張 力

（武漢市普愛醫(yī)院康復(fù)科 武漢430030）

周圍神經(jīng)損傷是指在外界直接或間接力量作用于周圍神經(jīng)干或其分支時(shí)發(fā)生的損傷。四肢神經(jīng)損傷中最多見的是尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腓總神經(jīng)。上肢神經(jīng)損傷者較多，約占60-70%。目前周圍神經(jīng)損傷的各種方法仍處于探索之中，本次研究應(yīng)用經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)40例上肢周圍神經(jīng)損傷進(jìn)行治療，并在治療前、后使用神經(jīng)電生理檢查，激光多普勒?qǐng)D像檢測(cè)，全面細(xì)致地觀察電刺激對(duì)受損神經(jīng)周圍循環(huán)、傳導(dǎo)功能以及神經(jīng)再生的影響，并對(duì)治療效果進(jìn)行數(shù)據(jù)比較，得到對(duì)療效的客觀評(píng)估。

對(duì)象和方法

1.對(duì) 象

本研究涉及的患者數(shù)40例，為我院手外科2007年2月-2008年10月收治的上肢周圍神經(jīng)損傷的患者，其中男性26例，女性14例，年齡為12-65歲。參照顧玉東［1］臂叢神經(jīng)損傷的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除了完全性損傷。其中臂叢神經(jīng)不全損傷12例；正中神經(jīng)不全損傷4例；橈神經(jīng)不全損傷15例（包括酒后體位壓迫所致神經(jīng)卡壓7例）；尺神經(jīng)不全損傷9例（包括酒后體位壓迫所致神經(jīng)卡壓2例）。病程為1天-2年。經(jīng)檢查，受損神經(jīng)支配肌肌力0-3級(jí)，肌張力降低，伴有不同程度的肌萎縮及手部功能障礙；支配區(qū)感覺減退、消失或感覺過敏。

2.方 法

2.1 神經(jīng)電生理檢查

本組40例全部行治療前、后神經(jīng)傳導(dǎo)與針電極肌電圖檢查。治療前主要表現(xiàn)為受損神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)出現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng)、波形離散、傳導(dǎo)速度減慢或消失等表現(xiàn)，受損神經(jīng)所支配肌肉的針電極肌電圖（EMG）可見不同程度的失神經(jīng)支配電位、運(yùn)動(dòng)單位減少或消失，募集呈單純相或混合相。

2.2 肌電圖儀治療刺激

該治療法選用丹迪公司的丹迪Keypoint型肌電圖儀，既能對(duì)受損神經(jīng)肌肉行方波脈沖刺激（刺激頻率恒定為2Hz），也能對(duì)神經(jīng)進(jìn)行電生理檢測(cè)。刺激強(qiáng)度可根據(jù)損傷情況調(diào)控，神經(jīng)部分受損的以引起神經(jīng)支配肌肉發(fā)生明顯收縮為準(zhǔn)，神經(jīng)損傷嚴(yán)重者不能引起肌肉明顯收縮時(shí)，刺激強(qiáng)度則以不引起拮抗肌的收縮為限作為原則。電刺激部位為臂叢神經(jīng)治療刺激點(diǎn)在erb＇s點(diǎn)、腋窩；正中神經(jīng)刺激點(diǎn)在肘、腕；橈神經(jīng)刺激點(diǎn)在橈神經(jīng)溝、橈骨膜；尺神經(jīng)刺激點(diǎn)在尺神經(jīng)溝、腕（尺側(cè)）；每點(diǎn)結(jié)束后應(yīng)附帶刺激該神經(jīng)所支配區(qū)的各肌肉之肌腹。每個(gè)刺激點(diǎn)持續(xù)5min，每天2次，10次為1個(gè)療程。電刺激時(shí)間是神經(jīng)卡壓者就診后立即開始給予治療，持續(xù)2-3個(gè)療程；外傷所導(dǎo)致神經(jīng)受損的治療，神經(jīng)功能受損較輕者持續(xù)治療5-6個(gè)療程，重者持續(xù)治療6-10個(gè)療程（手術(shù)者需在手術(shù)后2周開始）。

