張 英，劉 杰，李 強(qiáng)，李永強(qiáng)，邱勇棋

(市中心醫(yī)院口腔科，陜西漢中723000)

近年來(lái)，烤瓷熔附金屬全冠(porcelain-fused-metal，PFM)在臨床上應(yīng)用廣泛，且不同種類合金制作的PFM修復(fù)體不斷涌現(xiàn)［1］，因而不同材質(zhì)全冠修復(fù)體的組織相容性問題越來(lái)越受到關(guān)注。雖然目前關(guān)于臨床上使用的冠修復(fù)材料是否會(huì)對(duì)牙周組織產(chǎn)生影響還存在爭(zhēng)議，但研究表明:人的口腔環(huán)境非常復(fù)雜，且唾液中的酸堿度也不斷發(fā)生變化，部分牙科合金在唾液的侵蝕下可析出金屬離子，從而對(duì)人體產(chǎn)生致敏、致癌等潛在危害，其中對(duì)金屬鎳的臨床報(bào)道最為集中。目前臨床上較常采用的冠修復(fù)材料有鎳鉻合金、鈷鉻合金、純鈦、金合金或全瓷等，但通過檢測(cè)基牙齦溝液中酶水平以反映上述不同材質(zhì)修復(fù)體對(duì)牙周組織影響的報(bào)道尚少，而且相關(guān)研究的周期也相對(duì)較短［2］。本研究通過檢測(cè)鎳鉻合金、鈷鉻合金、純鈦、金合金、全瓷5種不同材質(zhì)的冠修復(fù)體修復(fù)后1～12個(gè)月不同時(shí)期基牙齦溝液(GCF)量及其中的天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)和堿性磷酸酶(ALP)水平的變化，以評(píng)價(jià)不同材質(zhì)冠修復(fù)體對(duì)基牙牙周組織的影響。

1 材料和方法

1.1 主要材料和設(shè)備

鎳鉻合金(Ni 62.9%、Cr 23%、MO 10%、Si 2.0%、Fe 1.5%、Ce＜1(天津齒科設(shè)備廠);鈷鉻合金(Co 62.3%、Cr 29.3%、Ni 1.0%、Mo 6.2%、C 0.4%，Bego公司，德國(guó));Rematitan純鈦Ti 1(Dentaurum 公司，德國(guó));金合金(Au 86.2%、Pt 11.5%、Zn 1.5%、Ru 0.4%、Ta 0.3%、Mn 0.1%)、全瓷In-cream Alumina氧化鋁玻璃滲透陶瓷、VITADUR ALPHA飾面瓷修復(fù)系統(tǒng)、歐美加900瓷粉(VITA，德國(guó));DeTrey TiBond鈦瓷粉(Dentsply公司，德國(guó));000無(wú)藥排齦線(3M，美國(guó));粘固劑Hy-Bond Carbo cement(shofu，日本);濾紙條(what-man，英國(guó));DZ-50高頻離心鑄造機(jī)(天津齒科設(shè)備廠);CM330真空壓鑄式鑄鈦機(jī)(Dentaurum公司，德國(guó));Multimat MACH3烤瓷爐(Dentsply公司，德國(guó));全自動(dòng)生化分析儀(BPC，意大利);AE 240電子天平(METT-LER，瑞典);-80℃冰箱(SANYO，日本);ALLegra TM 6R低溫離心機(jī)(Backman-Coulter，美國(guó))

1.2 病例選擇和冠修復(fù)

1.2.1 病例選擇

從我院口腔門診病人中選擇擬行固定冠修復(fù)的病例50例，共50個(gè)患牙(上頜前牙或前磨牙)，其中女20例，男30例，年齡25～50歲。均牙列完整，咬合關(guān)系正常;牙周健康，牙齦無(wú)炎癥，未接受過牙周治療;全身健康，無(wú)全身性疾病;半年內(nèi)未服用過抗生素;女性病人非妊娠且非月經(jīng)期。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)分組和冠修復(fù)

