付 軍(漢中市鐵路中心醫(yī)院略陽(yáng)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，陜西漢中 724300)

支氣管哮喘是常見(jiàn)的呼吸道變態(tài)反應(yīng)疾病，為支氣管平滑肌痙攣而導(dǎo)致呼吸困難。目前其發(fā)病率與病死率逐漸上升，特別是重度支氣管哮喘病例的增多，嚴(yán)重影響著患者的健康［1］。臨床上已越來(lái)越多應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑的氣霧劑，而沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)是吸入性糖皮質(zhì)激素丙酸氟替卡松與吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑沙美特羅的復(fù)方干粉吸入劑，但長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑有一些不常見(jiàn)卻可致命的不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生耐藥性。噻托溴銨是長(zhǎng)效抗膽堿能藥，其可對(duì)抗膽堿能迷走神經(jīng)張力增大而引起的支氣管收縮［2］。因此本文選取2010年1月—2011年12月我院收治的重度支氣管哮喘患者共98例，探討沙美特羅/氟替卡松聯(lián)合噻托溴銨治療重度支氣管哮喘的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2011年12月我院收治的重度支氣管哮喘患者共98例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)擬定的支氣管哮喘防治指南中的診斷分級(jí)［3］，均為重度哮喘急性發(fā)作期。其中男性81例，女性17例，年齡35～65歲，平均年齡為(46.2±5.7)歲，病程3～20年，平均病程為(12.5±2.6)年。經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。全部患者以隨機(jī)抽樣法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各49例，2組患者在年齡、性別、病程、病情等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組患者采用沙美特羅/氟替卡松粉吸入劑(舒利迭，葛蘭素史克公司生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào):H20090241，規(guī)格:50 μg/250 μg*60吸)治療，每日吸入2次;配合噻托溴銨粉吸入劑(思力華，勃林格殷格翰公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào):H2005267，規(guī)格:18 μg*10 粒)18 μg，每日 1 次。對(duì)照組患者僅采用沙美特羅/氟替卡松粉吸入劑治療。全部患者均接受常規(guī)的抗炎、平喘及吸氧等治療。為期1年，每月復(fù)診1次。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療前后2組患者均測(cè)定肺功能，患者首次檢測(cè)肺功能前48 h停用一切平喘藥，第2次復(fù)查肺功能時(shí)不停用藥，肺功能改變率 =(治療后測(cè)值 -治療前測(cè)值)/治療前測(cè)值 ×100%。觀察和記錄患者的臨床癥狀評(píng)分、發(fā)作次數(shù)、發(fā)作間隔、住院次數(shù)、治療費(fèi)用情況及不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。若P＜0.05，則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能改變率比較

治療后2組患者的用力肺活量、最大呼氣流量和最大呼氣中段流量比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明治療后實(shí)驗(yàn)組患者的用力肺活量、最大呼氣流量和最大呼氣中段流量均明顯高于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 治療后2組患者的肺功能改變率比較(%±s)Tab 1 Improvement of lung function for two groups after treatment(%±s)

表1 治療后2組患者的肺功能改變率比較(%±s)Tab 1 Improvement of lung function for two groups after treatment(%±s)

組別 病例數(shù) 一秒呼氣容積 用力肺活量 最大呼氣流量 最大呼氣中段流量實(shí)驗(yàn)組 49 1.40±0.16 8.72±12.3 34.48±59.6 62.20±55.49 1.32±0.15 1.31±6.5 5.22±18.8 2.91±13.30 35對(duì)照組

2.2 臨床情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者的臨床癥狀評(píng)分、發(fā)作間隔均優(yōu)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);2組患者的發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)及治療費(fèi)用比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組患者的臨床情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 治療后2組患者的臨床情況比較(±s)Tab 2 Comparison of clinic state between two groups after treatment(±s)

表2 治療后2組患者的臨床情況比較(±s)Tab 2 Comparison of clinic state between two groups after treatment(±s)

組別 病例數(shù) 臨床癥狀評(píng)分/分 發(fā)作次數(shù)/(次/年/人) 發(fā)作間隔/d 住院次數(shù)/次 治療費(fèi)用/元實(shí)驗(yàn)組 49 38.5±0.98 0.80±0.15 186±30 0.13±0.07 1239±386 1±478對(duì)照組 49 39.0±1.06 1.26±0.23 160±28 0.24±0.05 4230

2.3 不良反應(yīng)比較

2組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要有口干、聲音嘶啞、感染、炎癥及便秘，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者的不良反應(yīng)比較［例(%)］Tab 3 Comparison of adverse drug reactions between two groups［cases(%)］

