劉繼東

（四川省攀枝花市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科 617067）

無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV）是指患者通過(guò)鼻罩、口鼻面罩或全面罩等無(wú)創(chuàng)性方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣。早期主要用來(lái)治療睡眠呼吸暫停綜合征，近10年來(lái)該技術(shù)已廣泛用于治療多種急、慢性呼吸衰竭［1］?，F(xiàn)對(duì)攀枝花市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科2009年3月至2011年5月收治的75例呼吸衰竭患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療的情況回顧性分析并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2009年3月至2011年5月攀枝花市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的75例呼吸衰竭患者為研究對(duì)象。75例患者中，男49例，女26例；年齡58～83歲，平均71．5歲。所有患者均符合呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中慢性阻塞性肺?。–OPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭42例，重癥肺炎合并Ⅰ型呼吸衰竭10例，充血性心力衰竭伴呼吸衰竭8例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）6例，重癥哮喘合并呼吸衰竭5例，肺栓塞合并呼吸衰竭4例。所有患者具備以下基本條件：（1）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（2）不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)（無(wú)誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過(guò)多且排痰不利等情況）；（3）無(wú)影響使用鼻（面）罩的面部創(chuàng)傷。

1．2 方法 所有患者均通過(guò)鼻面罩行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭，應(yīng)用美國(guó)偉康Vision無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，S／T模式或持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）模式，初始參數(shù)為呼氣壓（EPAP）4cm H2O，吸氣壓（IPAP）8～10cm H2O，或初始CPAP 5cm H2O，在5～20min內(nèi)逐步增加至合適的水平，根據(jù)潮氣量、呼吸困難改善情況、血?dú)夥治鲋笜?biāo)等調(diào)整，一般IPAP 14～25cm H2O，EPAP 4～8cm H2O，CPAP 5～10cm H2O，呼吸頻率12～15次／分，氧濃度30%～85%。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣前后意識(shí)狀況、呼吸頻率、心率、氧分壓、二氧化碳分壓、pH值等指標(biāo)的變化。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組75例患者，56例呼吸衰竭明顯好轉(zhuǎn)，19例無(wú)效改為氣管插管機(jī)械通氣，4例因多器官功能衰竭死亡。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭42例，其中，36例采用NIPPV治療后呼吸衰竭得到明顯改善，意識(shí)狀態(tài)明顯改善，血?dú)夥治鍪緋H值上升、PaO2明顯升高、PaCO2明顯降低、心率和呼吸頻率減慢，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），見(jiàn)表1；4例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)NIPPV治療，觀察2h，意識(shí)障礙無(wú)改善或加深、pH值進(jìn)行性降低（＜7．20），改為氣管插管機(jī)械通氣；2例患者不能耐受無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣而改為氣管插管機(jī)械通氣。重癥肺炎合并Ⅰ型呼吸衰竭10例，其中6例經(jīng)NIPPV治療后，呼吸困難癥狀減輕，低氧血癥得到明顯改善（PO2＞60 mm Hg）；另4例缺氧不能通過(guò)NIPPV治療得到改善改為氣管插管機(jī)械通氣。充血性心力衰竭伴呼吸衰竭8例，經(jīng)NIPPV治療后均明顯好轉(zhuǎn)，患者低氧血癥改善（PO2＞60mm Hg），心率減慢（＜100次／分），尿量增加。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）6例，其中1例經(jīng)NIPPV治療低氧血癥得到改善，另5例低氧血癥不能得到糾正（PO2＜50mm Hg、氧合指數(shù)＜200mm Hg）改為氣管插管機(jī)械通氣。重癥哮喘合并呼吸衰竭5例，其中2例經(jīng)NIPPV治療后喘息癥狀減輕，血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善；另3例不能耐受無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，呼吸衰竭加重（PCO2＞60mm Hg，pH＜7．2），改為氣管插管機(jī)械通氣。肺栓塞合并呼吸衰竭4例，其中3例經(jīng)NIPPV治療后呼吸困難、缺氧明顯好轉(zhuǎn)，另1例呼吸衰竭不能通過(guò)NIPPV改善，改有創(chuàng)機(jī)械通氣。19例改用有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者中4例因多臟器功能衰竭死亡，15例治療好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)肺部感染時(shí)間窗后及時(shí)拔管改為無(wú)創(chuàng)序貫通氣，減少了有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者治療前、后呼吸指標(biāo)變化（±s）

表1 慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者治療前、后呼吸指標(biāo)變化（±s）

＊：P＜0．01，與治療前比較。

時(shí)間 pH PaCO2（mm Hg）PaO2（mm Hg）RR（次／分）HR（次／分）治療前 7．22±0．12 75．25±16．41 47．62±8．24 25．15±3．26 106．33±5．21治療后 7．36±0．11＊61．21±10．35＊80．66±9．11＊ 14．23±2．35＊ 84．63±3．52＊