將50名病人隨機(jī)分為鎳鉻合金組、鈷鉻合金組、純鈦組，金合金組、全瓷組，每組各10人10個(gè)牙。牙體預(yù)備前分別取模作為冠修復(fù)體制作時(shí)對(duì)比。然后按PFM和瓷全冠修復(fù)的相應(yīng)要求分別進(jìn)行牙體預(yù)備，頸緣位置設(shè)計(jì)在齦下0.5 mm，135°圓凹形肩臺(tái)，寬度為1 mm。全冠制作時(shí)嚴(yán)格控制修復(fù)體外形，使牙冠軸面突度增加＜0.2 mm［3］，修復(fù)體密合性按Felton［4］分級(jí)在1～3級(jí)之內(nèi)。修復(fù)體制作完成后，口內(nèi)試合，永久性粘固。所有臨床操作均由作者一人完成，并于頸緣預(yù)備前、取印模前和冠修復(fù)體粘固前分別用#000無(wú)藥排齦線排齦，每次3～5 min，以利于牙冠精確就位和清除粘固劑。

1.3 臨床檢查

分別于修復(fù)前和修復(fù)后1、3、6、12、24個(gè)月檢查所有試驗(yàn)牙的牙齦指數(shù)(GI)、齦溝探診深度(PD)。每牙檢查唇、舌側(cè)近中、中央、遠(yuǎn)中6個(gè)位點(diǎn)取平均值。牙齦指數(shù)按L?e等的標(biāo)準(zhǔn)分為0、1、2、3級(jí)［5］。

1.4 齦溝液(GCF)量和其中AST、ALP水平檢測(cè)

1.4.1 齦溝液的樣本采集及其量的測(cè)定

分別于修復(fù)前和修復(fù)后1、3、6、12、24個(gè)月采集所有試驗(yàn)牙的齦溝液并測(cè)重。每個(gè)牙(取唇、舌側(cè)近中軸角、中央和遠(yuǎn)中軸角6個(gè)位點(diǎn)。各位點(diǎn)隔濕吹干后，將預(yù)先稱重的濾紙條沿牙面輕輕插入齦溝內(nèi)至有輕微阻力，停留30 s后取出(如有血跡則棄之不用，隔日再取)，置Ep管中，再次稱出濾紙條的重量，兩次之差即為GCF的量。取樣完成后，立即將所有標(biāo)本置-80℃超低溫冰箱中保存?zhèn)溆谩?/p>

1.4.2 GCF-AST和GCF-ALP的檢測(cè)

從-80℃低溫冰箱中取出裝有GCF濾紙條的Ep管，常溫下解凍后，每個(gè)Ep管中加入100 mL樣本緩沖液，脫色搖床上常溫振蕩1 h，再用高速臺(tái)式冷凍離心機(jī)低溫離心10 min。然后用微量移液器從每個(gè)Ep管中各取200 μL上清液分別置2個(gè)新Ep管中(每管100 mL)，立即在全自動(dòng)生化分析儀上測(cè)定上清液中GCF-ALP和GCF-AST的水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 修復(fù)前后各組牙周臨床指標(biāo)的變化

各組在修復(fù)前和修復(fù)后1個(gè)月，兩項(xiàng)牙周臨床指標(biāo)(GI、PD)基本相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。其中鎳鈦合金組在修復(fù)后3、6、12、24個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)，兩項(xiàng)臨床指標(biāo)均較修復(fù)前明顯增高，且隨時(shí)間呈顯著遞增趨勢(shì)(P＜0.05);鈷鉻合金組中，GI在修復(fù)后3、6、12、24個(gè)月，PD在修復(fù)后12、24個(gè)月各時(shí)間明顯高于修復(fù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而純鈦組、金合金組和全瓷組在修復(fù)后各時(shí)間點(diǎn)(純鈦組24個(gè)月時(shí)除外)兩項(xiàng)牙周指標(biāo)與修復(fù)前相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，且3組間同一時(shí)間內(nèi)相比兩項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。