3 討論

近年來(lái)學(xué)者認(rèn)為支氣管哮喘是一種以支氣管炎癥為基礎(chǔ)的氣道反應(yīng)性提高而出現(xiàn)的陣發(fā)性和可逆性的氣道阻塞，故支氣管的慢性非特異性炎癥為支氣管哮喘發(fā)病的最基本病理基礎(chǔ)。運(yùn)用腎上腺皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘，其可抗炎抗過(guò)敏，也可有效控制氣道慢性非特異性炎癥，從而控制哮喘癥狀。重度支氣管哮喘使患者的肺功能嚴(yán)重降低，嚴(yán)重影響著患者的勞動(dòng)力和生存質(zhì)量。重度發(fā)作時(shí)的治療原則是控制支氣管痙攣、改善肺通氣功能，在必要時(shí)需控制感染。

長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑與糖皮質(zhì)激素已被研究者證實(shí)于分子水平上存在相互協(xié)同作用。沙美特羅［4］能夠提高細(xì)胞漿內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體向細(xì)胞核中移位，從而放大糖皮質(zhì)激素的生物學(xué)功效，同時(shí)可增加丙酸氟替卡松誘導(dǎo)的嗜酸細(xì)皮質(zhì)激素，能增加平滑肌細(xì)胞β2受體數(shù)目，而長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑能活化激素受體，對(duì)激素分子更為敏感。故沙美特羅/氟替卡松既可抗炎又可持續(xù)擴(kuò)張支氣管，在療效上互補(bǔ)，聯(lián)合應(yīng)用較單用吸入糖皮質(zhì)激素或吸入β2受體激動(dòng)劑顯著有效。而噻托溴銨［5］為特異的選擇性長(zhǎng)效抗膽堿能藥，其通過(guò)結(jié)合支氣管平滑肌的毒蕈堿受體，阻滯副交感神經(jīng)末端釋放的乙酰膽堿而抑制支氣管收縮。在呼吸道中吸入時(shí)，噻托溴銨可競(jìng)爭(zhēng)性抑制M3受體，松弛平滑肌，且呈劑量依賴，能夠持續(xù)1 d以上，因其高選擇性，對(duì)支氣管的擴(kuò)張作用局部有效，治療劑量時(shí)不引起全身性抗膽堿能作用，在臨床上是有效的支氣管擴(kuò)張藥。有研究指出采用β2受體激動(dòng)劑的患者若聯(lián)合采用抗膽堿能藥，能持續(xù)β2受體激動(dòng)劑的臨床療效，因此可推測(cè)使用沙美特羅聯(lián)合噻托溴銨治療能達(dá)到協(xié)同增效之功。但國(guó)外有資料顯示噻托溴銨的氣道擴(kuò)張作用與沙美特羅一樣，在一定程度上會(huì)掩蓋哮喘患者潛在的慢性氣道炎癥，其是否給應(yīng)用激素治療的患者造成不利的影響，仍需有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。本研究結(jié)果顯示，治療后實(shí)驗(yàn)組患者的用力肺活量、最大呼氣流量和最大呼氣中段流量均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，2組患者的發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)及治療費(fèi)用比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，該結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果［6-8］一致。由于本研究病例有限，且觀察時(shí)間不夠長(zhǎng)，因此聯(lián)合治療的長(zhǎng)期效果尚有待進(jìn)一步的觀察。此外，沙美特羅/氟替卡松與噻托溴銨聯(lián)合治療的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用較高(約5 000元)，因受到經(jīng)濟(jì)條件的拘束，這使其在基層尤其是農(nóng)村的推廣應(yīng)用較為困難。綜上所述，采用沙美特羅/氟替卡松聯(lián)合噻托溴銨治療重度支氣管哮喘，其療效顯著，不良反應(yīng)少。

［1］ 劉 騰.支氣管哮喘的臨床觀察與分析［J］.中外婦兒健康，2011，19(7):200.

［2］ 卞如濂.噻托溴銨治療慢性阻塞性肺疾病獨(dú)特的作用［J］.國(guó)際呼吸雜志，2010，30(1):1.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，3(3):177.

［4］ 陳學(xué)信，周宏恩.吸入沙美特羅氟替卡松干粉劑與聯(lián)合吸入兩種干粉劑治療成人哮喘的療效比較［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12(9):76.

［5］ 蘇伊新.噻托溴銨的藥理作用和臨床研究［J］.中國(guó)藥房，2009，20(29):2307.

［6］ 張秋興，李學(xué)民，張琳紅.噻托溴銨聯(lián)合大劑量沙美特羅/氟替卡松治療重度支氣管哮喘合并COPD穩(wěn)定期的臨床觀察［J］.中華哮喘雜志，2010，4(6):413.

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［8］ Smith LJ.Anticholinergics for patients with asthma［J］?N Engl J Med，2010，363(18):1764.