3 討 論

呼吸衰竭是呼吸內(nèi)科最常見(jiàn)的危重癥，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣之前，主要采用氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣的方法治療，但有創(chuàng)機(jī)械通氣需建立人工氣道，增加了患者的痛苦，呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率較高。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣最先應(yīng)用于睡眠呼吸暫停綜合征，逐步應(yīng)用于急、慢性呼吸衰竭的治療，減輕了患者的痛苦，減少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。通過(guò)對(duì)75例應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療的呼吸衰竭患者的臨床分析，作者總結(jié)如下：（1）COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭早期應(yīng)用NIPPV治療可獲得良好療效，能有效降低氣管插管率，降低死亡率［2］。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭伴意識(shí)障礙者應(yīng)用NIPPV的指征可適當(dāng)放寬，只要患者無(wú)太多氣道分泌物阻塞氣道，NIPPV?？稍谳^短時(shí)間內(nèi)使患者意識(shí)障礙得到改善，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)障礙程度、血?dú)夥治鲋笜?biāo)，若有惡化，應(yīng)及時(shí)改為氣管插管機(jī)械通氣。NIPPV已成為COPD合并呼吸衰竭患者的一線治療方法，聯(lián)合應(yīng)用壓力支持通氣（PSV）＋CPAP療效肯定［3］。（2）本組中8例充血性心力衰竭合并呼吸衰竭患者經(jīng)NIPPV（CPAP或CPAP＋PSV）治療后均得到明顯改善。NIPPV能減輕心臟前負(fù)荷、增加心肌供氧、減輕肺泡水腫，因而，對(duì)充血性心力衰竭合并呼吸衰竭患者有良好療效［4］。單純應(yīng)用CPAP（10cm H2O左右）常可取得良好療效，對(duì)CPAP治療無(wú)效時(shí)，加用壓力支持通氣（PSV）可能有效［5］。（3）在 ARDS、重癥肺炎合并Ⅰ型呼吸衰竭中，NIPPV的作用有限，使用NIPPV治療2h后應(yīng)評(píng)價(jià)療效，若病情無(wú)明顯改善，應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)機(jī)械通氣［6］。對(duì)嚴(yán)重肺部感染和ARDS患者早期應(yīng)用NIPPV可能改善氧合，避免發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥，為有創(chuàng)機(jī)械通氣的建立創(chuàng)造條件。但此類(lèi)患者肺部病理、生理改變嚴(yán)重而持久，最終常需進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。故NIPPV不作為ARDS、嚴(yán)重肺部感染合并呼吸衰竭的常規(guī)治療措施［7］。（4）哮喘患者存在嚴(yán)重的氣道阻塞和顯著的動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣，使呼吸功明顯增加，后期出現(xiàn)呼吸肌疲勞、呼吸性酸中毒、意識(shí)障礙等，使用NIPPV治療可擴(kuò)張支氣管，降低氣道阻力，使呼吸肌得到休息，抵消部分內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi），減少呼吸功。但重癥哮喘患者呼吸急促、精神緊張，對(duì)NIPPV的耐受性較差，在治療過(guò)程中病情可以迅速惡化，NIPPV有貽誤氣管插管機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的危險(xiǎn)。對(duì)符合重癥哮喘的臨床特點(diǎn)而又出現(xiàn)呼吸性酸中毒的患者采取早插管上機(jī)，病情好轉(zhuǎn)及早撤機(jī)的策略更為恰當(dāng)。（5）當(dāng)呼吸衰竭得到一定程度的緩解但尚未達(dá)到傳統(tǒng)的撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)予以早期撤機(jī)，代之以NIPPV，從而減少患者行有創(chuàng)通氣的時(shí)間，稱(chēng)之為有創(chuàng)－無(wú)創(chuàng)序貫通氣。序貫通氣可以減少有創(chuàng)通氣時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥，并減少住院時(shí)間。序貫通氣成功的關(guān)鍵是把握有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)通氣的切換點(diǎn)。以“肺部感染控制窗”為切換點(diǎn)進(jìn)行序貫通氣在實(shí)踐中證明是行之有效的［8］。（6）進(jìn)行NIPPV過(guò)程中，常遇到血氧飽和度較使用NIPPV之前下降的問(wèn)題，應(yīng)根據(jù)患者的心率血氧飽和度調(diào)節(jié)氧濃度（或氧流量）。除疾病本身的因素外，氧合狀態(tài)不能改善的主要原因是漏氣或人機(jī)對(duì)抗。（7）在使用NIPPV的過(guò)程中，常常會(huì)遇到患者不耐受而拒絕使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的問(wèn)題，可從幾個(gè)方面來(lái)協(xié)助患者解決問(wèn)題：做好使用NIPPV前的患者教育，向患者講述使用NIPPV的目的、連接和拆除的方法，指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，消除恐懼心理，使患者能夠配合和適應(yīng)；選擇適合每個(gè)個(gè)體的連接方法，如根據(jù)患者的臉型、大小選擇合適的面罩，頭帶的松緊度適當(dāng)（一般能在頭帶下插入1根手指為宜）［9］；最初設(shè)定CPAP或EPAP為0cm H2O，PSV或IPAP 8～10cm H2O，由醫(yī)務(wù)人員手持面罩輕放在患者面部之上，使患者適應(yīng)面罩呼吸并能很好地與呼吸機(jī)同步，吸入氧濃度逐漸調(diào)至使血氧飽和度＞90%，待患者完全適應(yīng)后，固定面罩，將CPAP／EPAP調(diào)至3～5cm H2O，逐漸增加PSV或IPAP水平，每次增加2～3cm H2O，一般不超過(guò)25cm H2O［10］；避免漏氣量過(guò)大造成偽觸發(fā)，合理使用PEEP，改善人機(jī)同步性；使用NIPPV過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，尋找患者不適和不耐受原因，及時(shí)處理。

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