表1 不同材質(zhì)冠修復(fù)體修復(fù)前(基線)和修復(fù)后各時(shí)間點(diǎn)牙周臨床指標(biāo)的變化 (±s)

表1 不同材質(zhì)冠修復(fù)體修復(fù)前(基線)和修復(fù)后各時(shí)間點(diǎn)牙周臨床指標(biāo)的變化 (±s)

*與修復(fù)前相比P＜0.05

時(shí)間(月)GI鎳鉻 鈷鉻 純鈦 金合金 全瓷PD鎳鉻 鈷鉻 純鈦 金合金 全瓷基線 0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00 1.28±0.13 1.30±0.11 1.28±0.14 1.29±0.11 1.30±0.07 1 0.37±0.03 0.17±0.30 0.14±0.11 0.13±0.40 0.15±0.20 1.36±0.04 1.32±0.24 1.32±0.19 1.30±0.09 1.32±0.20 3 1.09±0.30* 0.45±0.15* 0.21±0.30 0.20±0.20 0.20±0.30 2.21±0.35* 1.56±0.34 1.56±0.20 1.62±0.15 1.60±0.17 6 1.68±0.22* 0.50±0.20* 0.23±0.50 0.23±0.40 0.23±0.20 3.36±0.27* 1.60±0.20 1.68±0.27 1.67±0.20 1.65±0.19 12 2.37±0.19* 0.68±0.30* 0.30±0.20 0.28±0.30 0.25±0.11 4.67±0.38* 2.10±0.30* 1.73±0.30 1.73±0.18 1.70±0.20 24 2.89±0.11* 0.74±0.56* 0.33±0.40 0.30±0.20 0.28±0.11 5.77±0.21* 2.15±0.20* 2.00±0.18*1.92±0.20 1.89±0.11

2.2 修復(fù)前后各組GCF量的變化

修復(fù)前各組的GCF量無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，修復(fù)后1個(gè)月5組GCF量與修復(fù)前相比變化不明顯，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而修復(fù)后3、6、12、24個(gè)月時(shí)，鎳鉻合金、鈷鉻合金PFM組GCF量均明顯高于修復(fù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中尤以鎳鉻合金組最為明顯，呈顯著遞增趨勢(shì)(P＜0.05);純鈦PFM組，金合金PFM組，全瓷組在修復(fù)后3、6、12、24個(gè)月時(shí)與修復(fù)前相比差異均無(wú)顯著性(P＞0.05)，且3組之間同期相比差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(圖1)。

2.3 修復(fù)前后各組GCF-ALP水平和GCF-AST水平變化

各組在修復(fù)前和修復(fù)后1月GCF-ALP、AST兩項(xiàng)指標(biāo)基本接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);修復(fù)后3、6、12、24個(gè)月時(shí)鎳鉻合金、鈷鉻合金PFM組兩項(xiàng)指標(biāo)呈遞增趨勢(shì)(P＜0.05)，其中鎳鉻合金組GCF-ALP水平的遞增趨勢(shì)更顯著(P＜0.05);而純鈦PFM組、金合金PFM組和全瓷組在修復(fù)后3、6、12、24個(gè)月時(shí)與修復(fù)前相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);且3組同期相比兩項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(圖2～3)。