2.3 運(yùn)動(dòng)療法

根據(jù)肌力不同，分階段進(jìn)行上肢及手部功能訓(xùn)練。肌力為0級(jí)時(shí)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或?qū)⒒贾掷m(xù)放于功能位；肌力為1-3級(jí)時(shí)，鼓勵(lì)患者自行或在家人協(xié)助下做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；肌力大于3級(jí)時(shí)，需在醫(yī)生的指導(dǎo)下行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。上述訓(xùn)練每次均使受訓(xùn)肌群持續(xù)收縮5-10sec，重復(fù)10-20次，每天2次。在上述治療進(jìn)行的同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行心理暗示，幫助患者樹立信心，理解并主動(dòng)配合，后期能主動(dòng)完成功能鍛煉。

2.4 激光多普勒?qǐng)D像（LDG）分析

使用瑞典perimed公司的PeriFlux System 5000型雙通道激光多普勒血流儀（LDF），PF5010模塊，PROBE407探頭，PF105-3膠。通過激光多普勒血流曲線圖對(duì)電刺激部位以下5-6cm的神經(jīng)干在刺激前和刺激后1min、5min、10min的血流變化曲線進(jìn)行分析和比較（正中神經(jīng)、尺神經(jīng)腕刺激時(shí)觀察手掌及手指末梢循環(huán)血流）。將探測(cè)極探測(cè)到的血細(xì)胞移動(dòng)速率和其分布狀態(tài)，利用瑞典Perimed公司提供的Perisoft專用軟件計(jì)算血流量單位（PU）［＝CMBC（一定體積內(nèi)血細(xì)胞的分布率）×V（平均血細(xì)胞的移動(dòng)速率）］，并于電刺激前和刺激后1min、5min、10min檢測(cè)電刺激部位以下5-6cm 的血流變化。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，同一神經(jīng)不同時(shí)間的PU值與電刺激前比較用雙因素方差分析，各神經(jīng)相同時(shí)間點(diǎn)的PU值比較用單因素方差分析，P＜0.05或0.01作為顯著性或極顯著性差異水平。

2.6 神經(jīng)電生理與運(yùn)動(dòng)療法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：上肢運(yùn)動(dòng)及手部功能完全恢復(fù)，肌力達(dá)5級(jí)，無明顯感覺異常，電生理檢查無異常。

顯效：上肢運(yùn)動(dòng)及手部功能基本恢復(fù)、肌力4級(jí)，無明顯麻木感及痛覺異常，肌電圖顯示少量自發(fā)電位，肌輕收縮可見神經(jīng)再生電位，重收縮募集呈混合相，運(yùn)動(dòng)、感覺傳導(dǎo)基本正常。

進(jìn)步：上肢運(yùn)動(dòng)功能部分恢復(fù)但手部精細(xì)動(dòng)作欠佳、肌力3級(jí)，麻木感、疼痛減輕，肌電圖檢查有自發(fā)電位及神經(jīng)再生電位，運(yùn)動(dòng)單位減少，募集呈單純混合相，運(yùn)動(dòng)、感覺傳導(dǎo)速度減慢。

無效：治療前后功能比較無明顯改變。

結(jié) 果

表1 不同損傷部位電刺激治療結(jié)果Table 1 The therapeutic results of electro-stimulation in different injured sites

表2 治療前后電生理檢查結(jié)果比較Table 2 The comparison of the electro-physiologic examination results before and after the treatment

1.神 經(jīng)電生理及運(yùn)動(dòng)功能結(jié)果

行神經(jīng)電刺激治療及輔助運(yùn)動(dòng)治療后，本次研究涉及的40例患者中有25例上肢及手部運(yùn)動(dòng)、感覺功能均恢復(fù)正常，受損神經(jīng)部位血液循環(huán)改善，周圍神經(jīng)出現(xiàn)再生，總治愈率達(dá)63% （25／40）；11例經(jīng)治療后運(yùn)動(dòng)、感覺功能明顯改善，總有效率為90% （36／40）。對(duì)不同損傷部位療效（見表1）的比較表明，病程較短者早期即開始治療，療程短且療效好。在治療前、后行電生理檢查與激光多普勒血流檢測(cè)，得到了神經(jīng)肌肉的受損和恢復(fù)過程的客觀數(shù)據(jù)，并為治療的療效觀察提供了支持（見表2，3）。

表3 電刺激前后神經(jīng)干微循環(huán)血流量變化（PU，ˉx±s，n均＝30）Table 3 The changes of micro-circulating blood amount in the N.stem pre-electro-stimulation and post-electro-stimulation

