張 煜，滕志海，王浙云，張 誠

(南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院，浙江杭州310007)

牙周炎是危害人類口腔健康的三大疾病之一，有研究表明［1］，糖尿病病人牙周炎發(fā)病率顯著高于非糖尿病病人，且牙周炎對糖尿病進程產(chǎn)生重要影響。目前認為二者均為冠心病的獨立危險因素［2］，而頸動脈內(nèi)膜－中膜厚度(MT)增加是動脈粥樣硬化病理過程中的早期標志，是反映冠狀動脈粥樣硬化的早期、無創(chuàng)性的重要指標［3］。本研究對Ⅱ型糖尿病合并牙周炎病人并發(fā)頸動脈硬化的相關(guān)因素進行調(diào)查，旨在進一步探討牙周炎、糖尿病和動脈粥樣硬化之間的關(guān)系。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

2010－04—05在我院健康體檢者中隨機選取20例為健康對照組(A組)，男14例，女6例，年齡35～65歲;同期選擇在本院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心住院的無任何急慢性并發(fā)癥和其他合并癥的Ⅱ型糖尿病病人20例(B組)，男9例，女11例，年齡42～67歲;Ⅱ型糖尿病僅合并慢性牙周炎病人20例(C組)，男12例，女8例，年齡40～70歲。糖尿病診斷符合美國糖尿病協(xié)會(ADA)制定的診斷標準［4］;慢性牙周炎診斷符合《牙周病學(xué)》中的診斷標準［5］。排除自身免疫性疾病，血液系統(tǒng)疾病，且3個月內(nèi)未行牙周炎治療，未使用抗生素、非甾體抗炎藥物、免疫調(diào)節(jié)劑等。各組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 口腔檢查

選取口內(nèi)4個區(qū)的牙周炎患牙(第一或第二磨牙，對照組為第一磨牙)，檢查齦炎指數(shù)(GI)、牙周探診深度(PD)、臨床附著喪失(CAL)均值，對每個牙齒的頰側(cè)、近中頰側(cè)、遠中頰側(cè)、舌(腭)側(cè)4個位點進行評定，取均值。以上檢查均由一人完成。

1.2.2 體質(zhì)量指數(shù)及血液指標測定

所有研究對象均測定身高、體質(zhì)量，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。次日清晨空腹抽靜脈血，全自動生化儀分析空腹血糖(FPG)，空腹胰島素(FNS)，游離脂肪酸(FFA);免疫比濁法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)。實驗步驟嚴格按照說明書進行。

1.2.3 頸動脈－中膜厚度(MT)測定

采用GE LOGIQ7型彩色B超系統(tǒng)，頻率10 MHz，測量雙側(cè)頸動脈及分叉處前后壁12點MT，取均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

3組FPG、FNS、FFA、CRP比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，其中，C組高于B組，B組高于A組(P＜0.05);3組 BMI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。糖尿病組GI、CAL、PD值均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05) (表2)。3組MT檢測結(jié)果顯示MT與GI、CAL、PD呈正相關(guān)(P＜0.05)。Pearson相關(guān)分析結(jié)果示: MT與FPG、FNS、FFA、CRP、BMI呈正相關(guān)。以MT為應(yīng)變量，GI、CAL、PD為自變量，行Logistic回歸分析顯示:MT與GI、CAL、PD密切相關(guān)(表3)。

表1 3組體質(zhì)量指數(shù)及血液指標比較(±s)

表1 3組體質(zhì)量指數(shù)及血液指標比較(±s)

*與A組比較P＜0.05;△與B組比較P＜0.05

組別BMI FPG FNS FFA CRP A 22.34±1.57 4.45±2.35 4.69±2.53 0.94±1.04 2.98±0.93 B 22.83±1.04 7.22±1.38* 7.84±3.21* 1.35±0.32* 4.27±1.06* C 23.21±1.92 9.45±3.83＊△ 9.85±3.83*△ 2.66±0.57＊△ 7.53±0.78＊△

表2 3組牙周指標比較 (±s)

表2 3組牙周指標比較 (±s)

*與A組比較P＜0.05;△與B組比較P＜0.05

組別 GI CAL PD(mm) A 1.01±0.09 4.86±1.31 4.82±0.72 B 1.26±0.12* 5.42±1.64* 5.06±1.02* C 1.92±0.56＊△ 6.34±2.15＊△ 6.34±1.47＊△

