陳重

(河南省人民醫(yī)院胸部腫瘤中心 河南鄭州 450003)

手術(shù)治療的非小細(xì)胞肺癌中，腫瘤組織侵犯胸壁(即壁層胸膜、胸壁軟組織或骨骼)的病例大約占5%～8%。侵犯胸壁的肺癌曾被認(rèn)為是手術(shù)禁忌癥。1947年，Coleman首次論證了肺切除加胸壁整塊切除技術(shù)上的可行性，并報道了一些長期生存的病例。此后，陸續(xù)有報道侵犯胸壁的NSCLC的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率可以接受，并有相當(dāng)一部分病人可長期生存。但關(guān)于手術(shù)方式的選擇(胸膜外切除或胸壁整塊切除)及其對局部復(fù)發(fā)率與生存率的影響尚存在爭議?；仡櫺苑治?995年至2010年手術(shù)治療的侵犯胸壁的NSCLC 127例，探討手術(shù)方式及影響預(yù)后的因素。

1 臨床資料和方法

回顧性研究1995年至2010年手術(shù)治療的侵犯胸壁的NSCLC127例。肺尖癌或有遠處轉(zhuǎn)移的病人不包括在內(nèi)。男86例，女41例;年齡35～79歲，平均年齡(58±11)歲;P－TNM分期(UICC1997分期標(biāo)準(zhǔn)［1］): T3N0M072例，T3N1M0 33例，T3N2M017例，T4N0M03例，T4N1M02例;鱗癌66例，腺癌59例，大細(xì)胞癌2例。

1.1 胸壁切除的手術(shù)適應(yīng)癥 胸痛，CT或MRI檢查顯示胸壁侵犯，并且術(shù)中發(fā)現(xiàn)壁層胸膜與腫瘤組織相粘連。相關(guān)定義:①胸膜外切除是指:在腫瘤與胸壁粘連處從胸膜外游離腫瘤，將肺組織連同其上覆蓋的壁層胸膜一同切除，但保留肋骨表面的覆蓋物。②胸壁整塊切除是指:將肺組織、壁層胸膜、胸壁軟組織及肋骨一同切除。③胸壁不連續(xù)切除是指:先將腫瘤粗略的橫斷，然后將分開的部分逐一地完全切除。

1.2 手術(shù)過程 采用后外側(cè)切口。在胸膜腔內(nèi)，探察胸壁侵犯的范圍、肺門及縱隔淋巴結(jié)的情況，來判斷手術(shù)切除的可能性及手術(shù)切除的范圍。如果壁層胸膜很容易剝離下來，或在胸膜深層沒有腫瘤組織，作者前期采取的是胸膜外切除，包括腫瘤周邊及幾厘米內(nèi)的壁層胸膜，共28例，后期采用胸壁整塊切除。如果壁層胸膜與深部結(jié)構(gòu)相固定，或懷疑腫瘤已擴展到壁層胸膜外，則進行胸壁整塊切除。肋骨在距腫瘤4 cm處切除。關(guān)胸時利用肩胛或胸壁的肌肉。如果不清楚腫瘤的邊界，術(shù)中進行冰凍切片。肺切除按照常規(guī)的方法進行，常規(guī)進行淋巴結(jié)清掃。

1.3 手術(shù)方式 肺單葉切除78例，兩葉切除7例，全肺切除33例，楔形切除或段切9例。胸壁整塊切除86例，胸壁不連續(xù)切除13例，胸膜外切除28例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 生存率按照Kaplan Meier方法計算，生存率比較用χ2檢驗，用Cox模型進行多變量分析。顯著性水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

全組無手術(shù)死亡病例。11例術(shù)后出現(xiàn)重要并發(fā)癥，包括房顫5例，肺不張2例，肺漏氣延期拔管(大于6d)3例。胸壁切除的病人并發(fā)癥發(fā)生率高于胸膜外切除的病人(42%VS 25%，χ2=6.486，P=0.011)。

121例完成了隨訪，6例失訪，隨訪率為95.3%。隨訪時間3～180月，平均隨訪時間47個月。本組實際5年及10年生存率分別為21%和13%。5年生存率在完全切除及不完全切除的病人分別為25%及8% (χ2=10.488，P=0.001)。

117例完全切除的病人進行了預(yù)后因素的評價。在無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人5年生存率明顯高于N1，N2病人(χ2=4.058，P=0.044)。N1組與N2組比較生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1117 例完全切除的病人5年生存率(n，%)