2.激 光多普勒?qǐng)D像分析

應(yīng)用激光多普勒血流成像技術(shù)，檢測(cè)出電刺激前、后神經(jīng)周圍微循環(huán)出現(xiàn)明顯的血流量增加，證實(shí)電刺激能改善受損神經(jīng)局部微循環(huán)。本組40例患者中20人、120次的重復(fù)檢測(cè)，對(duì)960個(gè)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，結(jié)果顯示電刺激后刺激點(diǎn)以下神經(jīng)干的血流量較刺激前增加。其中最為明顯的是腋窩部刺激后，1分鐘時(shí)較刺激前PU值增加了19% ，5分鐘時(shí)增加了27.87% ，10分鐘時(shí)增加了29.54%。（見表3），腕刺激前后大魚際及手指微循環(huán)血流圖成像見圖1.1-1.4。

圖1 .1 電刺激前 Fig.1.1pre-elecctrostimulation圖1.2 電刺激后1min Fig.1.2post-electrostimulation 1min圖1.3 電刺激后5min Fig.1.3post-electrostimulation 5min圖1.4 電刺激后10min Fig.1.4post-electrostimulation 10min

3.不 同病程患者的療效分析

病程7d以內(nèi)患者9例，電刺激治療2-3個(gè)療程，9例均治愈；病程20d至半年患者24例，電刺激治療2-3個(gè)療程19例，4-5個(gè)療程5例，其中23例治愈或顯效；病程半年至1年患者的3例，電刺激治療2-3個(gè)療程1例，4-6個(gè)療程2例，其中2例顯效；病程1年至2年的患者4例，電刺激治療3-5個(gè)療程1例，5-6個(gè)療程2例，6-10個(gè)療1例，其中2例顯效或進(jìn)步。

討 論

周圍神經(jīng)干的血液供應(yīng)來源分為外源性血管系統(tǒng)與內(nèi)源性血管系統(tǒng).其中外源性血管系統(tǒng)包括：神經(jīng)伴行血管、節(jié)段性血管；內(nèi)源性血管系統(tǒng)包括：神經(jīng)外膜血管、神經(jīng)束膜間血管網(wǎng)、神經(jīng)束膜內(nèi)血管網(wǎng)和神經(jīng)內(nèi)膜微血管［2］。周圍神經(jīng)嵌壓后可引起神經(jīng)局部缺血、缺氧，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；長(zhǎng)期的慢性嵌壓使神經(jīng)干內(nèi)血管進(jìn)一步受壓，局部水腫加劇、血液回流障礙、血－神經(jīng)屏障（blood.nerve barrier，BNB）被破壞，引起神經(jīng)供給營(yíng)養(yǎng)障礙，最后導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)環(huán)境紊亂［3］。近年來的研究表明神經(jīng)微循環(huán)也受神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制的調(diào)控，但不象對(duì)其它臟器所研究得那么透徹。現(xiàn)有的研究認(rèn)為腎上腺素能神經(jīng)通過α受體參與調(diào)控血管緊張，從而調(diào)節(jié)神經(jīng)微循環(huán)，神經(jīng)肽通過與各自的特殊受體互相作用參與微循環(huán)的調(diào)節(jié)［4］。一定的低頻脈沖電流刺激，激活了腦內(nèi)的內(nèi)阿片能神經(jīng)元，引起內(nèi)源性嗎啡樣多肽釋放，間接促進(jìn)了促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的釋放，從而引起皮質(zhì)醇的分泌，改善了血液循環(huán)。