表3 MT影響因素Logistic回歸分析

3 討論

大量文獻證實糖尿病與慢性牙周炎之間可相互促進，形成惡性循環(huán)，未控制或控制不良的糖尿病病人慢性牙周炎的發(fā)生率明顯增高，且病變損害嚴重、進展迅速。反之，慢性牙周炎對糖尿病的發(fā)生、發(fā)展及嚴重程度產(chǎn)生影響［6］，長期的慢性牙周炎會加重病人血糖升高，加重代謝紊亂。本研究顯示糖尿病組GI、CAL、PD較對照組明顯增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

慢性牙周炎是影響糖尿病病人血糖控制的重要因素之一，牙周感染不利于糖尿病病人的血糖控制，牙周微生物可以躲過白細胞的清除并長期定植于齦下［7］。任何一種細菌產(chǎn)物與吞噬細胞間的相互作用均會引起分解代謝活躍、結(jié)締組織破壞以及胰島素抵抗增高。胰島素抵抗被認為是Ⅱ型糖尿病和動脈粥樣硬化的共同危險因素［8］，機體對細菌侵襲的正常反應(yīng)是分泌更多的胰島素來克服增高的胰島素抵抗，在炎癥過程中，機體對胰島素需要量的增加會加重糖尿病病情［9］。同時胰島素抵抗可使機體處于一種亞臨床應(yīng)激狀態(tài)，緩慢、輕微地啟動免疫系統(tǒng)，誘發(fā)機體持續(xù)輕微的慢性炎癥，引起動脈粥樣硬化。在本研究中，C組的各項血液指標均高于對照組和B組，說明合并慢性牙周炎的糖尿病病人存在更為明顯的高胰島素血癥、胰島素抵抗及糖代謝異常，與上述研究結(jié)果一致。

研究表明［10］，游離脂肪酸作為脂質(zhì)代謝的中間產(chǎn)物通過多種途徑參與并誘導(dǎo)機體產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致糖脂代謝紊亂，從而在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。曾小莉等研究發(fā)現(xiàn)［11］，游離脂肪酸引起內(nèi)皮細胞形態(tài)學(xué)發(fā)生變化，細胞皺縮、細胞間隙增大、細胞內(nèi)乳酸脫氫酶漏出增加，說明細胞膜受到損傷，內(nèi)皮細胞通透性升高，這種損傷有利于脂蛋白殘粒滲透到內(nèi)膜下，從而促進動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。本研究中糖尿病組血漿游離脂肪酸明顯高于對照組，且與MT呈正相關(guān)，與上述研究結(jié)果一致。

近年研究發(fā)現(xiàn)［12］，動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥過程，炎癥過程在動脈粥樣硬化及其并發(fā)癥的發(fā)病機理中起重要作用。炎癥反應(yīng)的激活可能是致斑塊不穩(wěn)定而導(dǎo)致急性冠脈綜合征的主要因素。臨床研究發(fā)現(xiàn)，CRP等炎癥因子的血漿水平與未來心血管危險性相關(guān);而炎癥因子在牙周炎中同樣起重要作用。近年研究認為［13］，局部和全身的炎癥過程在動脈粥樣硬化及其并發(fā)癥的發(fā)病機理中起重要作用。CRP是一種反應(yīng)機體各種急慢性炎癥最敏感的蛋白指標，具有免疫識別性和免疫調(diào)節(jié)功能，能增強白細胞反應(yīng)性、補體固定、炎癥部位碎片清除;且慢性牙周炎的嚴重程度與血漿CRP水平也密切相關(guān)，慢性牙周炎時CRP水平增高，引起局部炎癥，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞功能障礙或直接損傷血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生微血管病變，CRP還可刺激內(nèi)皮因子釋放，通過合成粘附分子及化學(xué)趨向物促進白細胞合成，釋放超氧化物和蛋白水解酶，引起血管內(nèi)膜損傷;另外，CRP還能激活凝血系統(tǒng)和補體系統(tǒng)，導(dǎo)致機體凝血和纖溶平衡失調(diào)，引發(fā)血管病變。本研究顯示，糖尿病組MT明顯高于對照組，而Pearson相關(guān)分析示MT與BMI、FPG、FNS、FFA、CRP、GI、CAL、PD呈正相關(guān)。Logistic回歸分析顯示GI、CAL、PD是糖尿病血管病變的重要影響因素。

本研究表明，慢性牙周炎與糖尿病并發(fā)頸動脈硬化有密切聯(lián)系，針對慢性牙周炎病人的牙周治療能否延緩糖尿病病人并發(fā)血管病變的發(fā)生發(fā)展還有待于進一步研究。

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