楊建榮，吳進(jìn)峰

深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東深圳518000

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展，窄帶成像放大內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用，可細(xì)致觀察胃小凹的形態(tài)分類，使內(nèi)鏡下準(zhǔn)確診斷胃黏膜萎縮、腸上皮化生及異型增生成為可能。本文通過(guò)使用窄帶成像放大內(nèi)鏡觀察不同的消化道癥狀患者的胃小凹的形態(tài)，并與病理學(xué)檢查相結(jié)合，探討其臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 2010年7月～2011年8月因上腹不適、腹痛、腹脹、反酸等消化不良癥狀就診的患者，以及既往內(nèi)鏡診斷的淺表或萎縮性胃炎接受內(nèi)鏡復(fù)查的患者共113例，去除了近4周內(nèi)接受抗生素、鉍劑、H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、非甾體抗炎藥等藥物治療，排除急性胃黏膜病變、消化性潰瘍、息肉、進(jìn)展期癌等病變。其中男59例，女54例。年齡27～79歲，平均年齡(56．40±2．80)歲。

1．2 器械與方法 采用Olympus GIF H260Z放大內(nèi)鏡，由同一位資深內(nèi)鏡專家操作，先行普通內(nèi)鏡觀察，發(fā)現(xiàn)可疑病變?nèi)琊つこ溲⒚訝€、萎縮、粗糙、隆起或凹陷等改變行窄帶成像放大內(nèi)鏡技術(shù)觀察，留取標(biāo)本送病理。

1．3 胃黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)分型 參照國(guó)內(nèi)外普遍采用的Sakaki標(biāo)準(zhǔn)［1］，將胃黏膜微細(xì)形態(tài)分為5型:A型，圓點(diǎn)狀;B型，短小棒狀;C型，樹(shù)枝狀或條紋狀;D型，斑塊狀或網(wǎng)格狀;E型，絨毛狀。

1．4 內(nèi)鏡分型 根據(jù)我國(guó)慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1．5 病理診斷 根據(jù)2000年5月井岡山全國(guó)慢性胃炎研討會(huì)上達(dá)成的共識(shí)［3］和新悉尼系統(tǒng)的直觀模擬評(píng)分法［4］，將慢性炎癥、萎縮、腸化、不典型增生均進(jìn)行輕、中、重(度)分級(jí)。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料組間率的比較使用卡方檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)輸入SPSS 11．5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，卡方值用χ2表示，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

由表1可以看出，113例患者經(jīng)病理組織學(xué)診斷慢性淺表性胃炎(CSG)49例，慢性萎縮性胃炎(CAG) 64例［單純合并腸化19例，單純合并不典型增生(Dys)6例，即伴有腸化(IM)又伴有不典型增生10例］。

A型胃小凹100%為慢性淺表性胃炎;B型胃小凹有91．89%(34/37)為慢性淺表性胃炎;C型胃小凹有7．69%(2/26)為慢性淺表性胃炎，92．31%(24/26)為萎縮性胃炎;D型和E型胃小凹100%為萎縮性胃炎; C型胃小凹結(jié)構(gòu)患者萎縮性胃炎發(fā)生率(92．31%)顯著高于B型胃小凹結(jié)構(gòu)患者萎縮性胃炎發(fā)生率(8．11%)(χ2=45．546，P＜0．01)。

A型胃小凹和B型胃小凹未發(fā)現(xiàn)腸上皮化生和異型增生，C型胃小凹出現(xiàn)19．23%(5/26)腸上皮化生和3．85%(1/26)異型增生，D型胃小凹出現(xiàn)50．00% (10/20)腸上皮化生和30．00%(6/20)異型增生，E型胃小凹出現(xiàn) 82．35%(14/17)腸上皮化生和52．94%(9/17)異型增生，B、C、D、E型胃小凹IM發(fā)生率或Dys發(fā)生率有顯著性差異(C、B之間的χ2= 48．669，P＜0．01，C、D之間χ2=20．29，P＜0．01，B、D之間χ2=48．669，P＜0．01，D、E之間χ2=4．597，P＜0．05)。

表1 NBI放大內(nèi)鏡下胃小凹形態(tài)分型與病理組織學(xué)的關(guān)系Tab 1 Relationship between attached list gastric pits classification and histopathology under NBI magnifying endoscope

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)早期胃癌占胃癌比例的5% ～10%，而日本報(bào)道高達(dá)50%［5］。有學(xué)者報(bào)道早期胃癌維持在早期階段的中位數(shù)時(shí)間大約44個(gè)月［6］，因此，早期發(fā)現(xiàn)胃癌是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胃癌的發(fā)生與萎縮性胃炎、腸上皮化生及不典型增生關(guān)系密切，故對(duì)萎縮性胃炎、腸上皮化生及不典型增生的內(nèi)鏡隨訪非常必要，目前主要依賴于活檢行病理組織學(xué)檢查。但普通胃鏡下的活檢往往具有一定的主觀性、經(jīng)驗(yàn)性和隨機(jī)性，胃鏡下診斷與病理組織學(xué)的一致性較差。新近發(fā)展起來(lái)的具有放大功能的窄帶成像技術(shù)具有普通內(nèi)鏡及NBI二種模式，可互相快速轉(zhuǎn)換，與色素內(nèi)鏡相比無(wú)需染色即可觀察黏膜的微細(xì)腺管形態(tài)(pit pattern)及微細(xì)血管形態(tài)(capillary pattern)，給我們呈現(xiàn)了嶄新的畫面，成為提高活檢準(zhǔn)確率的潛在有力工具。