電刺激對(duì)周圍神經(jīng)再生的影響國(guó)內(nèi)外學(xué)者已研究多年，療效得到了肯定，但機(jī)制尚不清楚。Borgensf［5］和Zanakis等［6］認(rèn)為電場(chǎng)對(duì)神經(jīng)的主要作用是營(yíng)養(yǎng)劑，血液循環(huán)在電場(chǎng)的作用下出現(xiàn)改善，從而促進(jìn)了神經(jīng)的再生。Raji［7］和Politis［8］等認(rèn)為，電刺激能夠使損傷的軸突再生速度加快、遠(yuǎn)端再生軸突直徑增寬、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)軸突與肌肉效應(yīng)器重新連接，從而加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)。本次試驗(yàn)將刺激點(diǎn)置于受損神經(jīng)干上，刺激前后的激光多普勒?qǐng)D像顯示神經(jīng)干微循環(huán)的血流量明顯增加。由此認(rèn)為電場(chǎng)帶來的血流量增加與周圍神經(jīng)系統(tǒng)的再生有關(guān)，電場(chǎng)的特性是神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)劑，這是電場(chǎng)最主要的作用。微量組織蛋白受到直流電的電解作用分解、釋放血管活性肽，這些活性肽直接作用于微小血管上，使毛細(xì)血管滲透性增加，引起血管擴(kuò)張.改善了受損神經(jīng)段的血液供應(yīng)，從而促進(jìn)神經(jīng)再生。有的學(xué)者認(rèn)為電場(chǎng)能引起離子運(yùn)動(dòng)，從而刺激感覺神經(jīng)末梢，通過軸突反射和節(jié)段反射引起血管擴(kuò)張。

周圍神經(jīng)損傷后，早期水腫、無菌性炎癥反應(yīng)均影響神經(jīng)的修復(fù)和再生。而神經(jīng)損傷本身及損傷周圍均可產(chǎn)生瘢痕組織，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)粘連和瘢痕壓迫形成卡壓，影響神經(jīng)再生。電刺激治療可通過擴(kuò)張血管，改善神經(jīng)和周圍組織的血液循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)代謝，提高局部組織免疫細(xì)胞吞噬功能，使神經(jīng)肌肉生物電活性及興奮性升高，有助于促進(jìn)水腫消散和炎癥產(chǎn)物的吸收，有利于神經(jīng)的再生。促進(jìn)瘢痕的軟化和吸收，延緩失用性肌萎縮，保存了神經(jīng)和肌肉的功能，保證了神經(jīng)和肌肉的連接，并加速髓鞘及軸索再生，加速神經(jīng)傳導(dǎo)速度恢復(fù)，有利于神經(jīng)修復(fù)療效的全面提高。

周圍神經(jīng)損傷后的變性與再生是一個(gè)很復(fù)雜的病理生理過程，且過程時(shí)間較長(zhǎng)，遠(yuǎn)端肌肉出現(xiàn)萎縮，效應(yīng)器功能失活。單一的治療均有其局限性，因此綜合治療必將成為一種趨勢(shì)，及時(shí)加入運(yùn)動(dòng)治療尤為重要。在早期系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)療法可改善血液循環(huán)，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，延緩肌肉萎縮，增強(qiáng)患肢肌力，建立代償功能，有助于運(yùn)動(dòng)、感覺功能的恢復(fù)。上肢肌肉的功能比較復(fù)雜，治療中比較重視基本功能如屈肘、伸腕、前臂旋轉(zhuǎn)等，而較為容易地忽視手部?jī)?nèi)在肌功能。一些患者經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間的治療，恢復(fù)了吃飯、梳頭等生活自理的能力，而忽視了拇對(duì)掌、拇對(duì)指、并指等精細(xì)功能，因此在擬定治療方案時(shí)不僅要強(qiáng)調(diào)主動(dòng)鍛煉手部功能，更應(yīng)針對(duì)手功能的精細(xì)動(dòng)作，選擇相應(yīng)的電刺激治療部位，并且根據(jù)恢復(fù)的情況及時(shí)調(diào)整治療方案。

周圍神經(jīng)的功能是將大腦信息傳遞至肢體運(yùn)動(dòng)、感官做出反應(yīng)，同時(shí)將肢體感覺所獲得信息反饋給大腦做出判斷。因此，大腦皮質(zhì)的活動(dòng)與周圍神經(jīng)的功能緊密相關(guān)，在綜合治療的同時(shí)，不可忽視心理療法［9］。大多數(shù)患者在神經(jīng)損傷后不能正確認(rèn)識(shí)傷情，表現(xiàn)急躁不安，不能積極配合治療。通過心理治療，鼓勵(lì)患者消除恐懼心理，建立起對(duì)治療的樂觀信念和與醫(yī)師的良好合作關(guān)系?；颊咧鲃?dòng)進(jìn)行鍛煉，強(qiáng)調(diào)癱瘓肢體的意識(shí)訓(xùn)練，使殘肢功能得到代償，最終取得周圍神經(jīng)損傷治療的滿意效果。

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