5年生存率在腫瘤局限于壁層胸膜的病人好于超出壁層胸膜的(31%VS 15%，χ2=4.179，P=0.041，P＜0.05)。在病變局限于壁層胸膜的病人，胸膜外切除或胸壁切除5年生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(21%VS 35%，χ2=4.282，P=0.039，P＜0.05)。病理類型為鱗癌患者5年生存率優(yōu)于腺癌患者(24%VS 18%，χ2=4.181，P=0.041)。

表2 117例完全切除的病人5年生存率

在完全切除的病例中，多變量分析顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(P=0.006)，浸潤深度(P=0.01)具有獨立估計預(yù)后的價值。

3 討論

手術(shù)切除是治療可切除的侵犯胸壁的NSCLC的方法之一。但關(guān)于手術(shù)方式的選擇(胸膜外切除或胸壁整塊切除)及其對局部復(fù)發(fā)率與生存率的影響尚存在爭議。

Albertucci［1，2］等認(rèn)為在骨骼沒有明顯破壞時，術(shù)前檢查(胸部X線、超聲、CT及MRI)對于判斷腫瘤侵犯胸壁的深度均缺乏特異性及敏感性。雖然胸壁侵犯的明顯指征是局部持續(xù)性胸痛并且周圍有肺癌組織，但是缺乏疼痛不能排除胸壁侵犯的可能性，只有術(shù)中發(fā)現(xiàn)周邊的腫瘤組織與壁層胸膜沒有粘連時，才能排除腫瘤侵犯胸壁。因此Facciolo等［3］主張在腫瘤與胸壁粘連時采取胸壁整塊切除。并認(rèn)為該手術(shù)方式并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率并沒有明顯的增加。而McCaughan等［4］認(rèn)為壁層胸膜是腫瘤侵犯的天然屏障，因此在腫瘤與胸壁粘連時主張采取胸膜外切除。我們手術(shù)的經(jīng)驗:①手術(shù)時發(fā)現(xiàn)腫瘤與壁層胸膜無粘連可排除胸壁侵犯。②在臟、壁層胸膜間僅有膜狀粘連，其間有明顯的界面，則可安全地將二者分離。③我們的研究發(fā)現(xiàn)在腫瘤侵犯壁層胸膜時，切除方式(胸膜外切除或胸壁切除)可影響5年生存率。因此，同 Magdeleinat等［5］的觀點不同，有必要對所有可能侵犯胸壁的病人進行胸壁切除。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，完全切除是影響療效的重要因素。本研究結(jié)果也顯示不完全切除與完全切除的病人5年生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示切除是否完全對于獲得長期生存率至關(guān)重要。因此，盡管應(yīng)最大限度地保留正常組織以免增加手術(shù)并發(fā)癥，但手術(shù)切除范圍應(yīng)足以包括所有的病變。

回顧研究發(fā)現(xiàn)N0組病人5年生存率高于N1，N2組病人，5年生存率在腫瘤局限于壁層胸膜的病人好于超出壁層胸膜的。證實了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及腫瘤浸潤深度是影響預(yù)后的主要因素?？傊芯孔C實侵犯胸壁的NSCLC的生存率與切除是否完全，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及腫瘤侵犯胸壁的深度有關(guān)。無論腫瘤看起來是粘在胸壁上，還是固定在胸壁上，都應(yīng)進行胸壁切除。

［1］ Albertucci M，DeMeester T R，Rothberg M，et al.Surgery and the management of peripheral lung tumors adherent to the parietal pleura［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1992，103(1):8-12.

［2］ DeMeester T R，Albertucci M，Dawson P J，et al.Management of tumor adherent to the vertebral column［J］.J Thorac Cardivasc Surg，1989，97(3):373-378.

［3］ Facciolo F，Cardillo G，Lopergolo M，et al.Chest wall invasion in non-small cell lung carcinoma:a rational for en bloc resection［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2001，121(4):649-656.

［4］ McCaughan B C，Martini N，Bains M S，et al.Chest wall invasion in carcinoma of the lung.Therapeutic and prognostic implications［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1985，89(6):836-841.

［5］ Magdeleinat P，Alifano M，Benbrahem C，et al.Surgical treatment of lung cancer invading the chest wall:results and prognostic factors［J］.Ann Thorac Surg，2001，71(4):1094-1099.