圖1 修復(fù)前后各組基牙GCF量的變化

圖2 修復(fù)前后各組基牙GCFAST水平的變化

圖3 修復(fù)前后各組基牙GCFALP水平的變化

3 討論

烤瓷熔附金屬(PFM)修復(fù)體因其美觀性好、強(qiáng)度高、咀嚼功能恢復(fù)好而受到普遍歡迎。但在口腔環(huán)境中，由于溫度、濕度、酸堿度以及各種活躍陰離子的共同作用，合金容易發(fā)生腐蝕反應(yīng)［6］。金合金、鈦、鈦合金等在含氯或氟等離子的介質(zhì)中經(jīng)常發(fā)生小孔腐蝕，這種孔蝕一般多發(fā)生在金屬表面的非金屬夾雜處［7］，且其表面常被腐蝕產(chǎn)物所覆蓋而很難被及時(shí)發(fā)現(xiàn)［8-9］。合金在腐蝕反應(yīng)過程中會(huì)不斷析出金屬離子并對(duì)齦溝局部產(chǎn)生影響，甚至對(duì)全身健康也有一定的潛在危害。當(dāng)然，這種危害主要取決于析出的離子種類，例如鎳能降低生物體免疫功能，增加生物體對(duì)腫瘤的易感性，已有學(xué)者提出應(yīng)嚴(yán)禁將含鎳元素的材料用于人體中。

PFM修復(fù)對(duì)牙周健康的影響是多因素造成的，除修復(fù)材料外，還有如牙冠的軸面突度、冠邊緣的位置、冠邊緣的密合度、牙體的預(yù)備以及使用的粘結(jié)劑等［10］。其中關(guān)于相同條件下不同內(nèi)冠材料對(duì)牙周組織健康是否有影響，一直存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為:基牙修復(fù)前若無(wú)炎癥，合適的修復(fù)體在戴入后經(jīng)過2周左右才可自行恢復(fù)正常［11］，所以本研究考慮到修復(fù)1個(gè)月以后的指標(biāo)能更穩(wěn)定可靠地反映修復(fù)材料性能;并根據(jù)Chapple等［12］的研究結(jié)果，GCF-AST和GCF-ALP總量較濃度與臨床指標(biāo)的相關(guān)性更高。故本研究取修復(fù)后1、3、6、12、24個(gè)月為觀察時(shí)間點(diǎn)，觀察各時(shí)期GCF中AST和ALP總量(30sec)的變化。

GCF是通過溝內(nèi)上皮和結(jié)合上皮從牙齦結(jié)締組織滲入到齦溝內(nèi)的液體，其滲出增多是牙齦炎癥的重要指標(biāo)之一。因此，測(cè)定齦溝液的量可作為炎癥程度的一個(gè)較敏感的客觀指標(biāo)。另外，齦溝液內(nèi)許多物質(zhì)的含量與牙齦的炎癥有關(guān)，如AST和ALP等水平常隨炎癥加重而增高。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)是一種細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞質(zhì)酶，存在于許多組織的胞漿酶中，當(dāng)細(xì)胞壞死時(shí)被釋放到細(xì)胞外環(huán)境，GCF中AST的升高與白細(xì)胞的液化壞死有關(guān)［13］，是牙周組織炎癥破壞的一項(xiàng)較為敏感的客觀指標(biāo)。堿性磷酸酶(ALP)是組織礦化過程中常見的一種酶，在牙周組織中的活性與炎癥的發(fā)生有聯(lián)系。齦溝液中的ALP水平能反映亞臨床的牙齦炎癥，與牙周炎的活動(dòng)性具有相關(guān)性。

本研究中鎳鉻合金、鈷鉻合金PFM對(duì)牙周組織的影響有隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)而加劇的趨勢(shì)，可能和金屬離子的析出有關(guān)，所以臨床上應(yīng)盡可能的采取貴金屬烤瓷和全瓷修復(fù)，以減少PFM修復(fù)后對(duì)牙周的不利影響。然而，受經(jīng)濟(jì)水平制約，非貴金屬PFM在臨床上的使用仍有一定的市場(chǎng)，建議可用價(jià)格相對(duì)較低的鈦合金。鈦?zhàn)鳛榭敬珊辖?，具有良好的生物相容性和耐腐蝕性，且鈍化性能極好，能在體液中迅速氧化，在表面形成一層薄而致密的，有晶體結(jié)構(gòu)難溶性氧化膜(TiO2)，從而減慢金屬繼續(xù)氧化的速度。另外，鈦的力學(xué)性能與金合金類似，同時(shí)還具有X線透射，不影響磁共振檢查的優(yōu)點(diǎn)，且價(jià)格低于金合金和全瓷修復(fù)體。

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