各條目的因子負荷矩陣詳見表2。

3 討論

國外對于患者參與醫(yī)療決策期望的研究起步較早，目前國外研究應(yīng)用較多的工具是The Control Preferences Scale（Degner F，1997）[17]，The Autonomy Preference Index（Jack Ende，1989）[18]，前者是給予主動到被動5個不同參與角色的選項，沒有對患者的參與需求進行全面的評估；后者則是在假設(shè)的不同程度疾病的場景下從信息需求和決定需求兩個方面來評估患者的參與決策的期望，沒有準確反映患者的實際想法。

表2 各條目的因子負荷矩陣及條目來源

本研究根據(jù)charles的決策過程理論構(gòu)建了量表的理論框架，參考國外現(xiàn)有的量表The Autonomy Preference Index、The Health Opinion Survey、Michigan Assessment Of Decision Style等，從中選取適合的條目，同時對患者進行定性訪談，采用德爾菲法，自編了適合我國文化背景的條目，形成初始量表，從信息需求、交流需求及決策需求三個方面對患者的參與期望進行全面的評價，保證了量表的有效性和全面性。量表全部采用較易理解和作答的五點等距等級條目的形式，保證了信息獲取的可靠性、充分性和可及性。

條目的篩選是量表編制中的關(guān)鍵問題之一，應(yīng)遵循重要性大、敏感性高、獨立性強、代表性好、確定性好的原則[23]。根據(jù)此原則，本研究對初始條目用多種方法聯(lián)合篩選，對達到兩個及兩個以上刪除條件的條目予以刪除。t檢驗法主要是考察各條目對患者參與醫(yī)療決策期望水平高低的區(qū)分程度，本量表的全部條目都達到要求，可以認為各條目具有較好的敏感性；反應(yīng)度分析是用于考察各條目各個選項的有效性，回答集中于特定選項的條目是不適宜的，因此本研究中采取條目選項多于4個少于10%的標準進行刪除，保證了條目選項的有效性。相關(guān)系數(shù)法1是研究條目量表總分的相關(guān)，當條目與總分一致性好時，一方面說明該條目對患者的期望有一定的代表性，另一方面也說明該條目可鑒別出患者期望的高低，即敏感性也較高；相關(guān)系數(shù)法2研究條目與各維度間的相關(guān)性，有學(xué)者提出：條目的組間相關(guān)、條目與總分相關(guān)、量表的信度、效度之間的關(guān)系十分復(fù)雜甚至矛盾，但是當組間相關(guān)系數(shù)在0.1～0.6之間，條目與總分的相關(guān)系數(shù)在0.3～0.8之間，會產(chǎn)生良好的效度和信度[24]。因此，本研究兩種相關(guān)系數(shù)法均以0.4為界值。通過因子分析法保留了因子荷載較大的條目（大于0.4），也是從代表性角度進行條目篩選。本研究采用上述五種篩選方法聯(lián)合應(yīng)用，達到任意兩種方法刪除標準的條目共6條，再根據(jù)有關(guān)專家經(jīng)驗審閱條目，合并1個條目，使量表的條目具有較好的內(nèi)容效度，達到了編制的要求。本文對患者參與醫(yī)療決策期望量表編制策略和條目篩選做了初步的報道，有關(guān)量表的修訂與考評將在以后的文章中進行探討。

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Developing strategy and item selection of the patients'expectation for participation in medical decision making scale

XU Xiaolin1,2MAO Jie2WANG Jilong1ZHAO Hengwen1▲
1.Public Health School of Central South University in Hunan Province,Changsha 410078,China;2.Yijishan Hospital of Wannan Medical College in Anhui Province,Wuhu 241001,China

ObjectiveTo develop a scale to measure patients'expectation of participation in medical decision making.MethodsThe item pool of the scale was developed with Delphi method.Six methods were used in items selection after a pilot study for which 370 patients had been recruited,such as t-test,correlation analysis,factor analysis and so on.ResultsTwelve items were retained.It was consistent with the theory construction that scale included three domains:Information(3 items),deliberation(5 items)and decision on the treatment to implement(4 items).ConclusionThis scale has a good content validity and the items of this scale have good sensitivity,independence and representativeness.

Patient participation;Medical decision-making;Expectation;Scale

R197.3

B

1674-4721（2012）06（c）-0162-03

▲通訊作者

2012-05-24 本文編輯：馬 雙）