正常胃黏膜小凹的平均開(kāi)口寬度為70 μm，血管內(nèi)徑一般為510 μm，而放大內(nèi)鏡的最小分辯值為7．9 μm，因此，應(yīng)用放大內(nèi)鏡可以對(duì)胃小凹開(kāi)口等進(jìn)行精確細(xì)致的觀察［7］，提供更為可靠的診斷信息，對(duì)判定胃黏膜病變的性質(zhì)和范圍起到很好的推動(dòng)作用。

胃黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)改變分型參照國(guó)內(nèi)外普遍采用的Sakaki標(biāo)準(zhǔn)［1］，將胃黏膜小凹開(kāi)口形態(tài)分為以下5型: A型:圓點(diǎn)狀小凹;B型:短小棒狀小凹;C型:樹(shù)枝狀或條紋狀小凹;D型:斑塊狀或網(wǎng)格狀小凹;E型:絨毛狀小凹;小凹形態(tài)在以上5型基礎(chǔ)上，可有相互重疊和交叉。A型一般為正常胃體和胃底表現(xiàn);B型一般為正常胃竇及慢性淺表性胃炎表現(xiàn);C型一般為輕或中度萎縮及部分伴有輕度腸化的表現(xiàn);D型中或重度萎縮及部分伴有中或重度腸化、輕度不典型增生的表現(xiàn); E型一般為重度萎縮及伴有重度腸化、中度不典型增生的表現(xiàn)。

從本組資料來(lái)看，A型～E型5種胃黏膜小凹開(kāi)口形態(tài)的改變，也是胃黏膜從淺表性胃炎到萎縮性胃炎、腸上皮化生及異型增生的演變過(guò)程。

首先從胃炎來(lái)看，A型胃小凹100%為慢性淺表性胃炎;B型胃小凹大部分(91．89%)為慢性淺表性胃炎，少數(shù)(8．11%)為慢性萎縮性胃炎;C型胃小凹少數(shù)(7．69%)為慢性淺表性胃炎，大部分(92．31%)為萎縮性胃炎;D型和E型胃小凹全部為萎縮性胃炎。

再?gòu)哪c上皮化生和異型增生來(lái)看，A型胃小凹和B型胃小凹未發(fā)現(xiàn)腸上皮化生和異型增生，C型胃小凹出現(xiàn)19．23%腸上皮化生和3．85%異型增生，D型胃小凹出現(xiàn)50%腸上皮化生和30%異型增生，E型胃小凹出現(xiàn)82．35%腸上皮化生和52．94%異型增生，A型～E型5種胃黏膜小凹形態(tài)發(fā)生腸上皮化生和異型增生的特點(diǎn)基本是從無(wú)到有，從輕到重。Bansal等［8］報(bào)道通過(guò)觀察胃小凹開(kāi)口診斷正常胃黏膜及輕度胃炎敏感性89%，特異性78%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值94%，腸化生嵴樣或絨毛狀結(jié)構(gòu)敏感性80%，特異性100%，也充分說(shuō)明窄帶成像放大內(nèi)鏡在鏡下準(zhǔn)確診斷胃黏膜萎縮、腸上皮化生及異型增生具有重要的臨床價(jià)值。

總之，通過(guò)放大內(nèi)鏡結(jié)合NBI技術(shù)不僅可以較準(zhǔn)確地診斷胃黏膜從慢性淺表性胃炎-慢性萎縮性胃炎-腸化生-異型增生-早期胃癌的全過(guò)程，還可以發(fā)現(xiàn)一些普通內(nèi)鏡下難以發(fā)現(xiàn)的病灶，更加精確地引導(dǎo)活檢，以提高疾病診斷的精確率。雖然具有放大功能的NBI技術(shù)不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的病理組織學(xué)檢查，但是它可以根據(jù)胃小凹開(kāi)口類型有效地確定病變范圍、形態(tài)、初步判定病理類型、良惡性以指導(dǎo)正確治療方式的選擇。目前應(yīng)用于觀察 Barrett食管及大腸病變的報(bào)道較多［9-10］，而該項(xiàng)技術(shù)在早期胃癌及癌前病變的應(yīng)用仍處于研究階段，也是目前許多學(xué)者研究的熱點(diǎn)，隨著具有放大內(nèi)鏡的NBI技術(shù)在臨床的逐步開(kāi)展與成熟，能更多的發(fā)現(xiàn)早期胃癌及癌前病變，臨床治愈成為可能，是未來(lái)內(nèi)鏡的發(fā)展趨勢(shì)，有廣闊的前景及深遠(yuǎn)的意義。

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